Общая патология почек

Установление диагноза ХПН  у больного без анамнестических  указаний на заболевание почек иногда значительно запаздывает. Это бывает в тех случаях, когда заболевание  почек протекает длительно бессимптомно и больной обращается впервые  к врачу лишь при появлении  уремической интоксикации, по поводу диспептических явлений, артериальной гипертензии, болей в суставах, кровоточивости. Основная задача врача в этой ситуации — подумать о наличии ХПН с последующим относительно несложным подтверждением этого диагноза.

Применение гемодиамеза

Лечение гемодиализом приводит к улучшению ряда показателей  жизнедеятельности организма, связанных  с действием диализируемых «уремических токсинов». В частности, уменьшается  кожный зуд, исчезают диспептические явления, энцефалопатия, перикардит, снижается  натрийзависимая артериальная гипертензия. Анемия обычно не поддаётся лечению  гемодиализом.

В то же время возникают  некоторые осложнения, встречающиеся  редко при естетственном течении  уремии. К ним относят тампонаду  сердца (предполагают при резком снижении АД, развитии правожелудочковой недостаточности), периферическую невропатию (первым признаком  может быть болезненное чувство  жжения в руках и ногах, вслед за чем развиваются онемение и слабость). Поражение костей — уремическая остеодистрофия (фиброзирующий остеит и/или остеомаляция) — также чаще развивается у больных, находящихся на гемодиализе. Наконец, при лечении диализом с применением неочищенной воды в отдельных случаях развивается диализная деменция, связанная с накоплением алюминия в головном мозге.

Канальцевые дисфункции

Канальцевые дисфункции (тубулопатии) составляют группу нефропатий, течение  которых характеризуется ранним частичным или генерализованным повреждением канальцевых функций  при нормальной или несколько сниженной СКФ. Канальцевые изменения первичны; клубочковые повреждения могут развиваться на более поздних стадиях болезни и имеют вторичный характер.

Напомним основные функции  канальцевого аппарата почки (включающего  в себя проксимальный каналец, петлю  нефрона, дистальный каналец и собирательные  трубочки):

• реабсорбция части профильтровавшихся в клубочке органических и неорганических веществ;

•    секреция в просвет канальца веществ, содержащихся в крови или образующихся в клетках канальцев;

•    концентрирование мочи.

Почечные тубулярные заболевания  могут быть связаны с нарушением любого из этих процессов.

Синдромы канальцевой  дисфункции чаще имеют наследственный характер и наблюдаются в детском  возрасте, но нередко возникают и  у взрослых как поздно распознанное генетическое заболевание или как приобретённый дефект при ряде заболеваний почек (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным компонентом и др.) или при внепочечных заболеваниях (опухоли, аутоиммунные заболевания и др.).

Почечный канальцевый  ацидоз

Одна из основных функций  почек — участие в регуляции  кислотно-основного состояния организма. Последняя осуществляется путём активной секреции ионов Н⁺ канальцевыми клетками, что приводит к снижению pH мочи.

В клетках проксимального и дистального отделов канальцев  из СО₂ и воды образуются ионы Н⁺ и ионы НСО₃ . Ионы Н⁺ активно секретируются в канальцевую жидкость в обмен на ионы Na⁺, поступающие в клетки пассивно, а ионы НСО₃- диффундируют в плазму. Секретированные ионы Н⁺ в просвете канальца взаимодействуют с профильтровавшимся бикарбонатом, образуя угольную кислоту. Образовавшаяся кислота с помощью фермента карбоангидразы дегидратируется, и СО₂ диффундирует в клетку. Таким образом, секреция водородных ионов сопровождается реабсорбцией эквивалентного количества ионов Na⁺ и НСО₃^_.

Значительная часть секретированных  ионов Н⁺ связана с анионами фосфатов, слабых кислот и аммиаком и выделяется в виде титруемых кислот и ионов аммония; лишь незначительное количество выводится в виде свободных ионов Н⁺.

При нарушении секреции ионов Н⁺ и реабсорбции бикарбоната (в условиях нормального уровня азотистых шлаков в крови) возникает почечный канальцевый ацидоз. Этот клинический синдром включает в себя:

•    гиперхлоремический ацидоз;

•    несоответственно высокий уровень pH мочи — выше 6,0 (щелочная реакция);

•    повышенную бикарбонатурию и низкий уровень бикарбонатов в сыворотке;

•    значительное снижение экскреции с мочой титруемых кислот и ионов аммония.

Различают два типа почечного  канальцевого ацидоза: дистальный канальцевый  ацидоз (I тип, «классический») и проксимальный  канальцевый ацидоз (II тип).

Дистальный канальцевый  ацидоз

Нарушение способности почек  к подкислению мочи в дистальном отделе нефрона приводит к развитию дистального почечного канальцевого ацидоза (I тип). Патогенетически его  связывают с неспособностью эпителия дистального отдела нефрона секретировать  ионы Н⁺ в просвет канальца или же с обратной диффузией ионов Н⁺ из просвета канальца в клетку. У таких больных pH мочи не бывает ниже 6,0 независимо от степени системного ацидоза (и при нагрузке хлоридом аммония); при этом реабсорбция бикарбонатов в проксимальных канальцах не снижена. Развивается системный ацидоз с цепью метаболических нарушений, приводящих к тяжёлой гипокалиемии, гиперкальциурии. Избыток кальция в моче создаёт предпосылки для образования кальциевых камней, развития нефрокальциноза (при pH мочи около 6,0 экскретируемый кальций становится нерастворимым и легко осаждается). Нефролитиаз нередко бывает первым признаком болезни.

Результат системного ацидоза  — остеомаляция, нередко тяжёлая, сопровождающаяся болями в костях, патологическими переломами. Возможны анорексия, заторможённость, мышечная слабость, апатия, рвота, полиурия, дегидратация, слабость вследствие потери калия, дыхательная недостаточность, гипервентиляция как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз.

Дистальный канальцевый  ацидоз может быть самостоятельной  нозологической формой (синдром Баттлера—Олбрайта). Это наследственное заболевание, передающееся аутосомно-доминантным путём. Первые симптомы болезни возникают обычно на 2—3-м году жизни, но могут впервые  появляться и у взрослых, в связи с чем выделяют «взрослый» тип дистального канальцевого ацидоза. Полная клиническая картина синдрома Баттлера-Олбрайта включает в себя отставание в росте, мышечную слабость (в тяжёлых случаях вплоть до параличей), полиурию, поражение костей в виде остеомаляции у взрослых и рахита у детей, возникновение нефрокальциноза и нефролитиаза с сопутствующим пиелонефритом или рецидивирующей ИМП.

Кроме первичной, генетически  обусловленной формы дистальный канальцевый ацидоз может возникать  вторично при ряде аутоиммунных заболеваний:

•    хроническом активном гепатите;

•    первичном билиарном циррозе;

•    фиброзирующем альвеолите;

•    СКВ;

•    синдромах, протекающих с гипергаммаглобулинемией;

•    лекарственных и токсических нефропатиях (анальгетики, амфотерицин В, литий, НПВС);

•    других заболеваниях почек (пиелонефрит, обструктивная уропатия и др.).

Иногда бывает трудно дифференцировать первичный дистальный канальцевый  ацидоз от вторичного, связанного с мочекаменной болезнью или пиелонефритом. В этих случаях некоторую помощь может оказать определение экскреции кальция с мочой. У больных с генетически обусловленным почечным канальцевым ацидозом этот показатель будет в пределах нормы или повышенным, а у больных с приобретённой формой дистального канальцевого ацидоза он, как правило, понижен. Кроме того, гипокалиемия чаще возникает при наследственной форме заболевания.

Коррекция дистального канальцевого ацидоза требует введения небольших  доз бикарбонатов (1—3 ммоль/кг/сут), т.е. около 0,2 г бикарбоната натрия на 1 кг массы тела.

Проксимальный канальцевый  ацидоз

Данный вариант характеризуется  снижением канальцевой реабсорбции  бикарбонатов при сохранной способности  дистальных канальцев к подкислению  мочи. В данном случае определяют значительную бикарбонатурию, высокий pH мочи, гиперхлоремический ацидоз. Однако способность дистальных канальцев к подкислению мочи сохраняется, поэтому при выраженном системном ацидозе pH мочи может всё же снижаться в отличие от дистального канальцевого ацидоза.

Проксимальный ацидоз, так  же как и дистальный, сопровождается высокой экскрецией калия.

Клинический спектр заболеваний, сопровождающихся проксимальным ацидозом, довольно разнообразен и включает:

•    лекарственные и токсические нефропатии (тетрациклин, диакарб, сульфаниламиды, соли тяжёлых металлов);

•    цистиноз;

•    тирозинемия;

•    дефицит витамина D;

•    амилоидоз;

•    нефротический синдром;

•    синдром Шёгрена;

•    множественная миелома;

•    медуллярный кистоз и др.

Проксимальный канальцевый  ацидоз, для которого характерны задержка роста, в редких случаях наблюдаемые  изменения костей, нарушения походки  и боли в костях вследствие нарушения  метаболизма кальция, нефрокальциноз, нефролитиаз, гипокалиемия, гиперкальциемия, выступает одним из компонентов  синдрома Фанкони. Диагностический  тест — определение бикарбонатов в моче.

Лечение предусматривает  введение больших доз щелочей  — до 10 ммоль/кг в сутки (т.е. около 1 г бикарбоната натрия на 1 кг массы  тела); меньшие дозы неэффективны. Назначаемые  большие дозы бикарбоната натрия могут усиливать имеющуюся гипокалиемию.

Почечная глюкозурия

Нарушение транспорта глюкозы  в проксимальном отделе нефрона  приводит к развитию почечной глюкозурии — одной из наиболее частых канальцевых  дисфункций. Диагноз почечной глюкозурии ставят на основании следующих признаков:

•    глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови натощак;

•    глюкозурия во всех порциях мочи;

•    нормальная или слегка уплощённая кривая при проведении теста толерантности к глюкозе.

Для подтверждения диагноза желательна идентификация глюкозы  с помощью ферментных и хроматографических методов, позволяющих отличить глюкозу  от фруктозы, пентозы, галактозы. В ряде случаев заболевание имеет семейный, наследственный характер. Почечная глюкозурия может встречаться как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими тубулопатиями — аминоацидурией, фосфат-диабетом — и быть одним из симптомов синдрома Фанкони.

Изолированная почечная глюкозурия — доброкачественное заболевание, не требующее, как правило, специального лечения, за исключением тяжёлых случаев, обусловленных значительными потерями сахара.

Дифференциальная диагностика  изолированной почечной глюкозурии с другими канальцевыми дисфункциями, сопровождающимися нарушением реабсорбции  глюкозы, и сахарным диабетом обычно не представляет трудностей.

Фосфат-диабет

Фосфат-диабет (гипофосфатемический  рахит) — наследственная болезнь, обусловленная  нарушением реабсорбции фосфора  в проксимальных почечных канальцах; характеризуется остеопорозом, остеомаляцией, деформацией костей, не поддающимися лечению обычными дозами витамина D, гипофосфатемией и высокой активностью  щелочной фосфатазы в крови. Заболевание  имеет наследственный характер, наследуется  по рецессивному типу, проявляется  обычно в детском возрасте.

Основные клинические  признаки:

•    выраженная деформация скелета, особенно костей ног, переломы костей;

•    задержка роста;    .

•    болезненность костей и мышц, нередко мышечная гипотония;

•    гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном или сниженном содержании кальция в крови.

Заболевание необходимо заподозрить  в тех случаях, когда лечение  рахита обычными дозами витамина D (2000—5000 МЕ/сут) не даёт эффекта, и деформация костей прогрессирует. Следует дифференцировать от других причин рахита (дефицит витамина D, синдром мальабсорбции, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони).

Для лечения назначают  большие дозы витамина D (10 000— 25 000 МЕ/сут) вместе с фосфатами. При длительном приёме больших доз витамина D следует  помнить о возможности развития нефрокальциноза.

Синдром Фанкони

Синдром Фанкони (правильнее — синдром де Тони-Дебре-Фанкони) — генерализованная дисфункция проксимальных  канальцев, которую составляют следующие  нарушения:

•    проксимальный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией;

•    почечная глюкозурия;

•    фосфатурия, гипофосфатемия, гипофосфатемический рахит;

•    гипостенурия (полиурия);

•    аминоацидурия;

•    протеинурия канальцевого типа (лёгкие цепи иммуноглобулинов, низкомолекулярные белки — р₂-микроглобулин).

Кроме того, наблюдают потерю Na⁺, К⁺, Са²⁺, повышение клиренса мочевой кислоты со снижением её содержания в сыворотке.

Синдром Фанкони может  быть первичным (наследственным или  приобретённым), но чаще вторичным, развиваясь при ряде общих заболеваний.

Причиной синдрома Фанкони  могут быть наследственные нарушения  метаболизма (цистиноз, галактоземия, болезнь Вильсона-Коновалова), отравления токсическими веществами (например, салицилатами, тетрациклином с истёкшим сроком годности) и тяжёлыми металлами (свинец, кадмий, висмут, ртуть), злокачественные  новообразования (миелома, болезнь  лёгких цепей, рак яичников, печени, лёгких, поджелудочной железы), лимфогранулематоз. Синдром Фанкони может развиться также при некоторых заболеваниях почек, в том числе вирусной этиологии, гиперпаратиреозе, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, тяжёлых ожогах.

Поражение костей (деформация скелета, боли в костях, переломы, диффузная  остеомаляция), у детей развиваются  рахит, задержка роста. Могут быть полиурия, жажда, в редких случаях мышечная слабость (вплоть до параличей), связанная  с гипокалиемией, гипокальциемические  судороги. У детей снижена сопротивляемость к инфекциям.

Клинические признаки могут  отсутствовать; диагноз в таких  случаях ставят на основании лабораторных данных, выявляющих комплексное нарушение  канальцевых функций.