Общая патология почек

Гематурия в сочетании  с лейкоцитурией и умеренной  протеинурией (как правило, до 1 г/л) часто встречается при неспецифических  воспалительных заболеваниях мочевой  системы. Микрогематурия при хроническом пиелонефрите обусловлена поражением интерстициальной ткани почки. При остром пиелонефрите и обострении хронического могут развиваться эпизоды макрогематурии, как правило, обусловленные некрозом почечных сосочков, в патогенезе которого лежит ишемия сосочков (эмболизация сосудов) или сдавление их воспалительными инфильтратами. Инфекция нижних мочевых путей (количество микробных тел в 1 мл мочи не менее 10⁵) иногда может служить причиной гематурии; с гематурией может протекать грибковая инфекция. Эпизоды макрогематурии могут быть у женщин при цистите и уретрите.

При туберкулёзе мочевой  системы гематурия, как правило, сочетается с пиурией и незначительной протеинурией, но иногда бывает изолированной. Диагностика сложна и требует  тщательного бактериологического (повторные  посевы мочи, микроскопия осадка), рентгенологического  и ультразвукового исследований.

Часто гематурию выявляют при застойной венозной гипертензии  в почке, причиной которой могут  быть нефроптоз, рубцовое стенозирование почечной вены, тромбоз почечной вены, аномалии почечных вен и др. Почечная венозная гипертензия может проявляться микрогематурией, значительно усиливающейся при физической нагрузке, в сочетании с незначительной протеинурией. Макрогематурия при этих состояниях в большинстве случаев обусловлена повышением венозного давления и прорывом тонкой перегородки между венами и чашечкой почки (форникальное кровотечение).

Гематурию (чаще одностороннюю) наблюдают при инфаркте почки, а  также при тромбозе почечных вен. Инфаркт почки развивается при  эмболии почечной артерии или  её тромбозе, может наблюдаться при  инфекционном эндокардите, узелковом  полиартериите. Характерны боль в пояснице, преходящая гематурия и протеинурия, иногда артериальная гипертензия. Для тромбоза почечных вен характерны боль, массивная протеинурия и гематурия с быстрым присоединением нефротического синдрома. При остром полном тромбозе возможна макрогематурия, нефротический синдром часто сочетается с преходящей почечной недостаточностью. Хронический тромбоз обычно протекает с небольшими болями или без болей, проявляется микрогематурией и нефротическим синдромом. Для точной локализации тромбоза применяют нижнюю венокаваграфию в сочетании с почечной венографией и артериографией. В последнее время во всех этих ситуациях всё шире в диагностических целях используют допплеровское УЗИ, в том числе с цветным сканированием.

Нефротический синдром

Одно из наиболее характерных  и серьёзных проявлений острых и  особенно хронических заболеваний  почек — нефротический синдром. Это один из «больших» нефрологических  синдромов, представляющий прогностически весьма серьёзный клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя массивную протеинурию (выше 3,0—3,5 г/сут, у детей выше 50 мг/кгсут), гипопротеинемию (гипоальбуминемию — альбумин крови  менее 30 г/л) и отёки. Частый признак  нефротического синдрома — гиперхолестеринемия (точнее гиперлипидемия).

Большой спектр изменений  в системах организма, отвечающих за поддержание гомеостаза при нефротическом  синдроме, приводит к выделению его  как чрезвычайно важного не только из-за возникновения значительных распространённых отёков, но и вследствие возможности  развития грозных осложнений (в первую очередь инфекций, сосудистых тромбозов), сложной терапии, тяжести прогноза.

Нефротический синдром развивается  чаще всего у детей в возрасте от 2 до 5 лет и у взрослых от 17 до 35 лет. Наряду с этим описаны случаи нефротического синдрома и в более  ранние сроки жизни — у новорождённых, а также в старческом возрасте (85—95 лет).

Спонтанные ремиссии у  взрослых редки, и, хотя обычно даже при  крайне выраженных признаках нефротического синдрома длительно сохраняется  удовлетворительная СКФ, отсутствуют  артериальная гипертензия, гематурия, всё же в большинстве случаев  болезнь непрерывно прогрессирует  с развитием ХПН.

В связи с этим очень  важны своевременное выявление  нефротического синдрома, правильная трактовка его происхождения  и попытки активного лечения.

В основе нефротического синдрома обычно лежит поражение клубочков  почек: различные варианты гломерулярных  поражений (от минимальных, улавливаемых только при электронно-микроскопическом исследовании, до тяжёлых вариантов гломеруло-нефрита, включая фибропластический и фокально-сегментарный гломерулосклероз), а также амилоидоз, диабетический гломеруло-склероз.

В большинстве случаев  нефротический синдром возникает  при «первичных» заболеваниях почек  — остром и хроническом гломерулонефритах. Однако в настоящее время поражение  почек с нефротическим синдромом  нередко обусловлено системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты, ревматоидный артрит и др.). Развитие нефротического синдрома могут вызвать заболевания инфекционной этиологии (хронические нагноительные процессы лёгких, костной системы, туберкулёз, сифилис, актиномикоз, подострый инфекционный эндокардит), паразитарные болезни (малярия, шистосомоз), заболевания печени, особенно связанные с HBV- и HCV-инфекцией, болезни крови (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, смешанная криоглобулинемия, серповидноклеточная анемия), аллергические (атопические) заболевания типа поллинозов, пищевой аллергии, сахарный диабет, периодическая болезнь, тромбоз крупных вен (не только почечных, но и нижней полой, бедренной и др.).

Нефротический синдром может  быть обусловлен воздействием ЛC. К лекарствам, которые могут вызвать поражение почек с развитием нефротического синдрома, относят противоэпилептические средства, препараты висмута, золота, ртути, D-пеницилламин, антибиотики, витамины и т.д. При этом наряду с изолированным поражением почек возможно развитие тяжёлой лекарственной болезни с вовлечением практически всех систем и органов (в том числе и почек).

Необходимо отметить возможность  паранеопластического нефротического синдрома, возникающего чаще всего  при бронхогенном раке, раке паренхимы  почек, желудка и толстой кишки.

Наконец, имеются редкие врождённые и генетически обусловленные  заболевания, при которых основным клиническим проявлением является нефротический синдром. К таким  болезням относят врождённый нефротический  синдром финского типа, нефротический  синдром, протекающий с поражением ногтевых пластинок и коленных чашечек, и др.

При всех перечисленных болезнях нефротический синдром реализуется  через упомянутые выше два варианта поражения почек — изменения  типа гломерулонефрита и амилоидоз, с той или другой частотой каждого  из этих вариантов, свойственной конкретному  заболеванию. Так, при периодической  болезни нефротический синдром  почти в 100% случаев обусловлен амилоидозом, при СКВ основу нефротического синдрома всегда составляет гломерулонефрит, при  ревматоидном артрите чаще развивается  амилоидоз с нефротическим синдромом, реже гломерулонефрит, в том числе  лекарственный, при подостром инфекционном эндокардите гломерулонефрит и  амилоидоз встречаются примерно с одинаковой частотой.

Причины нефротического синдрома

Первичные заболевания почек

•    Минимальные изменения

•    Фокально-сегментарный гломерулосклероз

•    Мембранозный гломерулонефрит

•    Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

•    Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (типы I, II, III)

Вторичный нефротический  синдром (при других заболеваниях)

•    Инфекционные болезни: инфекционный эндокардит, «шунт»-нефрит, гепатит В и С, мононуклеоз, малярия

•    ЛС: препараты золота, ртути, D-пеницилламин, антибиотики, каптоприл

•    Системные заболевания: СКВ, геморрагический васкулит, некротизирующие васкулиты, ревматоидный артрит, криоглобулинемия, амилоидоз

•    Опухоли: лимфома, лимфогранулематоз, карцинома, меланома

•    Наследственные болезни: синдром Альпорта, болезнь Фабри

Таким образом, этиология  нефротического синдрома различна, а  многочисленные его проявления имеют  неспецифический характер, что в  определённой степени обусловлено  общностью патогенетических механизмов.

Повреждение клубочков почек  и массивная протеинурия приводят к возникновению других «больших»  симптомов нефротического синдрома, в комплексе формирующих клиническую  картину этого состояния.

• Развивающаяся вслед за массивной протеинурией гипоальбуминемия — обязательный признак нефротического синдрома. Чаще всего снижение уровня альбумина и общего белка в крови весьма значительно, что приводит к падению онкотческого давления плазмы. О гипоальбуминемии говорят при содержании альбумина сыворотки менее 35 г/л; при тяжёлом нефротическом синдроме содержание альбумина может снижаться до 15—20 и даже до 8— 10 г/л. Гипоальбуминения определяет снижение количества общего белка в сыворотке, снижение онкотического давления сыворотки, снижение транспортной функции альбумина как переносчика ряда веществ, в том числе многих ЛС.

•    Гипопротеинемия — постоянный симптом нефротического синдрома. Содержание общего белка в сыворотке крови снижается до 30—40 и даже 25 г/л. Гипопротеинемия нередко усугубляется потерей белка кишечником, усиленным катаболизмом белков организма, в том числе иммуноглобулинов, снижением реабсорбции белка канальцами из-за белковой блокады лимфатической системы почки и отёка почечного интерстиция.

•    Помимо гипоальбуминемии при нефротическом синдроме обнаруживают и другие признаки диспротеинемии — почти всегда имеются выраженная гипер-α₂-глобулинемия и нередко гипогаммаглобулинемия.

•    К важным признакам нефротического синдрома относят гиперлипидемию — повышенное содержание в крови триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), апопротеина В, неэстерифицированных жирных кислот. Нефротическую гиперлипидемию усугубляют персистирующее течение нефротического синдрома и терапия ГК. Механизм развития гиперлипидемии при нефротическом синдроме объясняют снижением онкотического давления и вязкости плазмы, а также потерей с мочой липорегуляторных веществ.

Параллельно с нарушениями  белкового и липидного обмена при нефротическом синдроме часто  развиваются изменения в свёртывающей и противосвёртывающей системах, результатом чего выступает формирование симптома гиперкоагуляции крови.

Для нефротического синдрома характерны выраженные нарушения водно-электролитного баланса, приводящие к развитию отёков. При прогрессировании отёки достигают  степени анасарки с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), что  обычно и определяет основные жалобы больных. Непосредственная причина  развития отёков — задержка натрия и воды, что осуществляется с помощью  различных механизмов, объясняемых  двумя широко принятыми теориями.

•    Первая, наиболее известная («классическая») теория придаёт основное значение гипопротеинемии с уменьшением онкотического давления плазмы и выходом воды и электролитов в интерстициальную ткань, что приводит к гиповолемии. Гиповолемия вызывает компенсаторное включение механизмов, регулирующих ОЦК, в первую очередь системы «ренин — ангиотензин — альдостерон» и АДГ. В результате повышается реабсорбция натрия и воды почками. Эта теория носит название гиповолемической, или (что то же самое) теории «неполного русла» и вполне убедительно объясняет задержку натрия и воды у тех 30—40% больных с действительно выявляемым уменьшением ОЦК.

•    У больных с нормо- или гиперволемией (60—70% больных с нефротическим синдромом) и отсутствием активации ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы развитие отёков объясняют первично почечной задержкой натрия за счёт снижения его фильтрации или повышения канальцевой реабсорбции (теория «переполненного русла»). Представление о величине ОЦК при нефротическом синдроме имеет важное практическое значение, обосновывая показания для назначения диуретиков и ультрафильтрации.

Обычно нефротические  отёки, как и другие признаки нефротического синдрома, развиваются постепенно по мере нарастания протеинурии, при этом нефротический синдром может  возникнуть в начале болезни, не повторяясь или редко рецидивируя в дальнейшем, что считают наиболее благоприятным  вариантом течения болезни. К  неблагоприятному варианту относят  непрерывно рецидивирующее течение  нефротического синдрома, особенно постоянно  существующий выраженный вариант, когда  нередко одновременно имеется и  артериальная гипертензия. Во всех случаях  прогноз во многом определяется длительностью  ремиссии нефротического синдрома, спонтанной или медикаментозной, и частотой и продолжительностью рецидивов.

Тяжесть состояния при  нефротическом синдроме может усугубляться рядом осложнений, среди которых  наиболее серьёзными являются следующие:

•    инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые);

•    гиповолемический нефротический криз (шок);

•    ОПН;

•    отёк мозга, сетчатки;

•    сосудистые осложнения, гиперкоагуляция и тромбозы.

Инфекции (пневмонии, пневмококковый перитонит, сепсис) чаще всего определяли в доантибактериальную эру прогноз больных с нефротическим синдромом; они объясняются в первую очередь снижением иммунитета и усугубляются используемой в наше время активной иммунодепрессивной терапией нефротического синдрома.

Развитию инфекции, в том  числе с клинической картиной рожи, могут способствовать нарушение целостности кожных покровов (трещины в области отёчной кожи, травмы при подкожных инъекциях). Возникающее в этих случаях воспаление обычно обусловлено р-гемолитическим стрептококком (рожистое воспаление), а также стафилококком или другими грамположительными бактериями и требует лечения антибиотиками.