Общая патология почек

В ряде случаев вместо стрептококков  к развитию заболевания приводят другие бактерии — пневмококки, стафилококки и пр. Помимо них, повреждению почечной ткани могут способствовать различные  вирусы, в частности гепатита В, герпеса, краснухи, инфекционного мононуклеоза, аденовирусы.

Реже среди причин острого гломерулонефрита встречаются неинфекционные факторы, которые также действуют подобно аллергенам и приводят к значительной перестройке иммунной системы. Среди них можно отметить повторное введение вакцин или сывороток, укусы пчел или змей, интоксикации алкоголем, органическими растворителями, ртутью, литием и др.

Предрасполагающими факторами  для развития заболевания являются переохлаждение, особенно в условиях повышенной влажности, операции, травмы, чрезмерные физические нагрузки.

Что же происходит в нефроне  еще до начала заболевания? Первоначально  токсины стрептококков незначительно  повреждают стенку капилляров в клубочках, и в результате реакции иммунной системы возникают специфические  аутоантигены и антитела к ним. Затем  острая стрептококковая инфекция проходит, а антитела остаются. И при повторном  воздействии инфекции (например, обострении хронического тонзиллита) или влиянии  других неблагоприятных факторов неспецифического характера — чаще всего переохлаждения — развивается бурная аллергическая  реакция. Она приводит к развитию острого воспаления в клубочках  почек. Это воспаление уже не связано  непосредственно со стрептококковой  или иной инфекцией, оно вызвано  неправильной работой иммунной системы  вследствие ее аллергической перестройки. Повреждаются в первую очередь самые  мелкие сосудики — капилляры почечных клубочков, а в результате нарушается работа всего органа, поскольку в  равной степени страдают все нефроны  обеих почек. Кровь не может с  обычной скоростью проходить  через пораженные клубочки, стенки капилляров становятся более проницаемыми, боуменова капсула не может полноценно выполнять свои функции, и в конечную мочу попадают белки и форменные элементы крови (преимущественно лейкоциты и эритроциты). В почечных капиллярах образуются микросгустки крови, в результате на некоторый срок почки перестают выполнять свои функции и выводить из организма азотистые шлаки, поэтому для заболевания характерна выраженная интоксикация вследствие самоотравления организма. Однако об основных симптомах острого гломерулонефрита мы поговорим ниже.

Острый гломерулонефрит развивается, как правило, спустя 1-3 недели после воздействия причинного фактора. Чаще всего заболевание характеризуется наличием 3 основных признаков: это повышение давления, отеки и изменения в моче. Такое течение болезни признано классическим. Для него типичны острое (внезапное) начало, а также жалобы на слабость, жажду, головную боль, боли в поясничной области, тошноту, рвоту. Моча при этом приобретает красноватый оттенок — так называемый цвет «мясных помоев». Кожа больного становится бледной, под глазами выражены отеки («мешки»), артериальное давление обычно не превышает 150/90 мм рт. ст. (при норме 120/80 мм рт. ст.), но может достигать цифр 180/120 мм рт. ст. и выше. В этот период следует обратить особое внимание на снижение объема отделяемой мочи при обычном количестве потребляемой жидкости. Это свидетельствует о нарушении основной функции почек.

В результате скопления жидкости в организме возникают отеки. Отеки при остром гломерулонефрите могут быть весьма распространенными, жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), в грудной полости (гидроторакс), реже — в сердечной сумке (гидроперикард). Однако в ряде случаев могут возникать и так называемые скрытые отеки, которые можно выявить только при учете выпитой и выделенной жидкости и тщательном взвешивании больного.

В дальнейшем самочувствие больного ухудшается, нарастает интоксикация азотистыми шлаками, что сопровождается увеличением в плазме крови остаточного  азота и уровня калия. Однако относительная  плотность мочи при снижении ее суточного  количества остается достаточно высокой (до 1030), что указывает на сохранную  концентрационную функцию почек. Если удельный вес мочи значительно снижается  на фоне выраженного снижения ее объема более 2-3 дней, велика вероятность развития острой почечной недостаточности, что  требует принятия экстренных мер. Снижение суточной секреции мочи менее 500 мл/сутки  также является показателем развития острой почечной недостаточности.

Интоксикация азотистыми шлаками и нарушение водно-солевого обмена приводят к ухудшению состояния  больного. Он становится вялым, не двигается, у него отмечаются спонтанные мышечные подергивания, урежение сердцебиения. Возможно развитие судорожного синдрома (почечной эклампсии) и острой сердечной  недостаточности.

В связи с наличием высокого уровня калия в крови особую опасность  представляет развитие нарушений сердечного ритма, вплоть до мерцания и трепетания предсердий и желудочков, что может  послужить причиной смерти.

В моче обычно определяется белок, количество которого может колебаться от следов до 3 г в сутки и более. Кроме того, в больших количествах  присутствуют эритроциты, реже цилиндры (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные), эпителиальные клетки. В крови  повышен уровень лейкоцитов и  СОЭ, иммуноглобулинов, а также остаточного  азота (азотистых шлаков) и калия.

При положительном исходе заболевания через некоторое  время суточный объем мочи постепенно увеличивается, наступает период полиурии, когда почки начинают активно  работать, а организм наконец-то освобождается  от шлаков. Однако улучшение самочувствия больного, равно как и полноценное  восстановление всех почечных функций, происходит очень медленно. Восстановительный  период после перенесенного острого  гломерулонефрита длится не менее года. О полном выздоровлении больного можно говорить лишь спустя 3-5 лет  при полном отсутствии жалоб и  нормальных лабораторных показателях. Если в течение года сохраняются  лабораторные и другие признаки гломерулонефрита, считают, что заболевание перешло  в хроническую форму.

Кроме типичного, классического  течения острого гломерулонефрита, заболевание может проявиться и  в атипичной форме. Для нее  характерно наличие только изменений  в моче, тогда как отеки и  повышение артериального давления встречаются не всегда и если присутствуют, то выражены слабо. При исследовании мочевого осадка выявляют умеренное  количество белка, эритроциты, цилиндры. Самочувствие больных страдает умеренно, однако именно этот вариант течения  болезни чаще всего имеет тенденцию  к хронизации процесса и формированию хронического гломерулонефрита.

Другой вариант течения  острого гломерулонефрита — нефротический  — характеризуется массивными отеками (вплоть до анасарки, распространенного  отека всего тела и его полостей). При этом артериальное давление повышается незначительно. При исследовании мочи определяются значительное количество белка и мало эритроцитов, а в крови, помимо характерных для гломерулонефрита изменений, выявляют снижение общего количества белка и дисбаланс его фракций, а также повышение уровня холестерина. Нефротический вариант заболевания отличается упорным и длительным течением (от 6 до 12 месяцев) и также склонностью к переходу в хроническую форму.

Грозным осложнением острого гломерулонефрита является почечная эклампсия. После вскрика или глубокого вздоха у больного начинаются судороги скелетной мускулатуры, дыхательных мышц и диафрагмы. Сознание утрачивается полностью, отмечаются бледность и синюшность лица и шеи, набухание шейных вен, расширение зрачков. Дыхание шумное, храпящее, изо рта вытекает розовая пена (вследствие прикуса языка). Пульс редкий и напряженный, артериальное давление достигает высоких цифр, мышцы твердые, как бы окаменевшие. Судороги могут продолжаться от нескольких секунд до 2-3 минут, после чего сознание обычно восстанавливается, однако больные не помнят о случившемся, длительно заторможены, сонливы. На протяжении суток возможно неоднократное повторение судорожных приступов. Исходом могут стать кровоизлияния в головной мозг, которые даже при адекватных реанимационных мероприятиях вызывают необратимые последствия и смерть больного.

Больной с острым гломерулонефритом должен лечиться только в условиях нефрологического или терапевтического отделения стационара. На срок не менее 2-4 недель назначается строгий постельный режим. Огромное значение имеет лечебное питание. Поскольку всем известно, что соленая пища способствует отекам даже у здоровых людей, пациентам с острым гломерулонефритом назначают бессолевую диету с полным исключением поваренной соли, в период выздоровления количество соли ограничивается до 7₂ ^чайной ложки в сутки. При этом пища для пациента готовится вообще без соли, затем ее досаливают.

Учитывая, что азотистые  шлаки, по сути, представляют собой  продукт распада белков, поступление  в организм пищевого белка также  ограничивается до 1 г на килограмм  массы больного в сутки, а в  тяжелых случаях — до 0,5-0,6 г/кг в сутки. При этом в остром периоде  предпочтение отдается белкам молока (сметана, сливки, творог, кисломолочные  продукты), тогда как мясо, рыба и  яйца вводятся в рацион постепенно, по мере выздоровления, и в очень  небольших количествах. Преимущественно  потребности больного в питании  удовлетворяются за счет калорийной углеводистой пищи. Жидкость ограничивается до 800 мл в сутки, при тяжелых выраженных отеках — до 400-600 мл в сутки.

В период выздоровления диета  несколько расширяется, жидкость разрешается  в объеме 1-1,2 литра в сутки. Однако полностью исключены продукты и  блюда, содержащие экстрактивные вещества: мясные, рыбные и грибные бульоны, жареные мясо и рыба, тугоплавкие жиры (говяжий, свиной, бараний), ограничиваются напитки, возбуждающие центральную нервную систему, — крепкий чай, кофе, какао, а также пиво и алкоголь.

В восстановительном периоде  в рацион разрешается вводить  следующие продукты и блюда:

• пшеничный белый и  серый хлеб, бессолевой (ахлоридный) хлеб, печенье;

•    молоко цельное, сгущенное, сухое, кефир, простокваша, йогурт, сливки, сметана, творог и различные творожные блюда;

•    сливочное, топленое масло, несоленое оливковое, соевое, подсолнечное масло;

•    яйца и яичные блюда — разрешается использовать не более 1 яйца в день; в основном яйца добавляют в кулинарные изделия;

•    супы — молочные, фруктовые, из овощей, с крупами на овощном отваре со сметаной, с вываренным, а затем поджаренным луком; борщи, свекольники, щи, из свежей капусты с яблоками, лимонной кислотой;

•    закуски — баклажанная или кабачковая икра, приготовленная без соли с добавлением отваренного, а затем поджаренного лука;    

•    в небольшом количестве блюда из говядины, телятины, нежирной свинины, баранины, мяса птицы, рыбы; эти продукты предварительно отваривают куском, а затем запекают или жарят;

•    крупы, макаронные изделия — без ограничений;

•    овощи, зелень (кроме щавеля, шпината, редиса) в сыром, вареном, запеченном и жареном видах;

•    фрукты, ягоды в сыром, вареном видах; компоты, кисели, желе; сладкие блюда из теста; сахар, мед, варенье, конфеты (в умеренном количестве);

•    соусы преимущественно молочные и сметанные, допускается луковый соус из вываренного, а затем поджаренного лука, овощные соусы с добавлением лимонной кислоты, сливочного масла, сметаны;

•    напитки — некрепкий чай, чай с лимоном.

В качестве дополнительных источников витаминов используются: отвар из плодов шиповника, свежих фруктов, овощей, ягод, ягодные и фруктовые  соки. Принимать пищу рекомендуется 4-5 раз в день.

В настоящее время в  лечении применяется индивидуальный подход к каждому больному. Если доказана прямая связь заболевания  со стрептококковой инфекцией при  незначительном промежутке времени  между последней и развитием  типичной картины гломерулонефрита, применяются антибактериальные  средства — антибиотики пенициллинового  ряда (ампициллин, амоксикпав и пр.) в оптимальных терапевтических  дозах в течение 10-14 дней. Противопоказаны  нефротоксичные препараты, негативно  влияющие на функцию почек (например, гентамицин), а также средства нитрофуранового  ряда (фурагин, фурадонин и пр.) и  сульфаниламиды.

Параллельно для подавления аллергического воспаления применяются  нестероидные противовоспалительные  средства — индометацин, вольтарен  и др. — по 25 мг 4-6 раз в сутки  курсом 4-8 недель, однако они малоэффективны при нефротической форме острого  гломерулонефрита. В этом случае приходится прибегать к самым мощным на сегодняшний  день противовоспалительным препаратам — аналогам гормонов коры надпочечников  — глюкокортикостероидам. Эти средства применяются также при затянувшемся течении болезни и малой эффективности  других методов лечения. Чаще всего  используется преднизолон в суточной дозе 60-80 мг в течение 3-4 недель.

Начинают введение препарата  с дозы 10-20 мг и постепенно увеличивают  ее до эффективной, так же поступают  перед отменой препарата, постепенно уменьшая дозу по 2,5-5 мг каждые 2-3 дня, чтобы  избежать так называемого синдрома отмены и ухудшения состояния  больного. Общая продолжительность  курса преднизолона составляет 4-6 недель. При отсутствии эффекта или развитии осложнений используются более сильные  препараты, подавляющие избыточную активность иммунной системы, — иммунодепрессанты, например, имуран (азатиоприн) в суточной дозе 2-3 мг/кг массы тела, циклофосфамид  по 1,5-2 мг/кг. Лечение этими препаратами  проводится курсом до 8-10 недель под  контролем показателей крови. Можно  использовать препараты аминохинолинового  ряда (делагил, плаквенил) в суточной дозе 0,5-0,75 г курсом 3-6 недель, причем лучший эффект достигается при их сочетании с индометацином (метиндолом).

Для улучшения кровообращения в почках применяют препараты, снижающие  свертываемость крови, так называемые антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (курантил). Гепарин в суточной дозе от 20 до 40 тыс. ЕД вводят подкожно по 5-10 тыс. ЕД каждые 4-6 часов, курс — от 3 до 10 недель под контролем показателей свертываемости крови. Курантил (дипиридамол) в дозе 200-400 мг/сут курсом 6-8 недель чаще назначают в сочетании с антикоагулянтами (гепарин) либо с индометацином. Для снижения выраженности аллергии используются антигистаминные (противоаллергические) средства (супрастин, тавегил), кроме того, применяются аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция.