Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

Практическая ценность.

Полученные результаты расширяют показания для применения силиконовых предсогнутых эндопротезов у больных ревматоидным артритом.

Доказано, что импланты нового поколения, несмотря на меньшую, чем у имплантов типа 8,\уап8оп «массивность» обеспечивают коррекцию ульнарной девиации и первичную (до образования соединительнотканной капсулы) стабильность. За счёт оптимизации формы ножек эндопротеза и снижения их экскурсии в костномозговых каналах не отмечено неблагоприятных изменений в окружающей костной ткани.

Предсогнутая форма обеспечивает облегчение сгибания в ПФС. Уровень переломов в 1,075% в сроки наблюдения до восьми лет доказывает то, что педсогнутая форма импланта способствует лучшей их выживаемости. Обоснована, целесообразность применения динамической шины в реабилитации пациентов после эндопротезирования ПФС.

Показано, что применение силиконовых имплантов предыдущего поколения не ограничивает дальнейшей возможности эндопротезирования* ПФС.

На основании анализа предоперационных значений объективных. показателей и анализа предшествующего консервативного лечения показано отсутствие последовательности и преемственности в оказании помощи пациентам страдающим РА с деформациями ПФС в частности, и кистей в. целом.

На основе анализа изменений величины ульнарной девиации в практику отделения ортопедии ИР РАМН внедрены операции по централизации сухожилия разгибателя пальца, лоскутом и переносу сухожилий ульнарных порций тыльных межкостных мышц на смежные пальцы.

На основе анализа субъективных оценок пациентами результатов лечения показано, что основными показаниями для оперативного лечения являются неудовлетворительный внешний вид, неспособность выполнять работу, боль и ограничение активности повседневной жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1.     Применение имплантов нового поколения для эндопротезирования ПФС является методом выбора у больных с РА, так как, не оказывая отрицательного влияния на первичную стабильность фиксации, исключает неблагоприятные влияния на кость со стороны импланта и позволяет значительно повысить функциональную способность кисти.

2.    Максимальное улучшение имеет место быть в первые 3 месяца, что следует учитывать при реабилитации.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения и выводов. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунков и 11 таблиц. Библиография включает 145 работ, 20 из них на русском языке.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы изложены на IV Съезде ревматологов России (Казань 2005 г.), на заседании Ученого Совета ГУ ИР РАМН и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова. По теме работы имеется 4 публикации.

Внедрение в практику.

Результаты, полученные в ходе выполнения работы используются в клинической практике отделения ортопедии ИР РАМН.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматическими заболеваниями. [144, 143, 128-131, 132, 106,109,112]. По сравнению с эндопротезированием тазобедренного сустава операция эндопротезирования пястнофаланговых суставов остаётся достаточно редкой; так при среднем количестве операций по эндопротезированию тазобедренного сустава в 5000 операций в год, за период 11 лет в Норвегии было произведено только 1318 протезирований пястно-фаланговых суставов [58]. Donna [34], с 1965 года по октябрь 1994 года при обзоре всей англоязычной литературы обнаружил только 15556 имплантов пальцев.

Существует две основные деформации пястно-фаланговых суставов, встречающиеся при ревматоидном артрите. Это ульнарная девиация- и вывихи/подвывихи проксимальных фаланг пальцев кисти. В то время как патогенез этих деформаций изучен недостаточно, причины этих деформаций изучались многими исследователями. Факторы, способствующие развитию этих деформаций обнаруживаются как в нормальной кисти, так и в кисти пораженной ревматоидным артритом. К первым относятся: (1) ульнарная девиация фаланг в пястно-фаланговых суставах, особенно указательного пальца; (2) маленький и имеющий покатую форму локтевой мыщелок в асимметричной головке пястной кости, особенно у указательного и среднего пальцев; (3) подход с ульнарной стороны к пястно-фаланговому суставу сухожилий длинного сгибателя и разгибателя пальцев; (4) большая ульнарная девиация чем радиальная девиация пальцев допускаемая радиальными связками когда пястно-фаланговый сустав согнут; (5) большая сила мышцы отводящей мизинец чем третьей ладонной межкостной мышцы. Ко вторым: (1) растяжение коллатеральных связок пястно-фаланговых суставов ладонно направленными силами сухожилий сгибателей, которые позволяют ладонное смещение проксимальных фаланг; (2) растяжение дополнительных коллатеральных связок, которые позволяют произойти перемещению сухожилий сгибателей пальцев внутри их тоннелей; (3) растяжение тоннелей сгибателя, которое позволяет ещё большее ульнарное смещение сухожилий длинного сгибателя; (4) контрактура межкостных мышц которая вызывает (в дополнение к ульнарной девиации) гиперразгибание в проксимальном межфаланговом суставе, сгибание в пястно-фаланговом суставе, и в конечном итоге сублюксацию последнего сустава; (5) ульнарное перемещение сухожилий длинного разгибателя, которое более того усиливает их деформирующее влияние (это перемещение вызывается из-за несостоятельности лучевых саггитальных связок); (6) разрыв сухожилий длинного разгибателя на уровне дистального края дорсальных запястных связок, что увеличивает возможность дислокации пястно-фалангового сустава. [16].

Деформации пястно-фаланговых суставов наиболее часто встречаются у больных с РА, до 95% больных ревматоидным артритом имеют поражение пястно-фаланговых суставов. Поражение этого сустава в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца. [63]. В большом проценте случаев при РА, деформации пястно-фаланговых суставов, приводят к стойкой потере функции сустава, ограничивают способность пациента к профессиональной деятельности, а иногда, и к самообслуживанию. Ревматоидный артрит одинаково распространен среди представителей разных рас, в 3 раза более распространен у женщин, средний возраст начала заболевания составляет 35-45 лет. Распространенность данного заболевания составляет около 1 % [141, 68]. В основном это люди трудоспособного возраста. Средний возраст больных подвергаемых эндопротезированию пястно-фаланговых суставов за рубежом составляет около 60 лет [79; 99], в то время как средний возраст больных нуждающихся в эндопротезировании

тазобедренного сустава составляет 42 года [114]. Такая разница обусловлена принципами хирургической реабилитации больных: в начале производится эндопротезирование суставов нижней конечности, затем верхней.

Значительно реже пястно-фаланговые суставы поражаются при остеоартрите и СКВ. Но, учитывая большую распространенность остеоартрита среди населения, ряд зарубежных авторов указывают на случаи, когда была необходимость в эндопротезирования и у этих пациентов [23, 96]. У больных СКВ деформации требующие эндопротезирования пястно- фаланговых суставов встречаются у около 10% пациентов [96]. Улучшение функциональной способности пястно-фаланговых суставов, утраченной вследствие деформаций, развившихся при поражении их ревматическими заболеваниями, продолжает оставаться одной из важных задач современной ортопедии [135]. Предложено несколько способов хирургического лечения данной патологии: артропластика с использованием различных синтетических и биологических прокладок, кожного^ лоскута, лоскута из широкой фасции бедра, с использованием транспозиции местных тканей [127], лечение с помощью аппаратов внешней фиксации различной конструкции [126, 130, 133, 134], эндопротезирование [125, 129, 128, 136, 142, 143, 5, 6, 20, 62, 107].

Среди предложенных методов лечения деформаций пястно-фаланговых суставов наиболее эффективным является эндопротезирование [149, 67, 68, 107].

Несмотря на то, что количество пациентов с деформациями пястно- фаланговых суставов достаточно велико, эндопротезирование этих суставов в нашей стране применяется достаточно редко [135]. Большинство отечественных работ проводились с имплантом Гришина, те же работы, в< которых применялись более совершенные импланты, имели ограниченное количество наблюдений.

Единой классификации эндопротезов в настоящее время не существует, наиболее полной является классификация предложенная Н.П. Ломая:

-          по принципу работы: стержневые, шарнирные;

-         по принципу защищенности шарнира: внутрикапсульный протез, безкапсульный протез;

-          по виду материала: полимерные, металлические, керамические, комбинированные;

-          по конструктивным особенностям: цельные, разбирающиеся, жесткие, гибкие;

-          по сложности конструкции: двухкомпонентные, многокомпонентные;

-          по способу крепления: цементные, бесцементные.

Само количество предлагаемых систем для эндопротезирования свидетельствует о том, что идеального импланта не существует.

Начиная с 1960 года, когда Flatt впервые выполнил эндопротезирование пястно-фалангового сустава, за рубежом было представлено множество имплантов для замещения этих суставов: Helal, Devas, WEKO, St. Georg, Nicolle, Calnan Nicolle, Mathys, ICLH, Condamine, Swanson.

В 1968 году Calnan и Reis [15] внедрили в практику внутрикостный стержневой гибкий полипропиленовый шарнир.

В 1969 году Niebauer и сотрудники [87] имплантировали силикон - дакроновый шарнирный протез. В целом создание этих конструкций позволило несколько улучшить движения в суставах, однако значительного прогресса в восстановлении функции пальцев кисти достичь не удалось. Вместе с тем, авторы первых эндопротезов указали основные направления для разработки новых моделей.

В 1988 году Condamine [21] представил методику DJOA - протезирование суставов несвязанными протезами с боковой стабильностью.

Кроме этого свои суставы предлагали Adams et al., 1990; Beevers and Seedholm, 1995; Cook et al., 1999; Linscheid, 2000; Lundborg et al., 1993; Möller et al., 1999; Venneiren et al., 1994.

В СССР первая публикация (1974 г.) на эту тему принадлежит Гришину И.Г. [128], который произвел артропластику суставов пальцев кисти с помощью силиконовых эндопротезов, копирующих конструкцию протеза Swanson.

Несмотря на множество предложенных конструкций имплантов, самым распространенным имплантом является протез Swanson, образца 1964 г. Самое большое число наблюдений и количество исследований выполнено именно с эти протезом, который в зарубежных источниках называют «золотым стандартом», именно поэтому в большинстве работ посвященных другим имплантам сравнение производится именно с имплантом Swanson [29, 121, 79, 84, 98]. Поэтому большая часть литературного обзора посвящена именно этому импланту и его модификациям.

Протез Swanson является однокомпонентным силиконовым упругим имплантом, функционирующим как прокладка или «внутренняя шина», до тех пор, пока рубцовые ткани не сформируют его капсулу [48]. Сам Swanson [109] свел свою концепцию к следующему уравнению: резекция сустава + имплантат + инкапсулирование = новый сустав [135]. Данный протез выпускается и успешно применяется и по сегодняшний день. Естественно, что за 40 лет он претерпел множество модернизаций, дополнений в конструкцию и явился прообразом протезов новых поколений.

Импланты первого поколения производились из материала CSE (силиконовый эластомер) в настоящее время используется материал Flexspan. Также в конструкцию эндопротеза были внедрены металлические защитные шайбы, проводились попытки армирования протеза синтетическими сетками.

Все эти модернизации в конечном итоге преследовали главную цель — улучшить результаты лечения и снизить количество осложнений.

Показаниями для операции являются боль в суставе не поддающаяся консервативному лечению; неэффективность паллиативных хирургических вмешательств; деформация в пястно-фаланговом суставе; подвывих или вывих проксимальных фаланг; ульнарная девиация," сохраняющаяся при активном разгибании; рентгенологическая картина деструкции второй и более степени по Штейнброкеру; наличие контрактуры или анкилоза в функционально невыгодном положении; функционально невыгодная дуга движений (arc of motion); неудовлетворительный внешний вид кисти. [135]. Из этого следует что, основной целью лечения пястно-фаланговых суставов при помощи эндопротезирования является уменьшение боли в суставах, достижение увеличения и более функционального объема движений, коррекция деформации пальцев и улучшение косметического вида кисти [68]. Следует также отметить, что при эндопротезировании пястно- фаланговых суставов происходит абсолютное укорочение пальца, что в ряде случаев уменьшает стрессовые силы сухожильной тяги на проксимальный и дистальный межфаланговые суставы и приводит к устранению сопутствующих деформаций типа пуговичной петли и шеи лебедя. Также при проведении операции по эндопротезированию пястно-фаланговых суставов представляется возможность выполнения разнообразных вмешательств на мягких тканей. Так, наиболее рациональными техниками представляются две: предложенный Swanson перенос ульнарной части ладонной пластинки на радиальную строну и предложенная Flatt, но подвергшаяся ряду модификаций, методика, которая включает в себя перенос ульнарных порций тыльных межкостных мышц на радиальную сторону, удаление сегмента сухожилия мышцы отводящей мизинец и укорочение I тыльной-межкостной мышцы.

Противопоказаниями для эндопротезирования пястно-фаланговых суставов, помимо общих (состояние кожи, психики больного и т.п.), являются дислоцированные суставы с укорочением более 1 см или с выраженной степенью потери кортикальной кости [23]; суставы с фиксированной деформацией «шейки лебедя» и ограниченным сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе [98]; разрушение сухожилий разгибателей в результате травмы или основного заболевания, также противопоказанием является наличие в настоящем тяжёлого физического труда кистями.