Общая патология почек

При выраженной уремии при  осмотре выявляют бледно-желтоватый цвет лица (сочетание анемии и задержки урохромов), «синяки» на руках и ногах, кожа становится сухой, со следами расчёсов, изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака, а не мочевины, которая не имеет запаха). Моча очень  светлая (низкой концентрации и к  тому же лишённая урохромов).

При прогрессировании ХПН  у 80% больных задержка натрия приводит к артериальной гипертензии, часто  с чертами злокачественности, с  ретинопатией. Артериальная гипертензия  ускоряет прогрессирование почечной недостаточности. Артериальная гипертензия, анемия, а  также электролитные сдвиги ведут  к развитию тяжёлого поражения сердца. Поражение миокарда при уремии —  следствие совместного действия артериальной гипертензии (с гипертрофией левого желудочка), анемии и поражения  коронарных артерий. Свой вклад вносят также нарушение метаболизма  кальция и гиперпаратиреоз, способствующие кальцинозу клапанов и развитию фиброзных изменений миокарда. Формируется уремическое поражение сердца (уремическая кардиомиопатия), приводящее к застойной сердечной недостаточности. В выраженных случаях клиническая картина кардиомиопатии напоминает проявления тяжёлого миокардита: расширение всех отделов сердца, ритм галопа, аритмии, левожелудочковая недостаточность, диффузные изменения ЭКГ. В терминальной стадии возникает фибринозный или выпотной перикардит (очевидно, токсического генеза), проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой. Шум трения перикарда лучше выслушивается в области нижней трети грудины.

Хроническая почечная недостаточность

Заболевания сердечно-сосудистой системы, в основе развития которых лежит атеросклероз, выступают одной из ведущих причин смерти больных ХПН, в том числе получающих лечение различными методами заместительной почечной терапии. Кроме того, частота ИБС, цереброваскулярных заболеваний, а также, повидимому, атеросклероза периферических артерий (в том числе с синдромом перемежающейся хромоты) у больных уремией существенно выше, чем в общей популяции. В настоящее время очевидно, что значительная распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы при ХПН связана не столько с увеличением продолжительности жизни пациентов со стойким нарушением функций почек благодаря ставшим более доступными хроническому гемодиализу, постоянному амбулаторному перитонеальному диализу, а также трансплантации почек, сколько обусловлена существенным увеличением интенсивности воздействия известных факторов атерогенеза, некоторые из которых приобретают при уремии особое значение.

Характерной для уремии эпидемиологической закономерностью считают увеличение заболеваемости и смертности от ИБС и цереброваскулярных заболеваний у больных молодого возраста. Так, показатель сердечно-сосудистой смертности у пациентов в возрасте менее 45 лет с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, почти в 100 раз выше, чем в общей популяции.

Антигипертензивная  терапия

Прогрессирование атеросклероза  при ХПН во многом определяется известными факторами атерогенеза. Артериальная гипертензия, сформировавшаяся на одном  из этапов эволюции нефропатии или  же возникшая de novo уже при терминальной почечной недостаточности, приводит к  существенному увеличению риска  осложнённых форм ИБС, прежде всего  за счёт индукции развития гипертрофии миокарда левого желудочка. Так, при проспективном наблюдении пациентов с нарушением функций почек было установлено, что эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка наличествуют у 1/3 больных с ХПН (клиренс креатинина 50—75 мл/мин) и у 1/2 пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Следует подчеркнуть, что при терминальной стадии ХПН влияние артериальной гипертензии на ремоделирование миокарда левого желудочка усиливается воздействием ряда специфических для ХПН факторов, прежде всего анемии. Кроме того, при ХПН сохраняется значение артериальной гипертензии и как инициального механизма патогенеза цереброваскулярных заболеваний.

Таким образом, очевидно, что  проведение активной антигипертензивной терапии необходимо и у пациентов  с необратимо утраченной функцией почек. Как и при выборе других лекарственных  средств, при назначении больным  ХПН антигипертензивных препаратов следует учитывать особенности  их фармакокинетики, обусловленные  нарушением функции почек. Общепринятое правило — уменьшение доз большинства  препаратов при ХПН в 1,5—2 раза. Вместе с тем некоторые препараты, «почечный» и «печёночный» пути экскреции которых могут компенсировать друг друга, применяют у больных уремией без коррекции доз. Однако число таких препаратов невелико: так, среди ингибиторов АПФ подобными свойствами в наибольшей степени обладает фозиноприл.

Антигиперлипидемическая терапия

При нарушении функций  почек наблюдается угнетение  функции липопротеид липаз, в связи с чем у больных с ХПН возникают гипертриглицеридемия и снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Следует подчеркнуть, что показатели общего холестерина у пациентов с уремией и в общей популяции практически не различаются, так как для ХПН типична не гиперлипопротеинемия, а дислипопротеинемия, проявляющаяся увеличением концентраций ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также уменьшением содержания ЛПВП в плазме крови, обнаруживающаяся уже при умеренно выраженном снижении функций почек. Даже на консервативной стадии ХПН снижение концентрации ЛПВП на 0,1 — 0,2 ммоль/л сопровождается увеличением риска ИБС в 1,2— 1,4 раза независимо от показателей, характеризующих содержание ЛПНП и ЛПОНП.

Количество данных, обосновывающих эффективность и безопасность различных  способов антигиперлипидемической  терапии у больных ХПН, не столь  велико, однако на сегодняшний день очевидно, что препаратами выбора являются статины. Результаты небольших по объёму клинических исследований указывают на целесообразность длительного применения статинов при хронических заболеваниях почек, ассоциированных с дислипопротеинемией, как у больных нефротическим синдромом, так и ХПН. По-видимому, результаты масштабных клинических испытаний статинов могут быть экстраполированы на популяцию больных с уремией. Коррекции доз большинства статинов при ХПН не требуется; степень их клиренса во время проведения процедур гемодиализа остаётся до сих пор не определённой. При применении статинов необходим периодический мониторинг активности печёночных трансаминаз и КФК.

С учётом особенностей дислипопротеинемии при ХПН (гипер-триглицеридемия при  низкой концентрации ЛПВП) у больных  с уремией может быть оправдано  примение фибратов. Безопасность многих фибратов в настоящее время считается  недостаточной, прежде всего в связи  с провокацией ими рабдомиолиза. Гемфиброзил — представитель этой группы, рассматриваемый в настоящее время в качестве препарата выбора при ХПН, сопровождающейся дислипопротеинемией. Этот препарат практически не оказывает токсического действия и не обладает способностью к кумуляции в организме (Wanner С., 2000). Эффективность гемфиброзила у пациентов с гипертриглицеридемией и снижением концентрации ЛПВП была продемонстрирована в относительно крупном контролируемом исследовании VA-HIT. Следует подчеркнуть, что риск реализации гепатотропного действия, а также развития рабдомиолиза существенно возрастает при сочетанном применении статинов и фибратов, в связи с чем назначение комбинации этих препаратов считается неоправданным.

Контроль содержания глюкозы крови

Сахарный диабет сохраняет  своё значение в качестве фактора  атерогенеза у больных ХПН. Показано, что контроль концентрации сывороточной глюкозы приводит к значительному  увеличению выживаемости больных с  терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим  гемодиализом. Вместе с тем при  ХПН возможно и формирование инсулинорезистентности de novo.

Курение

Необходимость отказа от курения  пациентов с нарушенной функцией почек известна достаточно давно. В  настоящее время общепризнанно, что прекращение курения не только приводит к уменьшению риска ИБС, но и в определённой степени способствует замедлению прогрессирования ХПН.

Гипергомоцистеинемия

Гипергомоцистеинемия (повышение  концентрации гомоцистеина — аминокислоты, представляющей собой продукт деметилирования  метионина) относится к доказанным факторам риска атеросклероза при  ХПН.

Формирование гипергомоцистеинемии при ХПН определяется снижением  фильтрации этой аминокислоты в клубочках  почки, а также существенным уменьшением  интенсивности её катаболизма в  почечном интерстиции. Кроме того, у больных ХПН нередко наблюдают дефицит кофакторов реметилирования гомоцистеина — фолиевой кислоты и витамина В₁₂, при этом значительное количество фолиевой кислоты элиминируется во время проведения сеансов гемодиализа.

Механизмы реализации атерогенного действия гомоцистеина в целом сходны с предполагаемыми для окисленных ЛПНП. Показано, что гомоцистеин вызывает дисфункцию эндотелия, индуцирует тромбогенез, а также препятствует катаболизму ЛПНП. Гипергомоцистеинемия увеличивает риск не только ИБС и цереброваскулярных заболеваний, но и сердечно-сосудистых осложнений, специфичных для ХПН, например тромбоза артерио-венозного шунта. При стойком снижении СКФ гипергомоцистеинемия может приобретать самостоятельное значение как фактор прогрессирования почечного поражения.

Способы коррекции гипергомоцистеинемии находится в стадии изучения. Продемонстрирована целесообразность назначения фолиевой кислоты в дозе 15 мг больным с  терминальной почечной недостаточностью, получающим лечение хроническим  гемодиализом. Предполагается благоприятное  влияние на концентрацию гомоцистеина в плазме крови статинов. Однако прогностическая обосноценность лекарственной коррекции гипергомоцистеинемии нуждается в дальнейшем уточнении.

Нарушения фосфорно-кальциевого  обмена

Определённое значение в  развитии сердечно-сосудистых осложнений при ХПН имеют и нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Отложение кальция в сосудистой стенке, в том числе атеросклеротических бляшках, увеличивает вероятность их дестабилизации с развитием осложнённых форм ИБС (острых коронарных синдромов), а также острых нарушений мозгового кровообращения.

Лечение препаратами  эритропоэтина

Анемия, связанная с ХПН, сопровождается увеличением риска  сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего за счёт провокации развития гипертрофии левого желудочка. В связи с этим в настоящее время раннее начало (до формирования выраженной анемии) терапии препаратами эритропоэтина считают более целесообразным, хотя данные о влиянии коррекции анемии на сердечно-сосудистую систему у больных ХПН остаются противоречивыми.

Липопротеин(а)

Из факторов риска атеросклероза, имеющих значение при ХПН, заслуживает  внимания липопротеин (а). Известно, что  у больных ХПН возникает повышение  концентрации липопротеина (а), особенно его фракции с высокой молекулярной массой. После проведения трансплантации почки содержание липопротеина (а) в  сыворотке крови снижается. Вместе с тем внедрение определения  этого вещества в клиническую  практику затруднено в связи с  высокой стоимостью методов, а также  неопределённостью методов воздействия  на повышенные концентрации липопротеина (а).

Таким образом, у больных  с ХПН необходим постоянный контроль многих факторов риска атеросклероза. Лечение ИБС и цереброваскулярных заболеваний при ХПН осуществляется по общим правилам, однако в последнее время возрастает роль инвазивных методов лечения, с успехом применяющихся даже у больных с терминальной почечной недостаточностью, постоянно получающих заместительную почечную терапию.

Осложнения

«Классические» факторы  атерогенеза

•    Артериальная гипертензия.

•    Дислипопротеинемия.

•    Сахарный диабет.

•    Курение.

•    Гипергомоцистеинемия.

Факторы атерогенеза, имеющие  особое значение при ХПН

•    Снижение концентрации ЛПВП.

•    Гипертриглицеридемия.

•    Нарушения обмена кальция и фосфатов.

•    Анемия.

«Новые» факторы атерогенеза

•    Липопротеин (а).

•    Системные маркёры воспаления (С-реактивный белок, SAA).

•    Маркёры системы гемостаза (гиперфибриногенемия).

Дополнительные факторы  патогенеза сердечно-сосудистых осложнений

•    Эпизоды гипотензии во время сеансов гемодиализа.

•    Электролитные нарушения.

•    Гипертрофия левого желудочка.

•    Колебания ОЦК во время процедур гемодиализа.

До внедрения методов  лечения программным гемодиализом появление шума трения перикарда  считалось крайне плохим прогностическим  признаком («похоронный звон»). Применение гемодиализа уменьшило его прогностическую  значимость, однако привело к появлению  форм, редко встречающихся при  естественном течении уремии (хронический  констриктивный перикардит, тампонада  сердца).

По мере прогрессирования уремии нарастает неврологическая  симптоматика, появляются судорожные подёргивания, усиливается энцефалопатия  вплоть до развития уремической комы с «большим» шумным ацидотическим  дыханием (дыхание Куссмауля). Иногда наблюдают тяжёлую миопатию, когда  больные не способны подниматься  на ступеньки, находиться в вертикальном положении.

Характерна склонность к  инфекциям. Часто отмечают пневмонии, ещё более приводящие к ухудшению  функции почек. Картину, напоминающую при рентгенологическом исследовании двустороннюю пневмонию, может дать «уремическое лёгкое» (двусторонние очаговые затемнения, идущие от ворот лёгкого, связанные с левожелудочковой недостаточностью или повышенной транссудацией из лёгочных капилляров).

Установить наличие ХПН  можно уже при первом контакте с больным на основании расспроса (выявление никтурии, полиурии, жалоб  на кожный зуд, кровоточивость, диспептические признаки) и осмотра (цвет кожи, её сухость, расчёсы, «синяки», шум трения перикарда, характерный аммиачный запах  изо рта). Выявление анемии и низкой относительной плотности мочи подтверждает диагноз, так же как и обнаружение  азотемии.

Трудности могут возникать  при отграничении необратимой ХПН  от преходящей почечной недостаточности, вызванной обострением заболеваний  почек. Перечисленные выше жалобы (за исключением кровоточивости) говорят  скорее в пользу терминальной стадии почечной недостаточности (при пиелонефрите и СКВ анемия может быть признаком  самой болезни). Значительное уменьшение размеров почек (обзорный снимок, томограмма, УЗИ) свидетельствует о терминальной стадии почечной недостаточности. Следует  помнить, что уже при существующей ХПН возможны эпизоды резкого  снижения функции почек, связанные  с влиянием интеркуррентной инфекции, падением АД, присоединением лекарственного поражения (интерстициальный нефрит, папиллярный  некроз), развитием тромбоза сосудов  почек.