Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

Эти и другие [70] авторы высказывали предположение о том, что подобные изменения в кости вызваны тем, что силиконовые импланты, такие как Swanson, будучи свободно скользящими в костномозговом канале вызывают эффект «поршня» [6, 53]. Более поздние исследования на эту тему, высказали предположение, что помимо эффекта «поршня», в развитии деструктивных изменений в костях важную роль играет силиконовый синовит [83, 91, 93, 92]. В большом объеме, силикон пребывает в относительно иннертном состоянии по отношению к организму хозяина, но переломы импланта, абразия и эрозия, всё вместе приводит к тому, что происходит продукция силиконовых микрочастиц. Khoo была также отмечена интересная взаимосвязь, что когда материал для имлантов был модернизирован с CSE до HP, для упрочнения самого импланта и его более успешного противостояния порезам о кость, количество микрочастиц значительно возросло [71].

Khoo определил сам термин силиконового синовита как «реакция на инородную микрочастицу, клинически характеризующуюся возвращением боли, скованности и отёка в месте имплантации силиконового импланта, после первоначального облегчения симптомов». В настоящее время ведутся споры о проблеме силиконового синовита при использовании имплантов пястно-фаланговых суставов. Некоторые авторы отмечают, что встречаемость силиконового синовита слабо зависит от количества и места нахождения имплантов у пациента [41, 71, 72, 89, 111]. В противовес им, другие авторы, кто первыми применил силиконовые импланты в более нагруженных суставах, таких как трапецио-метакарпальный сустав (базальный. сустав большого пальца), лучезапястный или. локтевой, предположили что проблема силиконового синовита более значима [83, 91, 92]. Например Minamikawa, показал такие же как и в экспериментах на животных [82] доказательства синовита в лучезапястном суставе и базальном суставе большого пальца, при отсутствии их в пястно-фаланговых. Чуть раньше Peimer et al. описывал изменения обнаруженные им как активное воспаление и деструктивный процесс вокруг импланта [91]. В более поздних работах он также показал, что реакция обусловленная силиконовым синовитом была выраженной и достаточно для того, чтобы привести к перелому костей [93], однако все семь случаев описанных им не относились.к пястно-фаланговым суставам.

Один из самых точных ответов на вопрос о причинах возникновения силиконового синовита был дан Pellegrini et al., он высказал мнением о том; что продукция микрочастиц из-за разрушения импланта происходит у всех силиконовых имплантов и во всех суставах для которых их применяют.

Выраженность реакции ответа на инородные тела в большей степени обусловлена величиной сил в области сустава и уровнем двигательной активности пациента. Также он отметил, что подобные изменения в пястно- фаланговых суставах при ревматоидном артрите отмечались достаточно редко [95].

Рассматривая морфологию силиконовых частиц Aptekar et al. был первым кто обсуждал проблему силиконового синовита в пястно-фаланговых суставах. Он сообщил о размерах силиконовых частиц, которые составили от 10 до 100 мкм [3]. В 1996 г. Hirakawa при помощи рентгеновской спектроскопии изучил частицы силикона полученные из суставов пальцев, локтевого и лучезапястного суставов [59]. Им было обнаружено, что миллиарды силиконовых частиц были продуцированы, их диаметр составил менее 1 мкм.

Исходя из того, что развитие силиконового синовита приводит к потере костной ткани была произведена модернизация материала импланта, однако в более поздних работах Goldfarb и Cook [23, 48] сообщили о наличии, изменений в костной ткани вокруг импланта без развития синовита. Возможно это связано, что при использовании любого биоматериала [103], представленные в виде частиц достаточно малого размера, чтобы подвергаться фагоцитозу (менее 10 мкм), способны вызывать биологическую реакцию, ведущую к резорбции кости и последующей нестабильности.

Ещё одним объективным критерием при оценке результатов эндопротезирования пястно-фаланговых суставов является оценка величины ульнарной девиации. Во время оперативного вмешательства хирург имеет возможность устранить девиацию при помощи разнообразных вмешательств на мягкотканных компонентах сустава. В этом вопросе среди исследователей также отсутствует единое мнение. Например некоторые исследователи отмечают стойкое уменьшение ульнарной девиации [65, 89, 100]. В противовес этим наблюдениям, другие исследователи отмечают 43% рецидива ульнарной девиации [11-13, 123]. Другие авторы говорят о- рецидиве 65% ульнарной девиации [69, 70]. При оценке данного параметра также необходимо учитывать саму конструкцию импланта. Так силиконовые солидные импланты (Swanson, Neuflex, Sutter), как было отмечено выше, естественно противостоят не только сгибанию, но и ульнарной девиации. Двух компонентные импланты (Ascension, Condamine), не имеют такой особенности. В доказательство этого можно привести ряд работ. В исследовании по сравнению имплантов Swanson и Condamine (DJOA), первые показали гораздо лучшие результаты при оценке величины ульнарной девиации. В исследовании Goldfarb силиконовые импланты показали улучшение ульнарной девиации с 26° до. 16° в течение 14 лет наблюдений [48]. В исследовании Cook импланты из пиролитического карбона не оказали существенного влияния на величину ульнарной девиации: 16° до операции и 19° в течение 10 лет наблюдения [23].

При эндопротезировании пястно-фаланговых суставов, в наименьшей части работ приводится в качестве объективного метода оценки измерение силы хвата и щипка. Это можно объяснить тем, что некоторые авторы не производили измерений силы щипка и хвата из-за трудности интерпретации результатов, т.к. при ревматоидном артрите в процесс вовлечено множество суставов. При изучении литературы обращает на себя внимание то, что те данные которые приводятся, не указывают на значительное увеличение силы хвата и щипка [8, 77]. Более того, Blair et al. в своей работе приводит даже незначительное ухудшение силы хвата и щипка [11-13]. На это показатель также как и на количество переломов и объём движений влияет продолжительность наблюдения за больными. В то время как в одной из работ было отмечено возрастание силы в течение одного года после операции [82], в другой работе было отмечено, что ни у одного пациента за девять лет не удалось сохранить раннее улучшение показателя силы кисти [79]. Такое положение можно объяснить тем, что, во-первых, само наличие импланта приводит к тому, что пациент, будучи информированным о его ограниченном сроке службы, сознательно или подсознательно старается щадить свою кисть, не поднимать тяжелых предметов и не выполнять физической работы кистью с имплантами. Это естественно приводит к некоторой гипотрофии мышц предплечья. Во-вторых, большинство имплантов использовано у пациентов с ревматическими заболеваниями, в частности с ревматоидным артритом, который, как известно даже после операции, несмотря на проводимое консервативное лечение, прогрессирует. Это может вызывать воспаление синовиальных влагалищ мышц, сухожилий и смежных суставов, приведет болевому синдрому и вторично вызовет гипотрофию мышц, участвующих в движениях, как пястно-фаланговых суставов, так и других суставов кисти [68].

Несмотря на то, что существует множество методов объективной оценки результатов оперативного лечения, большинство зарубежных авторов, уделяет огромное внимание субъективной оценке пациентами результатов лечения, к ним относятся боль до и после операции, общий уровень удовлетворенности пациента операцией, облегчение повседневной активности. К методам, позволяющим оценить такие параметры могут быть отнесены оценка боли по визуально-аналоговой шкале, анкеты, оценивающие общее состояние больного с включенными в них пунктами направленными на оценку функции кисти (HAQ). Также, по мнению Chung et al. и Cook et al., хорошим методом субъективной оценки функции кисти является Мичиганский опросник функции кисти (Michigan Hand Outcomes Questionnarie) [17, 18, 19, 23], который включает в себя вопросы касающиеся общей функции кисти, повседневной активности, боли, способности выполнять работу, косметического вида кисти. Этот опросник является международно признанным, достоверным и простым для пациента.

В изученной литературе, как уже упоминалось ранее, большое внимание уделяется развитию эрозий, кист и потери костной ткани [48, 98, 68, 123, 72,

5, 109], однако ни в одной работе не было упоминания о способах медикаментозной профилактики развития таких осложнений.

Сведения о механизмах потери костной ткани вокруг эндопротезов дают основание считать, что возможна фармакологическая коррекция нарушенных механизмов ремоделирования и снижения интенсивности остеолиза, влекущего за собой развитие преждевременного износа импланта. Так как пусковым механизмом стрессового ремоделирования является усиление резорбции костной ткани, окружающей имплантат, профилактика потери костной ткани может быть достигнута путем уменьшения костной резорбции без угнетения сопровождающего его костеобразования [144].

Существует ряд работ, положительно отзывающихся о возможности применения синтетического кальцитонина для фармакологической профилактики снижения интенсивности стрессового ремоделирования костной ткани вокруг имплантов тазобедренного сустава [139].

Другими препаратами для лечения и профилактики остеопороза являются бисфосфонаты, которые связывают в кости гидроксиапатит и ингибируют медиаторы остеокластической резорбции. Однако в литературе отсутствую данные о применимости его в качестве ингибитора костной резорбции при эндпротезировании пястно-фаланговых суставов.

Таким образом, изучив ряд зарубежных и отечественных работ посвященных эндопротезированию ПФС, можно сделать вывод о том, что несмотря на давнюю историю применения имплантов ПФС и предложенные образцы эндопротезов, наиболее подходящими для больных РА являются импланты из силикона. Самым распространенным имплантом из силикона является имплант предложенный Swanson. При этом во множестве исследований выявлен ряд существенных его недостатков, что послужило причиной создания имплантов нового поколения (Sutter, NeuFlex). Поэтому в планируемом исследовании необходимо изучить динамику ROM, ульнарной девиации и дефицита разгибания, влияние нового импланта на окружающую

кость, оценить его выживаемость для того чтобы понять улучшились ли его свойства в результате проведенной модернизации или нет.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2,1 Объект исследования

В исследование было включено 23 пациента с ревматоидным артритом. Все пациенты находились на лечении в ортопедическом отделении ИР РАМН с 2004 по 2007 гг. (При оценке выживаемости производился анализ всех пациентов, которым был установлен имплант нового поколения с 2000 по 2007 г.) В разные сроки этого периода больным проводилась операция тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов с применением силиконового предсогнутого импланта. Из 23 пациентов все были с ревматоидным артритом, что составило 34 кисти, 96 имплантов. Количество оперированных суставов распредилилось следующим образом. Эн до протезирование: II ПФС - 33; III - 32; IV - 22; V - 9. Артропластика: II ПФС - 1; III - 2; IV- 5; V - 16. В результате этого представилось возможным сравнить некоторые результаты полученные при эндопротезировании и артропластике. Процентное соотношение на рисунке 3. Данная картина не противоречит общей статистике распространенности деформаций пястно- фаланговых суставов при ревматических заболеваниях.

з

12

Рисунок 1 Распределение больных по возрасту.

018-25

■  25-35

□  35-45

□ 45-55

■  >55

Показаниями для оперативного лечения являлись: боль в пястно- фаланговых суставах, вывихи и подвывихи в суставах, ульнарная девиация пальцев, не корригируемая при активном разгибании пальцев; нефункциональный объём движений, дефицит разгибания в пястно- фаланговых суставах, явления синовита в пястно-фаланговых суставах, не поддающиеся консервативному лечению и сопровождающиеся признаками деструкции суставных концов костей.

Рисунок 2 Распределение пациентов по уровню боли в пястно- фаланговых суставах (по МНО).

о

о

■  Очень легкая

■  Легкая

□ Средняя

□ Выраженная

э

4

16

■  Сильно выраженная

УПФС

III гис

33%

Противопоказаниями* помимо общепринятых, таких как явления септического воспаления в области предполагаемой операции, неадекватность больного, неудовлетворительное состояния кожных покровов, являлись несостоятельность сухожильного аппарата разгибателя пальцев, поражение лучезапястного сустава с деструкцией костей запястья и вывихом, проксимальное смещение фаланг более 1 см, фиксированная деформация типа шеи лебедя или бутоньерки в проксимальном межфаланговом суставе, поражение суставов нижних конечностей, требующее ортопедического лечения с последующим использованием костылей.

Самой молодой пациентке было 24 года, самой старой 67 лет. Средний возраст составил 39,04 года. Как видно из рисунка 1 большинство пациентов составили люди молодого возраста, для которых одной из основных целей оперативного лечения являлся внешний вид кисти, что также являлось одним из показаний к оперативному лечению.

Рисунок 3 Распределение операций по локализации сустава

Абсолютно все пациенты принимали антиревматическую терапию, направленную на купирование основного процесса. Глюкокортикостероиды принимали 19 пациентов (83%), либо на момент операции, либо в недавнем
прошлом, средняя доза составляла 6 мг мети пред а/сут. 14 из 23 пациентов (60,8%) принимали на момент операции метатрексат в средней дозе 10,0 мг нед. Несмотря на это средняя степень активности была I или II (СОЭ до 30 мм/ч). Средняя длительность наличия заболевания составляла более 10 лет, при этом средняя длительность приёма препаратов группы ГКС и/или метатрексата составляла более 3 лет. Также все пациенты принимали разнообразные НПВП, систематизировать приём которых не представлялось возможным из-за разнообразия препаратов.

Многие больные имели далеко зашедшие стадии поражения пястно- фаланговых суставов, подолгу леченные местным введением ГКС, без должного эффекта. Также до операции ни один из пациентов не использовал ортезы, для коррекции деформаций или предотвращения их развития.

Рисунок 4 Распределение больных по рентгенологической стадии повреждения суставов (по Ларсену).

■о

■ I

□     м

□     ш

NIV

□     V

Несколько (3 пациента - 3 кисти, 9 имплантов) пациентов подверглись эндопротезированию пястно-фаланговых суставов после предварительно

проведенной (от 5 мес. до 2 лет) синовэктомии с тенокапсулопластикой, у таких пациентов показанием для операции являлись развитие фиброзного анкилоза и/или прогрессирование разрушения суставных концов в виде развития асептического некроза. Одна пациентка подверглась эндопротезированию пястно-фаланговых суставов после предварительного лечения в аппарате Илизарова. В результате этого имел место фиброзный анкилоз с вывихами фаланг и их проксимальным смещением до 1 см, также отмечалось разрушение сухожилия разгибателя пальцев. Одной пациентке около 6 лет до операции был имплантирован эндопротез Гришина, к моменту операции имелся перелом импланта с полным отсутствием активных движений в пястно-фаланговом суставе и развитием выраженного фиброзного анкилоза.

Рисунок 5 Внешний вид разрушеных головок пястных костей