Ревматоидный артрит

 

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА) - системное аутоиммунное заболевание  соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу прогрессирующего эрозивного артрита.

 

 Распространенность ревматоидного артрита составляет 0,4-0,5 %. Заболевание чаще встречается в странах с сырым и влажным климатом. РА подвержен любой возраст, но пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин. В сравнении с системной красной волчанкой РА встречается примерно в 100 раз чаще.

 

^ Этиология и патогенез.  До настоящего времени этиология  РА не установлена. Как возможная  причина артрита изучается роль  вирусов, не исключается полиэтиологичность заболевания. Окончательно роль инфекции в возникновении и развитии РА пока не выявлена. Большое значение придается генетической предрасположенности. У больных изменен генетический контроль над иммунными реакциями. Значительно чаще, чем в популяции, при РА обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA-DR4 и HLA-Dw4. Сочетание антигенов DR4/Dw4 ассоциируется с более тяжелым прогрессирующим течением, большей выраженностью эрозивного процесса.

 

 Основные аутоиммунные  проявления РА обнаруживаются  в виде многочисленных аутоантител, в том числе ревматоидных факторов. Ревматоидные факторы представляют собой антитела, чаще класса IgM, направленные против Fc - фрагмента собственного IgG, антинуклеарных антител и других. Имеются нарушения клеточного иммунитета в виде снижения числа Т-супрессоров. Синовиальная оболочка инфильтрируется лимфоцитами, в основном Т-хелперами и плазматическими клетками. В синовиальной жидкости больных РА содержится много иммуноглобулинов, в том числе ревматоидных факторов, иммунных комплексов, лимфокинов.

 

^ Клиническая картина.  Ревматоидный артрит при классическом варианте начинается постепенно с развития симметричного артрита проксимальных межфаланговых и второго-третьего пястно-фаланговых суставов кистей. Артрит носит упорный характер, типичен симптом утренней скованности. Цвет кожных покровов над пораженными суставами не изменяется. В течение нескольких недель или месяцев в патологический процесс вовлекаются другие суставы рук и ног. Появляется атрофия межкостных мышц кистей, что особенно заметно с тыльной стороны кистей. Такой вариант начала РА встречается примерно у 60 % больных. У 10-15 % больных в первые месяцы и даже годы РА может протекать по типу моно - или олигоартрита крупных суставов.

 

 Чаще в процесс вовлекаются  коленные суставы, где отмечаются  синовиты. Однако при тщательном расспросе больных можно выявить наличие артралгий других суставов или симптома утренней скованности, что должно учитываться при постановке диагноза.

 

 Примерно у 20 % больных  в дебюте РА, кроме полиартрита,  отмечаются висцеральные (системные)  проявления в виде трофических  нарушений, поражений внутренних  органов. У каждого десятого  больного заболевание в первые месяцы может протекать по типу острого артрита, напоминающего реактивный артрит. У такого же количества больных дебют РА может сопровождать лихорадочный синдром с ознобами, потливостью, выраженной слабостью. Под влиянием лечения лихорадочный синдром ликвидируется, а артрит трансформируется в “классический” вариант течения РА.

 

 При всех вариантах  начала РА, наряду с признаками  артрита, могут наблюдаться симптом  утренней скованности, ухудшение  общего состояния, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, реже - потеря массы тела и субфебрилитет. 

 

 Спустя 6 мес - 2 г у большинства больных РА переходит в развернутую стадию. Суставной синдром в этот период болезни характеризуется симметричностью, стойкостью, упорством, постоянством локализации, ограничением объема движений в суставах за счет боли и отечности тканей, а также деструктивных процессов. В разных суставах могут в одно и то же время отмечаться преимущественно экссудативные или пролиферативные процессы. Эрозивные изменения суставов, нейротрофические поражения мышц, вовлечение в процесс сухожилий приводят к развитию деформаций суставов.

 

 Спустя годы появляется  ульнарная девиация пальцев кистей (по типу “ласт моржа”). Встречаются сгибательные контрактуры дистальных и переразгибание проксимальных межфаланговых суставов кистей (“шея лебедя”). Более чем у трети больных в процесс вовлекается шейный отдел позвоночника (боли, ограничение движений, головная боль, скованность движений).

 

 В развернутую стадию  болезни практически у каждого  больного отмечаются системные  проявления патологического процесса, хотя клинически они выявляются  только у 20-25 % больных. Наиболее  часто могут быть обнаружены  ревматоидные узелки (субпериостальные или подкожные). Излюбленной локализацией их является проксимальная часть локтевой кости. Узелки безболезненные, плотные, размерами 2-15 мм. В редких случаях над ревматоидными узелками наблюдаются язвенные изменения кожи.

 

 У 20-25 % больных РА  выявляется лимфаденопатия. Чаще увеличиваются лимфатические узлы, через которые проходит лимфа от пораженных суставов. Узлы безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. При гистологическом исследовании выявляются неспецифические воспалительные изменения.

 

 Возможны клинические  проявления ревматоидного васкулита, протекающего по типу дигитального артериита с некрозами кожи в области ногтевого ложа пальцев кистей или с глубокими трофическими язвами на голенях. Проявлениями ревматоидного васкулита могут быть синдром Рейно и ревматоидная пурпура. Кожные геморрагические высыпания при пурпуре обычно локализуются на передней поверхности голеней.

 

 В связи с вовлечением  в патологический процесс сосудов,  питающих нервы (vasa nervorum), у ряда больных с высокой активностью заболевания обнаруживаются множественные мононевриты или симметричная периферическая полинейропатия, проявляющаяся чувствительными и чувствительно-двигательными нарушениями. Возможна также компрессионная нейропатия вследствие сдавления из-за выраженной отечности тканей и воспаления срединного, локтевого, большеберцового нервов. Нередки по этой же причине синдромы карпального или тарзального каналов.

 

 Реже встречаются поражения  внутренних органов в виде  слипчивого или выпотного плеврита, фиброзирующего альвеолита, легочного васкулита, миокардита или перикардита, миокардиодистрофии, гломерулонефрита. Вовлечение в патологический процесс глаз сопровождается картиной склерита, эписклерита, кератита и др. В далеко зашедших стадиях РА спустя 5-10 лет от начала заболевания возможно развитие амилоидоза почек, приводящего к хронической почечной недостаточности и гибели больных. Из осложнений РА наиболее часто встречаются разрывы сухожилий, подвывихи в атлантоосевом сочленении, синдром запястного канала, кисты Бейкера, асептические некрозы головок бедренных костей.

Общепринятая классификация  РА

1. Ревматоидный артрит: моноартрит, олигоартрит, полиартрит

 

2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: васкулит кожи, дигитальный артериит, хронические язвы голени, полисерозит, ревматоидные узлы, ишемическая полинейропатия, склерит, увеит, поражения легких, сердца, почек, синдромы Фелти, Стилла

 

3. Ювенильный ревматоидный артрит

 

4. Ревматоидный артрит в сочетании с остеоартрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани

^ Степень активности Ремиссия, 1 (минимальная), 2 (умеренная), 3 (высокая) 

Стадия (по Штейнброкеру)

I. Околосуставной остеопороз

II. Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные эрозии)

 

III. Остеопороз, множественные узуры, значительное сужение суставной щели

IV. То же + костные анкилозы 

^ Функциональная способность  больного 

Профессиональная трудоспособность сохранена (ФН,) Профессиональная трудоспособность утрачена (ФН2) Утрачена способность к самообслуживанию (ФН3)

Стадия артрита устанавливается  на основании рентгенологических данных. Она должна указываться врачом-рентгенологом  при описании рентгенограмм суставов.

 

Диагностика. Для постановки достоверного диагноза РА рекомендуется  пользоваться диагностическими критериями, которые предложены АРА в 1987 г. Диагностические  критерии РА включают: 1) утреннюю скованность; 2) артрит 3 и более суставов; 3) артрит суставов кистей; 4) симметричность артрита; 5) ревматоидные узелки; 6) сывороточный ревматоидный фактор; 7) рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА.

 

 Диагноз РА выставляется  при наличии, по крайней мере, любых 4 из 7 критериев. Критерии 1-4 должны присутствовать не менее  6 нед. Специфичность диагностических критериев составляет 89 %.

 

^ Дифференциальная диагностика  проводится с реактивными артритами,  болезнью Рейтера, системными  заболеваниями соединительной ткани,  псориатическим артритом, остеоартрозом с реактивным синовитом и некоторыми другими заболеваниями.