Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

Рис. 14 Рентгенограмма для определения состояния импланта, толщины кортикального слоя фаланг и пястных костей и оценки изменений в трабекулярной кости, окружающей имплант.

Все измерения выполнялись при помощи штангенциркуля с точностью до 0,1 мм. Вычисления производились путём составления пропорции к стандартной величине.

Анализ полученных результатов проводился с использованием пакета статистических компьютерных программ (Microsoft Exel ХР, Statistica 6.0 for Windows Edition Copyright 1984-1999 by StatSoft Inc.).

ГЛАВА 3

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 Рентгенологическая оценка оперированных суставов

3.1.1 Анализ динамики суставного пространства после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов силиконовыми

протезами.

Оценка динамики суставного пространства производилась у всех пациентов после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов. Оценка величины суставного пространства позволяет судить о скорости и степени износа импланта и в некоторых случаях, при резком его изменении, указывает на возможное наличие перелома импланта. При этом для каждого сустава анализ проводился отдельно, из-за различий в биомеханике суставов. Средние значения величины суставного пространства в абсолютных величинах (мм) приведены в таблице 4.

Таблица 4 Значение средней величины суставного пространства (мм) в пястно-фаланговых суставах после эндопротезирования

Первое исследование, выполненное через 2-5 дней после операции, было базовым и являлось точкой отсчета изменения суставного пространства в последующем. Изменения суставного пространства в различные сроки после оперативного лечения выражались в процентах относительно первого исследования. Данные приведены в таблице 5

Таблица 5 Изменение величины суставного пространства в процентах.

Как видно из таблиц 4 и 5, изменение суставного пространства происходит во всех суставах, однако оно неоднородно. Так в течение первого месяца после операции, т.е. во время интенсивных занятий ЛФК и «приработке» каналов, происходит значительное уменьшение суставного пространства во всех суставах. Однако следует отметить следующее: во II и III пястно-фаланговых суставах происходит резкое уменьшение величины суставного пространства - 2,66 и 2,73 мм соответственно; в то время как в IV и V пястно-фаланговых суставах — 1,04 и 0,87 мм соответственно. В процентном соотношении эти величины составили: для IIПФС — 19,9% (80 — 3,9); для III ПФС - 20,0% (8Б - 3,7); для IV ПФС - 6,6% (ББ - 1,07); для V ПФС - 9,2% (8Б - 4,2).

Далее происходит стабилизация данного показателя с незначительным его снижением (не более 2% за 6 месяцев) (Рис. 15).

Рисунок 15. Процент снижения величины суставного пространства с

течением времени.

—♦-IV ПФС —•—V ПФС III ПФС II ПФС

Рис. 16 Снижение суставного пространства в абсолютных

цифрах

О              1 мес              3 мес              6 мес

3.1.2 Анализ изменений перипротезной костной ткани.

За время клинического наблюдения за имплантами (до 6 лет с момента установки). Не было отмечено патологических изменений в окружающей имплант кости. Появление полос просветления вокруг ножек эндопротезов свидетельствует об образовании фиброзных капсул вокруг костномозговых каналов, что было подтверждено во время ревизий имплантов.

3.2 Объективный анализ функции оперированных суставах.

3.2.1 Анализ активного объёма движений.

Значение величин активного объёма движений (ROM) в абсолютных цифрах (градусы) в каждом из исследуемых суставов в различные сроют после операции представлено в таблице 6. Измерение величины объема движений производилось через 1, 3, 6- мес и далее ежегодно. Срок наблюдения за пациентами составил от 8 мес до 7 лет, в среднем 1,5 года. Первое измерение проводилось до операции и являлось точкой отсчёта изменений величин ROM в последующем. Из таблицы видно, что наибольшие изменения величины ROM происходят до третьего месяца, к шестому происходит некоторая его редукция, с сохранением полученных данных в дальнейшем на протяжении срока наблюдения до 7 лет (в среднем 18 мес). Более подробная информация о динамике объема' движений представлена на рисунках 17 - 24.

Таблица 6 Динамика объёма активных движений в оперированных суставах (градусы).

Рисунок 17 Динамика изменения объёма активных движений (в градусах) II ПФС до и после операции

■ До операции

■  Через 1 месяц

Рисунок 18 Динамика изменения объёма активных движений II ПФС через 1,3,6 месяцев после операции.

-До операции - Через 1 месяц Через 3 месяца ■ Через 6 месяцев

ГО Л Ьч. СТ)

Из приведенных данных видно, что в течение первого месяца после операции, на фоне занятий ЛФК, во II ПФС происходит значительное увеличение объёма активных движений. Со среднего ROM 15,87° (медиана 14,0° нижний квартиль 10° верхний квартиль 20° ) до среднего ROM 62,42° (медиана 60°, нижний квартиль 55°, верхний квартиль 70° ). Далее этот показатель претерпевает незначительное снижение, которое составляет (в средних величинах): к третьему месяцу - 58,12° (медиана 55°, нижний квартиль 50°, верхний квартиль 62°) и к шестому месяцу - 56,45° (медиана 55°, нижний квартиль 50°, верхний квартиль 60°). После операции отмечается, значительное увеличение ROM ( р<0,05 ). Также из рисунка 17 видно, что пациенты изначально с большим значением ROM имеют менее выраженный его прирост (в среднем 35° при среднем в группе 46,5°).

Рисунок 19 Динамика изменения объёма активных движений (в градусах) III ПФС до и после операции

|До операции | Через 1 месяц

80 70 60 50 40 30 20 10

V will

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Из представленных на рисунке данных видно, что также как и в случае со II ПФС, к первому месяцу после операции происходит значительное

увеличение ROM, со среднего значения до операции 14° (SD±8,03°) до 60,81° (SD±6,89°) через 1 месяц (р<0,05).

Рисунок 20 Динамика изменения объёма активных движений III ПФС через 1,3,6 месяцев после операции.

При сравнении данных представленных на рисунке 20 видно, что характер изменения ROM III ПФС аналогичен II ПФС, сразу после оперативного лечения объём активных движений возрастает со среднего значения 14,41° до 60,8° (к 6 месяцу происходит некоторое снижение ROM с дальнейшей его стабилизацией на уровне 56,6°.

Рисунок 21 Изменение объёма активных движений (в градусах) до и после операции IV ПФС

90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Рисунок 22 Динамика изменения объёма активных движений IV ПФС через 1,3)6 месяцев после операции.

На рисунках 20, 21 отмечается аналогичная II и III ПФС картина изменения ROM. Разница заключается только в большем приросте ROM: 67,5° против 62,42 и 60,8° соответственно.

На рисунках 23, 24 представлена информация о характере изменения ROM V ПФС в течение времени. Данные идентичны предыдущим суставам за исключением явного снижения величины ROM, начиная с 1 месяца, т.е. сразу после прекращения активных занятий ЛФК. Снижение величины ROM от первоначально достигнутой величины составляет 13,6°.

Рисунок 23 Изменение объёма активных движений (в градусах) до и после операции V ПФС

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рисунок 24 Динамика изменения объёма активных движений V ПФС через 1З16 месяцев после операции.

■До операции

через 1 месяц

через 3 месяца

через 6 месяцев

На рисунках 25, 26 представлены данные о сравнении объёмов движений IV и V ПФС, которые были подвергнуты либо эндопротезированию, либо синовэктомии с тенокапсулопластикой.

Рисунок 25 Сравнение средних цифр ROM IV ПФС через 1,3*6 месяцев после эндопротезирования или артропластики.

10

До операции              1 мес              3 мес              6 мес

На графике хорошо видно, что, при практически одинаковых начальных средних значениях ROM у суставов подвергнутых эндопротезированию и артропластике (15,59° и 13,6° соответственно), после операции вне зависимости от её типа происходит значительное увеличение величины ROM, который составляет для эндопротезирования - 58,8° (прирост - 43,2°); а для артропластики - 52,8° (прирост - 39,2°). К третьему месяцу отмечается падение величины ROM как в суставах после эндопротезирования, так и в суставах после артропластики. Однако, в суставах после эндопротезирования средний объём движений составил 56,33°, а в суставах подвергнутых артропластике - 36°. К шестому месяцу объём движений в суставах после эндопротезирования остаётся на прежнем уровне — 54,2°, а в суставах после артропластики происходит ещё большее падение ROM до 29,2°.

Рисунок 26. Сравнение средних цифр ROM V ПФС через 1,3,6 месяцев после эндопротезирования или артропластики.

Аналогичная картина отмечается и в V ПФС. Предоперационные значения объёмов движений у суставов после эндопротезирования и артропластики практически не различаются (18,4° и 15,56° соответственно). Далее к первому месяцу происходит значительное возрастание ROM до 64° у суставов после эндопротезирования и 56,8° у суставов после артропластики. К третьему и шестому месяцам происходит постепенное снижение ROM, как и в предыдущем случае, неравномерное. К 6 месяцу в суставах после артропластики ROM составлял - 26,9 а в суставах после эндопротезирования - 57,4°.

3.2,2. Анализ величины ульнарной девиации.