Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

Таким образом, после операции состояние больных значительно улучшалось уже к первому месяцу. Избавление пациентов от боли в пястно- фаланговых суставах, улучшение внешнего вида кисти и улучшение её функции значительно повышало их функциональную активность, улучшало психологическое состояние, что, несомненно, не могло не повлиять на общее самочувствие и течение основного процесса. К шестому месяцу у пациентов оставались хорошие функциональные результаты оперативного лечения, больные без особых трудностей выполняли задания по самообслуживанию и работе по дому. В исследовании это нашло отражение в снижении средней оценки почти на 40% по сравнению с исходным ее значением. К концу 6 месяца, по мере адаптации пациентов к новой биомеханике кисти (и в

Рисунок 37 Динамика изменения (%) функционального индекса (НА(^) в течение 6 месяцев после операции

некоторых случаях имея уже две оперированные кисти) больные могли ухаживать за собой, выполнять разнообразные домашние дела без каких либо затруднений и средняя оценка снизилась на 51%.

Из полученных данных видно, что наиболее выраженные изменения произошли в первые 3 месяцев после операции, когда различия достигли 40% по сравнению с исходными данными. Именно через три месяца после операции больные начинают возвращаться к нормальной полноценной жизни.

Клинический пример X. Пациентка 1970 г.р„ обратила внимание на деформацию кистей около 7 лет назад. К моменту операции MHQ индекс - 262; средний ROM - 8°, средняя девиация - 36°. Болевой синдром в пястно-фаланговых суставах присутствует постоянно, временами усиливаясь до выраженного. Принимает метатрексат по Юмг/нед, найз по 100 мг/сут, Наибольшее беспокойство доставляет неудовлетворительный внешний вид и затруднение самообслуживания. Больная с большим трудом берет в

Внешний вид и рентгенограмма до операции

Внешний вид и рентгенограмма i 7 месяцев после операции

После операции через 17 месяцев средний ROM - 51°, ульнарная девиация - 15,5°, индекс MHQ- 70. Несмотря на потерю первичной коррекции (0°для всех пальцев) ульнарной девиации отмечается значительное удовлетворение результатами операции из-за отсутствия болей и способности к выполнению повседневной работы.

Клинический Пример 2. Пациетка 1964 г.р., страдает РА в течение 25 лет, деформация около 10 лет.

:

Лечения по поводу деформации MCP суставов не получала. На момент операции принимала метипред по 6 мг/день. Обратилась за мед. помощью в марте 2005 г. Долго ожидала импланты. Оперирована в октябре 2005 г. Перед операцией отмечался вывих 5 пальца с возможностью его вправления. Перед операцией индекс MHQ - 272, средний ROM - 30,5°; ульнарная девиация - 56°. Через 1 год 4 месяца MHQ - 78, ROM - 63°, девиация - 7°.

Внешний вид и рентгенограмма до операции, удаленные головки

Внешний вид и рентгенограмма через 1 год и 4 месяца.

Клинический Пример 3. Больная 1967 г.р., больна с 1982 г. с появления боли в стопах и кистях. Деформации кистей отмечает в течение многих лет. Неоднократно наблюдалась у ревматологов ИР

РАМН, оперирована в 1998 г. на стопах в

ИР РАМН. В 2005 г, проходила лечение в г. Курган, где при помощи АНФ произведен артродез левого луче запястного сустава, коррекция вывихов и ульнарной девиации пальцев левой кисти. В ноябре 2005 г., в отделении              произведено

эн до протезирование 2,3 MCP суставов левой кисти. Перед операцией ульнарная девиация в норме, движения в MCP отсутствуют, пассивные качательные, болезненны.              Назначения

базисного лечения, коррекцию доз и пр. производит самостоятельно.

Рентгенограммы и внешний вид больной до операции.

В ходе операции обнаружено, что сухожилия разгибателей II и III пальцев оказались расположенными внутрисуставно, и шли с ладонной стороны на тыльную. При этом сухожилия были сильно растянуты и истончены. Данный факт возможно объясняется тем, что до операции артродеза АНФом у пациентки имелись вывихи в MCP суставах и выраженное проксимальное смешение фаланг, с нарушением анатомических взаимоотношений. При тракции аппаратом сухожилия не смогли занять нормальное своё расположение и оказались «зажаты» между фалангами и пястными костями. Произведено эндопротезирование и центрация сухожилий. Пассивный объём восстановлен, однако по прошествии года активные движения в суставах - качательные. Рецидива ульнарной девиации нет. /по этическим соображениям фотосъёмка внешнего вида не производилась/.

Клинический пример 4. Больная 1956 г.р., больна с 2001 г. с появления боли в суставах кистей. Деформации кистей отмечает около 1 года. Неоднократно наблюдалась у ревматологов ИР РАМН, Обратилась с жалобами на нарушение функции кисти и неудовлетворительный внешний вид кисти. Сгибание в пястно-фаланговых суставах ^от 40 до 85°, дефицит разгибания - 5°, девиация от 40 до 80°.

Через 1 год после операции отмечается полное восстановление функции кисти с хорошим косметическим результатом.

ГЛАВА 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматическими заболеваниями [144]. Эта операция стала неотъемлемой частью восстановительного лечения больных с данной патологией и поражением опорно-двигательного аппарата, так как не только купирует болевой синдром, но и в той или иной степени возвращает функциональную активность, повышает качество жизни [144]. Несмотря на то, что РА является основным заболеванием, приводящим к необходимости эндопротезирования пястно-фаланговых суставов и то, что в последнее десятилетие в мире было разработано новое поколение имплантов; работ, посвященных данной проблеме (особенно в нашей стране), очень немного. Большинство работ с момента начала эндопротезирования пястно-фаланговых суставов и до настоящего времени выполнено с применением импланта Swanson. Кроме этого, данный имплант имел множество модификаций, что затрудняет оценку результатов. Кроме этого в отечественной литературе нет никаких данных о результатах применения силиконовых имплантов нового поколения как у пациентов с РА, так и у других групп пациентов. Те же работы, которые имеются за рубежом, имеют ряд особенностей, главная из которых — степень «запущенности» пациентов. Так в исследовании Stephan F. Schindele [145] пациенты имели предоперационный объём движений 37° и величину ульнарной девиации — 20,2° (соответственно в нашем исследовании эти параметры составили 14,77° и 38°). В исследовании Delaney [29] дефицит разгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах составил 16°, в группе наших пациентов средний показатель дефицита разгибания — 42,02°. Также следует иметь ввиду социальные аспекты лечения рематоидного артрита (доступность базисных препаратов, последовательность и преемственность лечения поражений опорно-двигательного аппарата).

Для эндопротезирования пястно-фаланговых суставов в настоящее время используется множество имплантов. Существуют традиционные двух компонентные импланты металл полимерные и импланты из других материалов (пластик, пиролитический карбон), которые могут фиксироваться press-fit способом или на цементе, но для лечения пациентов с ревматоидным артритом данные импланты применяются крайне редко [98, 23-26].

До настоящего времени имплант Swanson принято считать «золотым- стандартом» [48, 68] при использовании его в случае ревматоидного артрита. Однако данные о результатах эндопротезирования сильно различаются [8, 70, 82, 98]. По прежнему спорным остаётся вопрос о виде эндопротеза, так часть, исследователей считает, что импланты с прямой формой имеют большую прочность и «стабильность», что положительно сказывается на частоте рецидивов ульнарной девиации [106-113, 48]. Другие исследователи считают что в этих плюсах и кроются- недостатки данного типа имплантов, так как из- за прямой формы и массивности импланта теряется часть объёма* движений и возрастает нагрузка на шарнирную зону самого импланта, что приводит к переломам [121]. По этой-же причине часть исследователей полагало, что прямая форма уменьшает силу хвата кисти, хотя в других работах было отмечено, что сила щипка и хвата зависит от слишком большого количества, факторов и её нельзя связывать с имплантом [48, 19].

Помимо этого, в ряде исследований были отмечены неблагоприятные воздействия имплантов на окружающую кость. В начале применения импланта Swanson эти изменения трактовались как последствия «гидроударов» вследствие скольжения имплантов [54, 53, 6]. Далее по мере накопления знаний и опыта по применению было показано, что в результате скольжения импланта в. костномозговом, канале образуются миллионы микрочастиц силикона, который приводит к выраженной воспалительной реакции [3, 83, 91-93]. Это тем более важно для пациентов с РА и другими воспалительными заболеваниями- соединительной; ткани, т.к. при них всегда присутствует остеопороз различной степени выраженности.

С целью изучения результатов эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантом нового поколения были обследованы 23 пациента (34 кисти) которым в общей сложности имплантированы 96 имплантов. Все пациенты были женщинами; страдающими ревматоидным артритом. Использованный нами имплант имеет предсогнутую форму 30°, что снижает нагрузку на шарнирный узел, имеет, меньшее перемещение ножек в каналах, что обеспечивает меньший эффект «поршня», центр мгновенной ротации приближенный к физиологичному, что благоприятно сказывается на биомеханике сустава=[121].

Всем больным проводились измерения- дефицита разгибания, активного объёма движения, величины ульнарной девиации, величины суставного пространства:в динамике:

Также в нашей группе пациентов: оказалось возможным произвести; сравнительный анализ данных параметров для суставов подвергшихся', эндопротезированию и артропластике.

Оценить функциональную способность кисти с использованием« опросника МНС) и функциональной недостаточности пациентов с использованием опросника НАС).

Исследования объективных результатов оперативного лечения; выполнены до операции и через 1, 3, 6 месяцев и далее ежегодно после: оперативного вмешательства; Оценка суставного пространства по: рентгенограммам производилась сразу после операции и через 1, 3, 6 месяцев.

Субъективные результаты оперативного лечения оценивались пациентами до операции и через 1, 3, 6 месяцев после нее;

При анализе полученных результатов получено следующее.

При рентгенологической оценке имплантов выявлена крайне низкая информативность стандартного исследования. При исследовании динамики изменения суставного пространства обнаружено что к 6 месяцу суставное пространство уменьшается на II ПФС - 19,9% (SD - 3,9); III ПФС - 20,0% (SD - 3,7);.IV ПФС - 6,6% (SD - 1,07); V ПФС - 9,2% (SD - 4,2). Как видно из полученных данных, наибольшее уменьшение суставного пространства получено во II и III ПФС, что обусловлено большими силами, действующими на эти пальцы.. Кроме этого отмечено, что суставное пространство активно уменьшается в первый месяц после операции, а в дальнейшем стабилизируется. Это- может объясняться тем, что в момент эндопротезирования происходит уменьшение длины пальца при неизменной длине сухожилий мышц и в дальнейшем по мере восстановления тонуса суставное пространство уменьшается. Наблюдение за суставным пространством может косвенно говорить о? ресурсе импланта, но для: этого оно должно осуществляться длительное время.

Также как и в последних зарубежных исследованиях с участием импланта нового- поколения; в нашем, исследовании« не отмечались какие- либо патологические изменения в кости окружающей- имплант [29, 146].

При объективной оценке функции оперированных суставов получены следующие данные;.

II ПФС. В течение первого месяца после операции, происходит значительное увеличение объёма активных движений. Со среднего ROM 15,87° до среднего ROM" 62,42°. Далее этот показатель претерпевает незначительное снижение, которое составляет (в средних величинах): к. третьему месяцу - 58,27° и: к шестому месяцу - 56,45°. За- период наблюдений до 7 лет (среднее: 18 мес) ROM составил - 56,76°. После операции отмечается, значительное увеличение ROM ( р<0,05 ). Также полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты- изначально с большим; значением ROM имеют менее выраженный его прирост (в среднем

35° при среднем в группе 46,5°). Среднее предоперационное значение величины дефицита разгибания II ПФС составило — 35,33°. После операции среднее значение составило — 0,303°. К третьему месяцу среднее значение дефицита разгибания составляет - 1,24°. Однако далее, с 3 по 6 месяцы после операции, происходит незначительное увеличение данного показателя; с дальнейшей его стабилизацией на уровне 3,12° (р<0,05) к 6 месяцу и 3,57 за средний срок наблюдений 18 мес. Предоперационная средняя величина ульнарной девиации для II ПФС составила 22,4°; к первому месяцу — 1,06°; к шестому — 7,4°; за средний срок наблюдений 18 мес - 7,96°.

III      ПФС. Схожие данные получены и для третьего пястно-фалангового сустава. Предоперационный ЯОМ составил 14,41°, к первому месяцу после операции ЯОМ составлял 59,2°, к третьему месяцу - 55,5°; к шестому месяцу - 52,9°. Дефицит разгибания III ПФС до. операции составил - 42,93°; через месяц после операции - 2,96°; к третьему месяцу — 5,43°; к шестому 6,28°. При измерении величины ульнарной девиации получены следующие цифры: до операции - 30,8°; к первому месяцу - ЗjЗ°; к третьему месяцу — 6,29°; к шестому — 6Д8°. За средний срок наблюдения 18 месяцев 1ЮМ. - 56,35°, дефицит разгибания - 6,71°; ульнарная девиация - 10,125°.

IV      ПФС. Объём движений до операции составил 15,22°. К первому месяцу КОМ* составил 67,5°, к третьему - 61,31°, к шестому было отмечено снижение ЯОМ-до уровня 59,45°. Дефицит разгибания составил до операции 50,6°; к первому месяцу - 3,77°, к третьему - 6,23; к шестому 7,5°. Ульнарная-: девиация-составила до операции 39,2°; к первому месяцу - 3,8°, к третьему — 10,9Р; к шестому - 12,6°.. За средний срок наблюдения 18 месяцев 1ЮМ - 50,05°, дефицит разгибания - 7,68°; ульнарная девиация - 13^36?.

V      ПФС. Объём движений до операции составил 16,6°. К первому месяцу КОМ составил 80,66°, к третьему - 72,7°, к шестому было отмечено снижение ЯОМ до уровня 65°. Дефицит разгибания составил 46,4°, к первому

месяцу - - 1,333; к третьему - 0; к шестому - 1,222°. Ульнарная девиация составила до операции — 60°; к первому месяцу — 9,7°; к третьему — 15,5°; к шестому - 17,7°. За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM - 40,94°, дефицит разгибания — 1,66°; ульнарная девиация - 20°.

Таким образом, резюмируя данные об измерениях объективных показателей, можно сказать следующее: в результате эндопротезирования ПФС на фоне активных занятий ЛФК под надзором лечащего врача происходит значительное увеличение объёма активных движений в ПФС, снижение дефицита разгибания пальцев, что приводит дугу движений в физиологичное положение: Средний объём движений до операции составил 16°, через 6 месяцев - 59°. Прирост ROM - 43° (р<0,05). Увеличение объёма активных движений обусловлено не только улучшением биомеханических показателей сустава и восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в сухожильном аппарате пальцев, но и снижением: болевого синдрома^ который; как известно, вызывает формирование- контрактур суставов. Кроме этого/ в большинстве случаев происходит коррекция? имеющейся у пациентов ульнарной девиации. Дальнейшее снижение значений объёма движений (до 20%) и увеличение ульнарной девиации может быть обусловлено как активностью основного заболевания, так и, возможно даже в большей степени, отсутствием постоянных занятий ЛФК, ввиду субъективной удовлетворенности пациентов результатами- операции. При этом данные относительно ROM, как уже было отмечено в литературном обзоре, противоречивы. Тем не менее, в нашем исследовании достигнутый и сохраненный на приемлемом, для повседневной жизни, уровне объём движений достаточно высок (51,03°) [56^ .77, 78, 89, 106-113]. Некоторая потеря коррекции ульнарной девиации отчасти объясняется выраженностью её до операции, так в нашем исследовании предоперационное значение её было 38°, тогда как в. сравнимом исследовании Delaney [29] оно составляло 23°. Данные, полученные в нашем