Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

tify">Главные осложнения при протезировании пястно-фаланговых суставов — это перелом импланта, потеря костной ткани вокруг импланта, инфекционные осложнения, явления синовита и потеря первоначальной коррекции деформации.

Абсолютное большинство авторов при использовании любого протеза отмечают приближение дуги движений к более физиологичной. При этом только в одной работе Hume et al. встретилось объяснение, что именно считать физиологичной дугой движения [61]. Также большинство авторов* отмечали удовлетворенность пациентов результатами операции, исчезновение болевого синдрома.

При анализе работ посвященных теме эндопротезирования пястно- фаланговых суставов абсолютно все авторы оценивают результаты лечения1 по следующим критериям: объем движений, ульнарная девиация, количество переломов импланта, рентгенологическая оценка состояния^ имплантов и окружающей костной ткани, субъективная оценка состояния пациента.

Публикации о результатах объема движений значительно различаются. Гибкие однокомпонентные протезы, которые, как протезы Swanson, естественно противостоят сгибанию и, будучи прямыми, навязывают разгибание. Обе характеристики изначально служат для улучшения косметических свойств и изменяют положение пальца, в покое у

ревматоидных больных ближе к нейтральному. Несмотря на то, что было достигнуто единое мнение, что дуга движений пястно-фалангового сустава улучшилась после операции [84, 29, 79] и что её позиция имеет тенденцию к передвижению от сгибания по направлению к нейтральному, существует много мнений по поводу объема движений как такового.

Некоторые исследования указывают на увеличение объема [12, 23, 46], некоторые говорят об отсутствии изменений [65, 99, 100] и некоторые говорят о его снижении [56, 70]. В значимых пределах исследований величины объема движений отмечены как удовлетворительные 29 [123], 43 [72] и 48 [78] градуса.

При сравнении результатов важно различать активные и пассивные движения и обращать внимание на сроки после операции. Касаясь разницы между активными и пассивными движениями Olsen et al. отметили, что объем активных движений составил половину от пассивных, тогда как Gellman et al., отметили 75° пассивных движений соотносятся с 60? активных. Обращая внимание на длительность наблюдений, улучшения составили с 29° до 44° за 6 месяцев'после операции и 36° за 12 месяцев [79]. Goldfard et al. отмечают, что объём движений по дуге улучшился с 30° до 46° непосредственно после операции, но ухудшился до 36° за период наблюдения (до 14 лет). Используя углепластиковые импланты Cook et al. [23, 24], сообщили объем движений в 39° перед операцией, 43° непосредственно после операции и 52° за время долгосрочного исследования (до 16 лет). Также эти авторы отмечают среднее увеличение дуги движений на 13°.

Blair et al. [11] сообщали об объеме движений от 16° до 40° с зубчатым металлическим протезом Flatt. Этот объем был сходным с тем, который доложил для силикон-эластомерного протеза (21-50°) Wilson et al. [123]. Результаты измерений дуги и объема движений имплантов из пиролитического карбона и тех, о которых сообщали Blair et al. и Wilson'et al. были значительно лучше, чем те результаты, которые сообщались в отношении цементного шарнирного (ball-socket)- протеза Schultz [1 углепластики] (объем 58-68°), или протеза Niebauer:, силикон эластомерного дакронового протеза [16 углепластики] (объем 55-88°). При артропластике пястно-фаланговых суставов протезами Condamine: двухкомпонентные несвязанные импланты в стабилизированной версии, в исследовании Rittmeister et al. эти суставы дали результаты объема движений до 44° , в то время как протезы Swanson, в том же исследовании, 56° [98].

Rothwell et al. при наблюдении 92 имплантов в течение 3-4 лет отметил что, несмотря на незначительное увеличение объёма движений менее чем в 2 градуса (что статистически недостоверно), дуга движений стала более функционально выгодной: с 48-84° до 18-52° [99].

В проведённом Delaney [29] двойном слепом исследовании по сравнению протезов Swanson и NeuFlex были получены- следующие результаты объема движений; Срок наблюдения протезов составил 24 месяца, объём сгибания в пястно-фаланговом суставе составил 59° для импланта Swanson и 72° для импланта NeuFlex. В-данном исследовании эта разница была статистически значима (Р=0.03).

В двух сравнительных исследованиях с участием имплантов Swanson и Avanta (Sutter) приводятся совершенно различные данные относительно объёма движений. Так, Möller [84] приводит следующие данные объема движений: 31° через 2 года для импланта Swanson и 42° соответственно для? Avanta. За 7 лет до этого в годичном наблюдении McArthur привел данные объемов движений 37° для Swanson и 30° для Avanta, причём для последнего- это значение было таким же как и для предоперационного.

Как было отмечено выше, часть исследователей отметили ухудшение объема активных движений. Так Hansraj et al. отметили снижение объема активных движений с 38° - до операции; до 27° - после операции [56].

В отношении объема движений один из авторов сказал, что если объем движений до операции был плохим - он улучшается, если хорошим — то ухудшается или не изменяется [65]. Также одной из причин, приводящих к большому разбросу данных относительно объема движений, возможно является различный подход к послеоперационному ведению больных с эндопротезами пястно-фаланговых суставов. Несмотря на то, что Swanson четко описал технику операции и послеоперационного ведения, большинство авторов модифицируют её по своему усмотрению.

В отношении дефицита разгибания большинство авторов дают схожие оценки. Дефицит разгибания при артропластике с любым имплантом уменьшается. Так Goldfarb et al. указывает на улучшение дефицита разгибания с 57° до 11° сразу после операции, но ухудшение в течение 14 лет до 23° [48]. Rittmeister et al. указывал на снижение дефицита разгибания от 0° до 30°. В исследовании Delaney [29] приводятся следующие данные относительно дефицита разгибания: Swanson 51°, NeuFlex 47° - до операции; Swanson 19°, NeuFlex 16° - после операции.

Другой, не менее обсуждаемый во всех работах по эндопротезированию пястно-фаланговых суставов, вопрос - это перелом импланта. Учитывая рентген негативную природу импланта, обнаружить перелом достаточно сложно. С другой стороны, давно известно, что перелом импланта произошедший после образования вокруг него соединительно-тканной капсулы не приводит к потере функции этого сустава [5, 69, 70, 72] и, соответственно, пациенты могут не предъявлять жалобы. Так в длительном наблюдении за силиконовыми имплантами Goldfarb et al. [48] показали, что при переломах имплантов средний объем движений в этих суставах составил 38°, а в интактных 41°, что не являлось ни клинически значимым, ни статистически достоверным. При обзоре работ, обращает на себя внимание значительные различия в цифрах переломов имплантов. От 82% в течение пяти лет наблюдения [70], до 0% в течение 5,23 лет [8]. Существует большое количество факторов, которые могут объяснить столь значительную разницу.

Во-первых, объяснение разницы в количестве переломов можно связать с тем, как были обнаружены переломы. Например, две работы дают схожие данные, относительно переломов имплантов: 3,2% в работе Wilson et al. [123] и 2,8% у Mannerfelt et al. [77], но при выяснении причин такого низкого показателя переломов имплантов выясняется, что ни в том, ни в другом исследовании не была произведена тотальная рентгенография всех пациентов. В противовес этому исследованию, в исследованиях Beckenbaugh et al. [6], Kirschenbaum et al. [72] и Ferlic et al. [41], где рентгенологическое обследование проводилось всем пациентам через определенные промежутки времени, были получены результаты уровня переломов имплантов в 26%, 10,4% и 9,3% соответственно. В другом исследовании, где были использованы и стандартная рентгенография и рентгеновская томография, общий уровень переломов составил 24% [53]. Таким образом, те работы, которые располагают снимками всех кистей дают более точную информацию о проценте переломов« имплантов, даже учитывая то, что перелом обнаруживается на рентгене с большим трудом [41].

В вышеупомянутом 12-месячном сравнительном исследовании имплантов Swanson и Avanta автор даёт результат 0% переломов имплантов, но в этом исследовании также не производилась тотальная послеоперационная рентгенография [79].

В исследовании этих же имплантов, проведенных Moller et al. дается результат переломов 17% имплантов (13% Swanson и 20% Avanta). В этом исследовании все больные были подвергнуты рентгенологическому исследованию и срок наблюдения составил 2 года.

Вторая причина большой разницы в данных, относительно переломов имплантов, кроется в том, что в течении времени менялся его материал изготовления. В 1974 г. была произведена модернизация силиконового

эластомера, что привело к упрочнению конструкции [109]. Как и ожидалось, в исследовании Gellman et al. [46] уровень переломов импланта из нового материала был меньше чем у старого. Два клинических исследования [46, 78] показали уровень переломов имплантов из CSE 14% и 15%, в сравнении с 8% и 9% переломов для имплантов из HP, соответственно. Однако другие авторы утверждали, что эти данные не правомочны, так как длительность наблюдений за имплантами из старого материала была больше, чем для нового. Эти же авторы в своих работах показали, что с увеличением длительности наблюдения растет и количество переломов [56, 100]. Так в более поздних работах (1994) был показан уровень переломов имплантов в 22% за 7 лет [89]. В 2003 году Goldfarb et al. [48] на основе, как минимум 10- летнего наблюдения за силиконовыми имплантами, опубликовал цифру переломов имплантов около 68%. Несмотря на это, обнадеживающими выглядят результаты Delaney et al. [29], который в 2005 году на основании двухгодичного наблюдения за. протезами Swanson и Neuflex показал нулевой уровень переломов имплантов.

Ещё одним фактором, влияющим на уровень, переломов, является индивидуальные особенности пациентов. Так использование костылей или длительная нагрузка на кисти приводит к более частым переломам- имплантов [53, 108, 111]. Также было показано, что встречаемость переломов имплантов выше при тяжёлом течении ревматоидного артрита [112]. Moller et al. [84] отметили значительное (43% с Р=0,04) увеличение риска переломов имплантов у мужчин.

Большинство авторов придерживается мнения, что переломы имплантов возникают из-за повреждения протеза краями кости. Также часть исследователей обнаружила, что при ревматоидном артрите, преобладают силы направленные на вывих фаланг пальцев, что приводит к соударению кортикальной кости и дорсального аспекта ножки эндопротеза. Это процесс концентрирует напряжение в ограниченной области, что приводит к

быстрому разрушению импланта в области соединения ножки и шарнира. [46, 65, 69, 70, 120].

Учитывая, что в патогенезе перелома импланта важную роль играет соударение кортикальной кости и дорсального компонента ножек имланта, в 1987 году для предотвращения этого, и как следствие переломов имплантов, были представлены титановые шайбы [111]. Эти шайбы представляли собой кольца, запрессовываемые в- интрамедуллярный канал, с тем чтобы предупредить порезы импланта кортикальной костью. Swanson et al. доложили, что уровень переломов при использовании шайб был 0,7% в сравнении с 13% без использования шайб, в обеих группах больных были использованы импланты из одного типа материалов [111]. Авторы отметили, что костные наросты обнаруживались в меньшей степени (23%) в группе с шайбами, чем в группе без шайб (68%). Интересно также и то, что у большинства не сломанных имплантов, обнаруживались глубокие порезы в области соединения проксимальной ножки и шарнирной части, что подразумевает в конечном итоге перелом этого импланта [111]. Независимые исследования показали, что в краткосрочных наблюдениях, шайбы доказали свою способность снижать количество переломов имплантов. [100]. Более, того, наблюдения за 50 имплантами с шайбами в течение 48 месяцев, показали отсутствие переломов [98]. Однако было отмечено, что использование шайб вынуждает удалять больше костной массы,, чем при обычном протезировании [71] ив серии экспериментов на животных моделях было показано, что несмотря на то, что шайбы снижают количество переломов, они не предотвращают их [82].

Это заставило искать другие пути для'объяснения причин возникновения переломов импланта. Часть авторов [121, 38] придерживается мнения, что усталостные переломы имплантов, могут быть обусловлены «порочной» формой самого импланта Swanson. По их мнению, прямая форма импланта естественно противостоит сгибанию и при сгибании имплант испытывает

повышенные нагрузки в области шарнира. Weiss et al. при исследовании имплантов Swanson, NeuFlex и Avanta на трупном материале обнаружили, что импланты новой генерации с физиологичным углом предсгибания испытывают меньшую нагрузку при движениях.

В изученной литературе в вопросе об усталостных переломах имплантов отмечено также разногласие при исследовании их на специальных аппаратах in vitro. Так Swanson в одной из своих работ [108] доложил о 400,000,000 сгибаниях своего импланта на аппарате без переломов, что соответствует 12 годам службы протеза по 1 сгибанию в секунду круглосуточно. Эти результаты сильно отличаются от тех, которые получены в клинической практике. Например, одна из работ показала, что все четыре импланта в кисти были сломаны спустя один год после имплантации [65]. Weightman et al. в серии исследований не обнаружили переломов импланта после 10 млн. циклов сгибания/разгибания [120]. Однако эти же авторы обсуждали вопрос о переломе двух из четырёх имплантов у 57-летней женщины после 14 месяцев. Оба импланта были сломаны в области соединения ножки и шарнира. Такое различие может быть объяснено при анализе движений в аппарате и организме. Так в работе Stokoe et al. [105] обсуждался вопрос о более точном воспроизводстве нормальной биомеханики пястно-фалангового сустава в аппарате. Таким образом он совместил «щипок», где движения минимальны, но велика нагрузка и сгибание/разгибание, где движения быстры и нагрузка минимальна. Исследование в таком виде значительно приблизило результаты in vitro к клиническим. Дальнейшие исследования на эту тему выявили значительное различие в биомеханике нормального пястно- фалангового сустава и импланта Swanson. [121]. Так в интактном суставе изменчивость «мгновенного центра ротации» ICR составила 2,1±0,8 мм; а у импланта Swanson 4,9±1,7 мм. В этой же работе было показано, что импланты нового поколения имеют более физиологичный центр ротации (3.5±1.5 мм). На принципах, разработанных, Stokoe et al. были созданы новые аппараты для исследования имплантов. Проведенные опыты с их использованием над имплантом №2 Swanson, показали, что перелом наступает менее чем через 1 миллион циклов [67].

Имплантация любого синтетического материала должна быть также изучена на предмет реакции организма-хозяина. В изученных работах советских и российских авторов это проблеме не уделяется должного внимания, в то время как у зарубежных авторов [111, 23, 113, 68] проблема возникновения изменений в костной ткани, прилежащей к эндопротезу, является одной из первостепенных. В присутствии импланта объём костной ткани может увеличиться, уменьшится или не изменится. Важно отметить, что долговечность любой операции с использованием импланта сустава зависит от остающейся костной ткани вокруг него. Это особенно важно при ревматоидном артрите, когда на фоне уже имеющего остеопороза присоединяется остеопороз вызванный лечением гормональными препаратами [88, 10]. В одном из своих первых докладов, на эту тему Swanson [112] считал, что адаптивные изменения в костной ткани являются благоприятными. Levack et al., Goldfarb и Hagert докладывали, о наличии кортикальной эрозии [74, 48] и эрозии концов пястных костей и проксимальных фаланг [53].