Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

Таблица 1. Средние значения величины объёма движений и ульнарной девиации.

Таким образом, из приведенных материалов видно, что, в сравнении с данными зарубежных авторов [В^аЬег, СгеИтап], в нашем исследовании оперативному вмешательству подлежали более запущенные случаи деформации пястно-фаланговых суставов. Также следует отметить, что в нашем исследовании подавляющее большинство пациентов имело выраженныые дегенеративно-дистрофические изменения костей и изменения периартикулярных тканей: разрывы и дефицит ткани капсул, подпаивание сухожилия разгибателя пальцев к капсуле, его ослабление; сопутствующие деформации в других суставах пальцев, вызванные основным заболеванием.

Техника операции. Во всех случаях использовались силиконовые предсогнутые на 30° импланты (Рис.6) В зависимости от состояния больного

оперативное лечение выполнялось под проводниковой              анестезией              или

эндотрахеальным наркозом.

Рис. 6 Предсогнутый имплант.

Вид анестезии определялся на этапе предоперационного планирования и зависел,

как от общесоматического состояния больного, так и от степени вовлечения в процесс позвоночника, нижнечелюстных суставов. Так, нижнечелюстные суставы вовлекаются в процесс при очень многих ревматических заболеваниях. При ЮРА поражение нижнечелюстных суставов в сочетании с микрогнатией может значительно осложнять интубацию и затруднять дыхание после экстубации. Шейный отдел позвоночника при РА поражается в 30-40% случаев. Обычно процесс течет бессимптомно, но из-за ригидности этого отдела часто возникают трудности с интубацией. У пациентов, с нестабильностью С1-С2 при манипуляциях с шеей во время интубации существует опасность повреждения дыхательного центра. Учитывая все это, больным перед операцией выполнялось рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, что, наряду с клиническими данными, позволяло выбрать наиболее адекватный метод обезболивания.

Все операции выполнялись под жгутом с предшествующей эксангвинацией.

Фирмой-изготовителем импланта было предоставлено описание техники операции, предложенной Weiss, предполагавшее 2 продольных доступа во II и IV межпястных промежутках. Однако при предоперационном планировании от данной методики пришлось отказаться, т.к. она не обеспечивала доступа ко всем тыльным межкостным мышцам, и выполнение релиза ладонной пластинки из него было крайне затруднительно. Это связано с тем, что в нашем случае большинство пациентов (а особенно взятые в числе первых) имели выраженную деформацию с вывихами и проксимальным смещением фаланг. Поэтому, 90 % операций выполнялось с использованием поперечного кожного разреза, используемого большинством авторов. Разрез кожи производился в проекции головок пястных костей, от радиального края головки II пястной кости до ульнарного края головки V пястной кости. При этом необходимо избегать повреждения подкожных вен. После этого кожные
лоскуты отсепаровывались с оставлением на них сосудов и подкожной жировой клетчатки.

Рис. 7 Общий вид раны, со смещенным сухожилием разгибателя пальцев

В результате этого обнажаются межпястные промежутки с проходящими в них сосудистонервными пучками и сухожилия разгибателя пальцев. На этом уровне сухожилия разгибателя указательно пальца и мизинца представляют единое целое с сухожилиями разгибателя пальцев, при этом они достаточно интимно спаяны с капсулой сустава. У пациентов с РА сухожилия разгибателя пальцев, как правило, смещены ульнарно и зачастую находятся в области межпальцевых промежутков.

После

этого при помощи зажима или другого подходящего инструмента производится релиз ульнарных отделов пястнофаланговых суставов для выделения ульнарных порций тыльных межкостных мышц (intrinsic). Сухожилия intrinsic захватываются при помощи крючка и пересекаются. В области V пальца необходима резекция, около 1 см , сухожилия мышцы отводящей мизинец.

В нашей работе артротомия производилась продольно отступя 4 мм от радиального края сухожилия разгибателя пальца. После этого, учитывая характер патологического процесса, выполнялась синовэктомия, после которой необходимо постараться не делать резекцию головки пястной кости
а постараться четко визуализировать и пястную кость и фалангу, т.к. из-за очень часто вывиха на последней может быть дефект дорсальной кортикальной пластинки, что осложнит подбор необходимого импланта. Основания фаланг обычно не резецируются.

Рис. 8 Сустав после артротомии (видно сухожилие разгибателя, гипертрофия синовиальной оболочки, дефекты головки пястной кости)

Выполнив резекцию головок пястных костей, необходимо подготовить костные каналы для ножек имплантов. Каналы делаются при помощи рашпилей соответствующих номеров, движения при этом строго поступательные. При этом необходимо учитывать, что скорее всего канал фаланги меньше канала пястной кости (у всех пальцев кроме IV), и начинать разработку каналов надо с фаланг. Кроме этого удаляются все острые края костей, для предотвращения повреждения импланта.

Рис. 9 Начало подготовки костных каналов (головка пястной кости резецирована, края кости обработаны)

После подготовки каналов вводится пробный имплант и производится контроль движений при 70° сгибании.

При наличии тенденции к вывиху ножек имланта операция

значительно усложняется. Главная причина вывиха - избыточная резекция суставных концов, поэтому лучше выполнить «минимальную» резекцию а потом ре-резекцию. Ещё одной причиной вывиха может быть рубцевание и контрактура ладонной пластинки, что приводит к сохранению ладоннго подвывиха фаланги. В таком случае целесообразно выполнить релиз ладонной пластинки.

Рис. 10 Пробный имплант установлен; сгибание до 90° без тенденции к вывиху.

Ушивание раны - самый ответственный этап операции, т.к. при ушивании раны выполняется центрация сухожилия разгибателя пальца для восстановления нормального разгибания и предотвращения развития повторных деформаций. Для этого в нашей работе было использовано ушивание капсулы дупликатурой при которой сухожилие разгибателя центрируется и затем укрывается радиальным лоскутом капсулы. При этом если посмотреть на полученные результаты ульнарной девиации, видно, что

несмотря на значительное уменьшение её величины, она в некоторой степени возрастает. Поэтому по мере накопления клинических данных при окончании нашей работы это наводит на мысль об использовании в дальнейшем новых методов центрации сухожилий разгибателя пальцев.

Рис. И Капсула сустава ушита, сухожилие разгибателя пальцев центрировано (в данном случае радиализировано)

В некоторых случаях атрофия мягких тканей в области пястнофалангового сустава приводит к тому, что установленный имплант вызывает выраженное натяжение и сухожилия разгибателя пальца. В таких случаях возможна резекция тыльной части опорных площадок импланта.

Также при эндопротезировании одного или двух суставов использовался продольный кожный разрез непосредственно над суставом. Все остальные этапы операции оставались без изменений.

Ушивание кожной раны проводилось стандартными одиночными швами.

У пациентов, принимающих цитостатические препараты (метатрексат, арава), за две недели до операции и в течение всего периода заживления послеоперационной раны производилась их отмена. Учитывая возможные инфекционные осложнения всем больным производилась антибиотикопрофилактика по стандартной схеме.

Реабилитационная программа включала в себя пассивную разработку движений в оперированной суставе в течение первых 2-х суток после оперативного вмешательства. С 3-5-х суток (в зависимости от состояния раны и выраженности отека) начинались активные движения в оперированных суставах с использованием динамической шины, которая навязывала гиперразгибание и радиальную девиацию в пястно-фалантовых суставах, не влияя на движения в межфаланговых суставах (Рис. 2).

Рисунок 12 Динамическая шина для послеоперационной реабилитации пациентов после эндопротезирования ПФС

При этом нагрузка динамической шины на пальцы подбиралась исходя из того факта, что II и III пальцы, участвуя в-щипковом хвате, развивают большую силу и меньший объём движений в пястно-фаланговых суставах, чем IV и V пальцы, поэтому тяга на первые была существенно выше. Ношение динамической шины осуществлялось постоянно в дневное время в течение 1-1,5 месяца после операции. Следует также отметить, что: шина навязывающая разгибание, даёт покой разгибательному аппарату пальца, что способствует его восстановлению в положении коррекции. Для предотвращения рецидива ульнарной. девиации больным рекомендовалось использование, гипсовой лонгеты во время сна. При тенденции сустава к вывиху активные движения в нём начинались с 7-х суток после операции. Оценка функции пястно-фаланговых суставов до и после оперативного лечения производилась с использованием оценочных шкал HAQ и MHQ (Michigan Hand Questionnaire) до операции, через 1, 3,. 6 месяцев после оперативного вмешательства. Первая является общей для. оценки качества жизни больных с ревматоидным артритом, вторая является, специфичной, признанной«, за рубежом шкалой для оценки функции кисти. Для оценки уровня боли нами также использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

При изучении рентгенограмм оценивались динамика изменения суставного пространства, толщины кортикальной кости вокруг имплантов, изменений в структуре костной ткани в эпифизах пястных костей и фаланг.

Также производилось измерение объёма активных движений и величины ульнарной девиации.

2.2 Методы исследования 2.2.1 Оценка объёма активных движений и величины ульнарной

девиации.

Несмотря на то, что для оценки результатов лечения в первую очередь, на наш взгляд, должно использоваться субъективное мнение самого пациента, оценка величины объёма движений, дефицита разгибания, ульнарной девиации являются объективными данными, позволяющими судить об эффективности данного метода. При оценке объёма движений в пястно-фаланговых суставах у пациентов с ревматоидным артритом необходимо помнить, что поражение суставов редко встречается- изолированно, в нашем исследовании у большинства пациентов в процесс были вовлечены сухожилия разгибателей, с явлениями теносиновита, рубцевания влагалищ, подпаивания сухожилий к капсуле, а также лучезапястные суставы (с явлениями синовита, легкой степени-деструкции, костей, с изменениями оси). Эти сопутствующие явления, на наш взгляд, влияют на объём движений, причём в большей степени на активный. Исходя из этого, при изучении динамики объёма движений нами учитывались как объём активных, так и пассивных движений. Измерения объемов движений и величины ульнарной девиации производились стандартным угломером. При этом величина ульнарной девиации, до и после операции, оценивалась в покое, для исключения её редукции при тяге разгибателя пальцев.

Все измерения производились до операции и через 1, 3, 6 мес и далее ежегодно.

2.2.2 Оценка изменений в окружающей имплант костной ткани.

Как было отмечено в литературном обзоре, импланты подобного типа функционируют, скользя внутри костномозговых каналов пястных костей и фаланг; при этом возникает «piston» эффект, т.е. постоянные перемещения тканевой жидкости, сопровождающиеся лёгкими гидравлическими ударами. Также в процессе скольжения могут образовываться мелкие частицы силикона, которые при определённых условиях, возможно, вызывают болевой синдром в области импланта, кистовидные просветления и потерю костной ткани. Эти явления расцениваются в зарубежной литературе как «силиконовый синовит». Для оценки изменений костной ткани в нашей работе была использована рентгенография с большим увеличением (Рис. 13). Оценивалась, толщина кортикального слоя кости, наличие полос просветления вокруг ножек имплантов. Также оценивались изменения в качественном составе трабекулярной кости: выраженность её структуры, количество трабекул, наличие просветления в отделах кости несвязанных со скольжением импланта.