Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

На правах рукописи

'04.20 0.8 1 0099"

Коломацкий Виталий Викторович

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

14.00.22. — Травматология и ортопедия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Г.М. Кавалерский

Москва - 2008

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ              4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ              12

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1    Объект исследования              32

2.2    Методы исследования

2.2.1     Оценка объёма активных движений и величины ульнарной девиации              45

2.2.2     Оценка изменений в окружающей имплант

костной ткани              45

2.2.3     Оценка функциональной способности и

качества жизни пациента              46

2.2.4     Оценка выживаемости имплантов              53

ГЛАВА 3 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Рентгенологическая оценка оперированных суставов

3.1.1 Анализ динамики суставного пространства после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов

силиконовыми протезами              57

3.1.2 Изменения перипротезной кости              60

3.2    Объективная оценка функции оперированных су ставов.... 61

3.3    Оценка функциональной способности кисти после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов              78

3.4 Оценка функциональной недостаточности больных после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов сустава              92

ЗАКЛЮЧЕНИЕ              99

ВЫВОДЫ              112

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ              113

ВВЕДЕНИЕ.

Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным поражением суставов. Распространенность РА среди населения составляет до 1% [68, 141].

Особенностью течения РА, является то, что поражение суставов при этом заболевании приводит к достаточно быстрой стойкой инвалидизации больных, преимущественно молодого и среднего возраста. По данным различных авторов [144], инвалидность при ревматоидном артрите (РА) к пятому году от начала заболевания наступает у 45-47% больных, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года.

В начале заболевания особенно характерно поражение пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных и плюснефаланговых суставов. Так до 95 % пациентов страдающих РА имеют поражение пястно-фаланговых суставов, важность которого заключается в том, что из трёх суставов'пальца только он имеет две степени свободы и его поражение в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца. [141].

На начальных стадиях РА лечение заключается в снижении активности воспалительного процесса и болевого синдрома в области пястно- фаланговых суставов. Далее, по мере возникновения деформаций пястно- фаланговых суставов, консервативное лечение должно быть направлено на оптимизацию суставных взаимоотношений и, если представляется возможным, лежащих в основе этих нарушений причин. Так на деформацию пальцев в большой степени влияет воспаление в лучезапястном, запястно- пястных и суставах запястья. Известно, что в нормальной кисти сухожилие общего разгибателя пальцев проходит идеально по центру пястно- фалангового сустава, тем самым естественно компенсируя силы ульнарной девиации. При возникновении и прогрессировании артрита (синовита) в

суставах запястья происходит ульнарный сдвиг костей запястья с одновременной лучевой ротацией пястных костей. Дополнительно к этому возникает нестабильность в области запястья, что также негативно влияет на анатомические взаимоотношения в области кисти, т.е. происходит ульнаризация сухожилия разгибателя пальцев [9].

Одним из основных методов консервативного лечения деформаций, кисти возникающих при ревматоидном артрите и других системных заболеваниях по описанному выше механизму, является шинирование (splinting). Идеально подобранная шина (ортез, брейс) распределяет силы действующие на кисть как минимум оптимизируя их и восстанавливая суставные взаимоотношения. Этот метод лечения позволяет значительно повысить качество жизни пациентов, замедлить прогрессирование деформации, уменьшить болевой синдром.

Несмотря на успехи в консервативном лечении пациентов с РА, обусловленные появлением новых препаратов для системного применения количество деформаций суставов остаётся высоким. Отчасти это связано с необоснованно длительным и нерациональным применением местных инъекционных форм ГКС.

Тем не менее, деформации пястно-фаланговых суставов при РА могут оказаться резистентными к консервативному лечению. В этом случае, учитывая, что первично при РА поражается синовиальная оболочка, пациенту целесообразно выполнение щадящих операций, таких как синовэктомия, вмешательства на связочно-сухожильном аппарате сустава, которые, теоретически должны остановить прогрессирование деформации и разрушение суставных поверхностей костей. Однако на практике, несмотря'' на выполнение подобных вмешательств происходит прогрессирование поражений суставов. Причиной этого может быть то, что полное удаление синовиальной оболочки невозможно, особенно без удаления критической для РА зоны на границе синовиальная оболочка - хрящ. Во многих работах

показано, что синовиальная оболочка регенерирует в сроки от 2 мес до 2-х лет (исследования проводились на коленном суставе, но учитывая схожие механизмы развития суставных поражений такое сравнение представляется возможным).

Таким образом, эндопротезирование пястно-фаланговых суставов является следующим этапом в лечении пациентов с деформациями пальцев кисти.

Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматоидным артритом, позволяющим не только избавить пациентов от болей, но и значительно повысить качество их жизни [144]. Деформации, развивающиеся в кистях, в большой степени изменяют внешний вид кисти, поэтому, учитывая, что большинство пациентов страдающих РА — женщины, большое значение приобретает коррекция именно внешнего вида кисти. Схожие данные представлял в своей работе Kevin С. Chung [18] — наибольшую заинтересованность в эндопротезировании пястно-фаланговых суставов проявили женщины в молодом возрасте, ведущей жалобой для пациентов была боль в суставах. Кроме этого в этой работе было указано, что эстетический вид кисти не являлся ведущим показанием для пациентов. Однако в предыдущих работах [19] показал, что пациенты имели достаточно приемлемый внешний вид.

Первый имплант для артропластики пястно-фаланговых суставов был создан в конце 50-х годов, но он не получил дальнейшего развития из-за недостатков конструкции. Несмотря на это в начале 60-х годов XX века был предложен имплант Swanson сделанный на основе силикона. Это однокомпонентный силиконовый протез который функционирует как гибкая прокладка. Свойственная материалу гибкость позволяла ему двигаться также как и естественному суставу, т.е. иметь две степени свободы. Данный имплант использовал концепцию свободного скольжения в костномозговых

каналах и фиксировался за счёт формирования фиброзной капсулы вокруг него. За множество лет этот имплант претерпел множество модификаций и выдержал конкуренцию среди множества других имплантов и на сегодняшний момент является наиболее используемым при артропластике пястно-фаланговых суставов.

Были имплантированы тысячи протезов, тысячи пациентов имели высокую удовлетворенность результатами операции и многие хирурги признали его «золотым стандартом» [68,123]. Однако к настоящему времени у импланта Swanson проявились многие его недостатки.

Ретроспективный анализ операций с использованием иплантов Swanson показал, что количество переломов имплантов доходит до 82% [70]. Также многими авторами были отмечены эпизоды силиконового синовита [5, 6, 53, 74], часть из которых приводила к-необходимости-удаления имплантов.

Неоднозначной является и оценка объёма движений в оперированных суставах,' так Blair и Gellman указывали в своих работах на увеличение активного объёма движений (range of motion - ROM) [11, 23, 46], другие авторы указывали на то; что объём движений в суставах не изменился [65, 99, 100], третьи что ROM снизился [56, 70].

Результатом дальнейших исследований в области конструкции эндопротезов явилось появление имплантов нового поколения, которые призваны устранить часть недостатков импланта Swanson.

Ранние работы указывают на некоторые преимущества новых имплантов, однако количество и сроки наблюдений несоизмеримы.

Большинство исследователей при оценке результатов эндопротезирования опираются только на объективные данные и своё собственное мнение по поводу оперативного вмешательства. Однако несомненно важным является и субъективная оценка пациентом результатов. оперативного вмешательства [144, 48, 16-19] и вдобавок к этому при

изучении пациентов с РА целесообразно оценивать и активность основного заболевания [17, 144].

Однако, несмотря на появление имплантов нового поколения и противоречивость результатов оперативного лечения, основной парадокс заключается в том, что ревматологи и хирурги принципиально расходятся во мнении о целесообразности эндопротезирования ПФС у пациентов с РА. Так по данным Chung [18] 83% хирургов и только 34% ревматологов считают, что эндопротезирование пястно-фаланговых суставов всегда или обычно улучшает функцию кисти.

Выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования, цель которого:

Улучшение результатов лечения пациентов страдающих РА с деформациями ПФС на основе применения импланта нового образца. Задачи исследования:

1.    Оценить динамику изменений объема активных движений, дефицита разгибания и величины ульнарной девиации за средний период наблюдения 18 месяцев после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов.

2.    Оценить характер и динамику изменений рентгенологической картины оперированных суставов.

3.    Оценить субъективные результаты после оперативного лечения на основе опросников MHQ и HAQ.

4.    На основе опросника MHQ определить субъективные показания к эндопротезированию ПФС.

5.    Оценить выживаемость импланта нового образца за период наблюдения.

Научная новизна.

Впервые в России на большой группе больных ревматоидным артритом изучены объективные результаты эндопротезирования с
применением имплантов нового поколения. Показано, что после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов происходит значительное увеличение объёма активных движений, снижение величины дефицита разгибания и ульнарной девиации. Прирост среднего объёма движений в суставе составил более чем в 2,5 раза: с 15,5° до 43°.

Величина ульнарной девиации понизилась со среднего значения 38,1° до среднего значения 10,97°, что составило 347%. Показано, что существующие применяемые в настоящее время методики ушивания, раны с централизацией сухожилия разгибателя пальца приводят к рецидиву ульнарной девиации.

Показано, что наибольшие изменения в объективных показателях происходят до 3 месяца, т.е. в период адаптации пациента к новой биомеханике кисти.

Впервые в России, на основе международных опросников, произведен анализ субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения.

Также показано, что объективные результаты после эндопротезирования ПФС превосходят таковые при артропластике.

На основании данных, полученных в ходе выполнения работы, модифицирована методика оперативного вмешательства.

Впервые в России для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе предложено использование динамической шины.

4

*

Впервые произведен динамический рентгенологический контроль за имлантами, наблюдение за величиной суставного пространства с целью выявления скрытых переломов имплантов и их влияния на функцию оперированного сустава и определения жизнеспособности имплантов.