Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

исследовании относительно ульнарной девиации, схожи с данными большинства авторов [11, 46, 72, 89, 100].

В нашей работе оказалось возможным сравнить результаты после эндопротезирования и синовэктомии с тенокапсулопластикой в случае IV и V ПФС. Было проведено 5 артропластик и 22 эндопротезирования IV ПФС; 16 артропластик и 9 эндопротезирований V MCP сустава. При схожих предоперационных данных через 6 месяцев получены больший у суставов после эндопротезирования на 46% и 52% (р<0,05), соответственно, объём движений и меньшая на 20% и 25% (р<0,05) ульнарная девиация.

Осложнения. При анализе осложнений в наше исследование были включены все пациенты с установленным имплантом нового образца. Количество имплантов составило 108. Срок наблюдения от 84 до 6 месяцев (в среднем 18 мес). В нашем исследовании, как и в исследовании большинства зарубежных авторов [71, 82, 83, 91, 92, 94, 106-113] к , осложнениям мы относили перелом, вывих импланта, глубокие гнойные воспаления области операции, а также развитие силиконового синовита. Из всех вышеперечисленных осложнений нами отмечен 1 вывих импланта, из-за нарушения ортопедического режима пациенткой и 1 (спустя 1 г 3 мес) перелом импланта из-за ненадлежащего позиционирования костных каналов (несоосность). При этом не произошло значимого ухудшения функции оперированного сустава. Инфекционных осложнений, а также развития силиконового синовита отмечено не было. Таким образом количество переломов - 0,94%. Схожие данные получены в исследованиях Mannerfeld и Hansraj [56, 77]. Однако в исследованиях Swanson, Bieber, Schmidt [8, 100, 111] данные существенно ниже чем в нашем, и наоборот, в исследованиях Hagert, Olsen, Beckenbaugh [5, 53, 89] уровень переломов более чем в 10 раз выше чем в нашем исследовании. Данный факт может объясняться как слишком малыми сроками наблюдения за имплантами (как в нашем случае), либо в случае отсутствия тотального рентгенконтроля за имплантами' (как в

случае Bieber), Что касается отсутствия случаев силиконовго синовита, часто упоминаемого в зарубежных работах [69, 70, 74, 82, 91-94], то в нашей работе и работах проводимых с данным имплантом [29, 121, 145] этого осложнения не отмечено. Мы считаем, что данный факт имеет под собой два основания: во-первых материал импланта обладает улучшенными свойствами, во-вторых биомеханика нового импланта позволила значительно уменьшить эффект «поршня» [29], что привело к меньшему разрушению импланта и окружающей его кости.

В большинстве исследований как у нас в стране, так и за рубежом, основное внимание уделяется техническим аспектам операции, количеству переломов имплантов, изменению объективных показателей (ROM, ульнарная девиация) и практически не уделяется внимание субъективной оценке пациентами результатов операции и его качеству жизни [144].

Обследуя 23 больных РА после операции эндопротезирования пястно- фалангового суставв, мы использовали опросник HAQ. Сроки обследования: до операции, через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Отмечено достоверное (р<0,01) повышение уровня функциональной активности на 21% уже через 1 месяц после операции, а к шестому месяцу функциональная.недостаточность снизилась на 52% (р<0,01). Из полученных данных видно, что уже к первому месяцу после операции состояние больных значительно улучшается. Избавление пациентов от боли в суставах позволило значительно повысить их функциональную активность, улучшить их психологическое состояние, что, несомненно, не могло не повлиять на их общее самочувствие, течение и активность основного процесса. Выраженный эффект отмечен уже к первому месяцу после операции, когда больные еще продолжали свою адаптацию к новой биомеханики кисти. К третьему месяцу больные полностью адаптировались к новым условиям, и те из них кто работал, возвращались на основное место работы. В исследовании это нашло отражение в прогрессирующем снижении средней оценки почти на 40% по сравнению с исходной. На основании этого можно предположить, что наиболее выраженные изменения произошли в первые 2-3 месяца после операции, когда различия достигли 40% по сравнению с исходными данными. Именно через 2-3 месяца после операции больные начинают возвращаться к нормальной полноценной жизни.

Для оценки функции кисти после эндопротезирования пястно- фаланговых суставов нами был использован опросник МНС). Сроки обследования аналогичны предыдущему.

Среднее значение индекса МНС) до операции составило 3,47, через 1 месяц после операции - 2,32, к третьему месяцу - 1,805, к шестому 1,511. Видно, что наибольшее падение индекса МНС) происходит за первый месяц - на 1,15 балла. К третьему месяцу, как и в случае с опросником НАС); происходит падение индекса на 1,67 балла. Именно к этому сроку пациенты, полностью адаптируются к новой функции кисти, полностью исчезают болевые ощущения в области операции. Кроме этого, учитывая наличие блока «внешний вид», пациентки,привыкают к наличию послеоперационного рубца и перестают обращать на него внимание. Дальнейшее снижение индекса МНС), на наш взгляд, связано с тем, что при обследовании через 6 месяцев, часть пациентов имела 2 оперированные кисти, что- сказалось на статистической обработке данных. Таким образом снижение индекса МНС) составило к третьему месяцу 48%; к шестому - 56,5%.

При детальном рассмотрении блоков опросника в отдельности, получены следующие данные.

Среднее значение индекса МНС) для блока «общая функция кисти»« составило 3,42. К первому месяцу после оперативного лечения индекс МНС) снижается на 29,5%; к третьему еще на 20%; к шестому ещё на 12%. Следует отметить, что наиболее значимое снижение индекса МНС) происходит в первые 3 месяца - на 43,56% (р<0,05). Большинство пациентов' отметило существенное улучшение функции оперированных суставов; улучшение чувствительности и силы кисти. Кроме этого, часть пациентов, отметила улучшение функции лучезапястного сустава;, который лечению не подвергался;. Мы объясняем это не только субъективным улучшением состояния, но и тем, что активные занятия ЛФК, трудотерапией оказали положительное действие и на этот сустав. Также, учитывая сложившуюся социально-экономическую ситуацию у данного контингента больных (недоступность части препаратов и квалифицированной медицинской помощи на амбулаторном уровне), само пребывание в стационаре положительно сказывается на их самочувствии. При сравнении среднего- значения индекса МНС) для данного блока со средним; значением индекса, МНС) Для опросника в общем, обращает на себя внимание то, что оно несколько ниже. Из этого можно сделать вывод, что нарушение общей функции; кисти не являлось основным показанием при выборе оперативного лечения.              -

Для блока «активность повседневной жизни» среднее значение индекса МНС) составило- 3,73; К первому месяцу после операции^ происходит его падение на 32%; к третьему и шестому на 22 и 14 процентов соответственно; При этом; также как, и в предыдущем случае,, наиболее значимое снижение индекса МН(~) происходит в первые 2-3 месяца, т.е. в период восстановления функции кисти после операции. Обращает на себя внимание то, что несмотря на указание пациентами на значительное, увеличение силы кистей (снижение индекса МНС) на 57%) при задании именно на силу кисти большинство пациентов испытывают затруднение. На наш взгляд это связано с тем; что контингент больных представляли женщины, у которых и в норме силы кистей недостаточно для ряда,манипуляций, особенно открывания банок.

Кроме этого следует отметить, что среднее значение индекса МНС) составило для данного блока 3,73, что значительно выше, чем среднее для опросника в целом. Данный факт, по нашему мнению, говорит о том, что именно нарушение функции кисти, связанное с повседневной активностью пациента и являлось основным показанием для оперативного лечения.

Среднее значение индекса МН(^ блока «способность выполнять работу» составило 3,85. Несмотря на то, что данная величина значительно выше чем среднее значение индекса МНС2 для опросника в целом, мы не считаем, что данная величина показательна. Данный факт мы объясняем тем, что процент работающих пациентов, в нашем исследовании, был крайне низок (3 пациента 12,5%). Скорее всего, пациенты отвечали на эти вопросы «по инерции». Соответственно динамике предыдущих блоков, к первому месяцу происходит падение индекса МНС2 на 31%; за 3 месяца на 43%, тогда как с 3 по 6 месяцы только на 10%.

Одной из основных жалоб у пациентов с РА является боль в любом из суставов. Поэтому в нашем исследовании мы не могли не уделить этому внимание. Это обусловлено также и тем, что по данным'зарубежных авторов [68,18], именно избавление пациента от боли и является главным показанием и целью операции. На первый взгляд, при среднем значении индекса МНС) для блока «боль» 2,48 (среднее значение для опросника 3,47), в нашем исследовании она не являлась основной жалобой и показанием для оперативного лечения. Но при анализе её динамики отмечается значительное и достоверное её снижение к третьему месяцу после операции на 64% (р<0,01), к шестому месяцу на 78% (р<0,01). С одной стороны низкий уровень боли до операции можно объяснить как успех консервативного лечения, такого как: приём базисных препаратов нового типа, появление новых НПВП, увеличением доступности местных инъекций ГКС. С другой стороны, глядя на столь выраженное уменьшение боли в пястно-фаланговых суставах после операции, можно считать, что в предоперационном периоде пациенты «адаптировались» к существующей у них боли.

Внешний вид кисти, несомненно, сказывается на общем самочувствии пациентов. Особенно это касается контингента больных в нашем исследовании, т.к.. все пациенты были женщины достаточно молодого возраста. Учитывая, средний индекс MHQ 3,98 для блока «внешний вид», можно предположить, что именно неудовлетворительный внешний вид и был одним из главных показаний для оперативного лечения. Эти данные расходятся с данными Chung [17], хотя он также обращает внимание на то, что лица молодого возраста и женского пола с большей вероятностью склонялись к данному виду оперативного лечения. При этом в своих ранних работах он отмечал, что пациенты имели приемлемый внешний вид. Возможно, такая разница обусловлена подбором группы пациентов. Тем не менее снижение индекса MHQ к третьему месяцу составило 48% (р<0,05), к шестому месяцу 56% (р<0,05). Данный факт говорит о существенном улучшении внешнего вида кисти, что благоприятно сказывалось на психо­эмоциональном состоянии пациенток.

При , анализе блока «общая удовлетворенность» отмечается практически полное совпадение результатов со* средними значениями индекса MHQ для опросника в целом. К третьему месяцу после оперативного лечения« снижение индекса MHQ составило 44%, к шестому 53%. Это указывает на высокую степень удовлетворенности пациентов результатами эндопротезирвания пястно-фаланговых суставов.

Схожие данные приведены Chung&Kotsis [19], которые показали снижение индекса MHQ в, целом по опроснику в среднем на. 45%, с аналогичным разбросом по блокам.

Сравнивая динамику изменения объёма движений, величины ульнарной девиации и дефицита разгибания, мы пришли к выводу, что эндопротезирование пястно-фаланговых суставов с использованием предсогнутых силиконовых имплантов приводит к значительному улучшению данных показателей. Данный факт совпадает с мнением многих зарубежных исследовантелей [5, 19, 48, 68, 70; 106-113]. Нами также установлено, что ульнарная девиация с течением времени стремится к

рецидиву, хотя (при максимальном сроке наблюдения за имплантом 3 года величина ульнарной девиации не достигает предоперационной). Таким образом, у пациентов с РА целесообразно длительное применение ортезов, препятствующих этому. За время наблюдения не отмечено значимого уменьшения суставного пространства импланта, что свидетельствует о его низком износе. При анализе рентгенограмм не отмечено патологических изменений костной структуры, на которые указывали ряд зарубежных авторов-при использовании имплантов предыдущего поколения [3, 83, 91­94]. Учитывая данные, полученные при субъективной оценке пациентами результатов оперативного лечения, можно сделать вывод о высокой степени удовлетворенности ими. Те пациенты, которые работали к моменту операции могли на какое-то время продолжить работу по специальности, те пациенты которые имели инвалидность могли жить более полноценной жизнью.

Таким образом, операцию тотального эндопротезирования MCP' суставов с использованием, имплантов нового образца следует применять гораздо шире у пациентов с РА, и некоторыми другими системными заболеваниями.

Необходимо также отметить, что в нашем исследовании- в предоперационном периоде объём движений был гораздо ниже, чем в аналогичных исследованиях за рубежом, а ульнарная девиация выше [145, 29]. У 60% кистей в ПФС присутствовал полный вывих фаланг, 15% имели дефект дорсальной кортикальной кости фаланги. При этом все пациенты имели клиническую картину деформации ПФС подобную предоперационной более года, а 30% более 3-х лет. Из этого следует, что в лечении больных с деформациями кисти при РА отсутствует преемственность и последовательность и кооперация ортопедов с врачами ревматологами в переходе от консервативных к оперативным методам лечения.

выводы.

На основании изучения результатов тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантами нового поколения у 23 пациентов (34 кисти) с РА, которым в общей сложности имплантированы 96 имплантов, включающем исследование динамики объёма движений, дефицита разгибания, ульнарной девиации оперированных суставов, изучение функции оперированных суставов по опроснику Michigan Hand- Questionnaire и качества жизни больных до и после операции по HAQ мы пришли к следующим выводам:

1.     По данным измерения объективных показателей, эндопротезирование ПФС у больных ревматоидным артритом достоверно повышает объем движений (15,5° vs 43°, р<0,01 до и после операции), уменьшает величину ульнарной девиации (38,1° vs 10,97°, р<0,01 соотв.).

2.      При рентгенологической оценке не выявлено видимых патологических изменений в кости окружающей, имплант (в сроки до 7-х лет), величина снижения суставного пространства незначительна и составляет около 2% за 6 месяцев наблюдения.

3.      По данным анкетирования, эндопротезирование ПФС имплантом нового поколения у больных ревматоидным артритом достоверно снижает (у 15% полностью устраняет) болевой синдром (2,48 vs 0,54 балла соответственно до и после операции, р<0,01), улучшает функциональную активность кисти в целом (3,46 vs 1,51, р<0,01) и повышает качество жизни пациентов (1,85 vs 0,89, р<0,01) к шестому месяцу после операции.

4.      По данным анкетирования* субъективными показаниями для оперативного лечения у пациентов являлись: болевой синдром и неудовлетворительный внешний вид кистей.

5.      Имплант нового поколения, несмотря на снижение прочности шарнирного узла обеспечивает необходимый уровень выживаемости

имлантов (около 99,04% за период наблюдений до 7 лет). Обнаруженный перелом импланта не приводит к значимому ухудшению функции сустава.