Общая патология почек

Рожистое воспаление следует  дифференцировать от мигрирующих эритем при нефротическом кризе. Если болезненные  мигрирующие рожеподобные эритемы  самой различной локализации (чаще в области живота, нижних конечностей) сопровождаются выраженными абдоминальными болями, часто с перитонеальными симптомами и снижением диуреза, то можно думать о развитии так называемого нефротического криза — одного из начальных проявлений гиповолемического шока.

Нефротический криз — абактериальное осложнение нефротического синдрома, характеризующееся анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии  анасарки и тяжёлой гипо-альбуминемии, сосудистого коллапса (гиповолемического  шока). Именно гиповолемия выступает  главным патофизиологическим звеном нефротического криза. Нефротический  криз следует дифференцировать с  сосудистым тромбозом, для которого характерны сильные боли, геморрагические  высыпания, тромбоцитопения, соответствующие  изменения коагулограммы (динамическое изучение коагулограммы обязательно  для больного с нефротическим  синдромом).

ОПН — важное, хотя и редкое осложнение нефротического синдрома. Оно развивается вследствие тромбоза почечных вен, острого криза локальной (почечной) гиперкоагуляции, гиповолемического  шока, при сепсисе, на фоне терапии  диуретиками и НПВС, введения больших  количеств ренгеноконтрастнных  веществ. У детей более частая причина ОПН — сепсис и тромбозы.

Отёк мозга при нефротическом  синдроме возникает очень редко,обычно на высоте развития массивных отёков. Он проявляется вялостью, заторможённостью пациента, иногда может перерасти в кому. Прогноз серьёзный. Состояние требует немедленных реанимационных мероприятий. Отёк сетчатки глаз нередко развивается у отёчных больных. По мере уменьшения общих отёков и повышения в крови альбумина отёк сетчатки уменьшается.

Сосудистые осложнения нефротического синдрома включают периферические флеботромбозы, тромбоэмболию лёгочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием  инфарктов её паренхимы. Наконец, при  нефротическом синдроме, учитывая свойственную этим больным гиперлипидемию, возможно ускорение атеросклероза с развитием ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда и инсультов.

Длительно существующий нефротический  синдром независимо от его причины  приводит к развитию ХПН. Стойкая  «большая» протеинурия сама по себе повреждает почечные структуры —  канальцы и интерстиций, вызывая  интерстициальное воспаление и тубулоинтерстициальный фиброз. При этом степень повреждения  и риск прогрессирования почечной недостаточности  чётко коррелируют с величиной  протеинурии. Ещё раз следует  подчеркнуть, что стойкая «большая»  неселективная протеинурия —  один из главных факторов прогрессирования хронических заболеваний почек.

Итак, нефротический синдром  всегда следует рассматривать как  состояние, значительно ухудшающее общий прогноз нефрологи-ческого  больного и с точки зрения быстрого развития почечной недостаточности, и  с точки зрения присоединения  ряда осложнений, усугубляющих тяжесть  состояния ещё до наступления  снижения почечных функций.

Так как основным фактором развития гипопротеинемии при нефротическом  синдроме служит потеря белка почками, величина суточной протеинурии —  основной лабораторный показатель. Вместе с другими описанными выше биохимическими признаками диагностика нефротического синдрома становится относительно простой (в редких случаях у больных  с гипоальбуминемией, асцитом может  выявляться протеинурия, которая никогда  не бывает «большой», и тогда приходится исключать возможную связь отёков с поражением печени).

Более сложна дифференциальная диагностика, поскольку практически  все признаки нефротического синдрома имеют неспецифический характер. Лечебная тактика, тем не менее, во многом различается в зависимости от нозологической сущности нефротического синдрома.

Дифференциальную диагностику  следует проводить для уточнения  этиологии заболевания: в первую очередь необходимо исключить амилоидоз  почек (биопсия почки, десны, слизистой  оболочки прямой кишки), паранеопластический  нефротический синдром. При подозрении на множественную миелому следует  помнить, что истинный нефротический  синдром (с гипоальбуминемией и  отёками) при этом заболевании наблюдают  редко, несмотря на выраженность протеинурии («протеинурия переполнения»). При сочетании  нефротического синдрома с лихорадкой, анемией, лейкопенией следует исключить  СКВ (особенно у молодых женщин), системные васкулиты, подострый  инфекционный эндокардит. Установление связи нефротического синдрома с  аллергией (в том числе лекарственной) важно для назначения элиминационного  лечения.

Уточнение этиологии нефротического синдрома имеет важное практическое значение: устранение причинного фактора (борьба с инфекцией, радикальное  удаление очага хронического нагноения, опухоли) уже само по себе может вызвать  обратное развитие нефротического синдрома даже при амилоидозе. К сожалению, в большинстве случаев этиологический принцип терапии нефротического синдрома пока невозможен, в связи с чем важную роль играет патогенетическое и симптоматическое лечение.

Гипертензивный  синдром

Почки играют основную роль в регуляции АД. Возникновение  гипертензивного синдрома при болезнях почек обусловлено задержкой  натрия и воды в результате активации  прессорной (ренин-ангиотензин-альдостероновой) и снижением функции депрессорной (простагландиновой и калликреин-кининовой) систем. В результате большинство  болезней почек сопровождается гипертензивным синдромом. У больных в терминальной стадии почечной недостаточности частота  возникновения артериальной гипертензии  достигает 80—100%.

Задержка натрия и воды

Нарушение функции почек, снижение СКФ сопровождаются уменьшением  выделения натрия и воды. Задержка натрия и воды в большинстве случаев  приводит к увеличению ОЦК, а также  к повышению содержания натрия в  сосудистой стенке с её набуханием и увеличением чувствительности к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов. Вслед за задержкой  натрия происходит накопление кальция  в сосудистой стенке (в гладкомышечных клетках) с повышением контрактильности и сосудистого тонуса, что приводит к повышению общего периферического  сосудистого сопротивления (ОПСС). Этот механизм с ведущей ролью гипергидратации, гиперволемии и повышения сердечного выброса имеет основное значение в развитии артериальной гипертензии  при ОГН и ХПН (особенно в терминальной стадии). Следует отметить, что на первичную роль задержки натрия и  воды, ведущей к увеличению объёма внеклеточной жидкости и повышению  сердечного выброса, Е.М. Тареев указывал ещё в 1936 г., однако это положение  стало общепризнанным лишь в 80-х  годах XX века.

Активация прессорных систем

Второй механизм, обусловливающий  развитие артериальной гипертензии  при болезнях почек, связан с активацией прессорной системы, включающей:

•    ренин-ангиотензин-альдостероновую систему;

•    симпатико-адреналовую систему (о которой судят по содержанию сывороточных катехоламинов и их экскреции с мочой);

•    констрикторные гормоны — эндотелины.

Ренин — фермент, образующийся в юкстагломерулярных клетках нефрона. Под действием ренина из ангиотензиногена (вырабатываемого в печени) образуется ангиотензин I, который под влиянием АПФ переходит в ангиотензин II, Последний вызывает системней спазм  артериол с повышением ОПСС, усиливает  реабсорбцию натрия (действуя непосредственно  на почечные канальцы, а также усиливая секрецию альдостерона).

Секреция ренина стимулируется  падением давления в артериальной системе  почек (кровопотеря, шок), гиповолемией, дефицитом натрия в пище, приёмом  мочегонных средств.

Альдостерон (гормон клубочковой  зоны надпочечников) задерживает натрий, увеличивая его реабсорбцию в  собирательных трубочках, и повышает выведение калия. Выделение альдостерона регулируется системой «ренин — ангиотензин» и концентрацией ионов Na⁺и К⁺. Прессорное действие альдостерона связано с его влиянием на клеточную мембрану с повышением её проницаемости для натрия. Накопление натрия в стенках сосудов приводит к вазоконстрикции.

Повышенная активность ренина играет роль в развитии артериальной гипертензии при заболеваниях почек, характеризующихся сохранением  их функции, но наличием ишемии в области  юкста-гломерулярного аппарата. Эта  ситуация наиболее чётко выражена при  стенозе почечной артерии. Ренинзависимую гипертензию наблюдают также  у части больных в терминальной стадии почечной недостаточности. Проведение гемодиализа у таких больных  не снижает АД, и лишь двухсторонняя нефрэктомия может привести к его снижению. Активность ренина повышена у ряда больных с хроническим гломерулонефритом, однако это не единственный патогенетический фактор артериальной гипертензии. Ренинзависимая гипертензия протекает со значительным повышением ОПСС. В то же время у больных с острым гломерулонефритом активность ренина снижена и не повышается в ответ на введение диуретиков.

Повышенная секреция альдостерона способствует развитию артериальной гипертензии  во всех случаях активации ренин-ангиотен-зиновой  системы, а также при гиперальдостеронизме — первичном (опухоли клубочковой  зоны коры надпочечников) и вторичном.

Увеличение активности симпато-адреналовой системы связано с повышением образования катехоламинов (например, при феохромоцитоме) или их задержкой при нарушении экскреторной функции почек (например, при ХПН). Задержка натрия повышает чувствительность рецепторов сосудистой стенки к прессорному влиянию катехоламинов. Роль катехоламинов в происхождении артериальной гипертензии при заболеваниях почек связана с вазоконстрикцией и повышением ОПСС, а также с увеличением сердечного выброса.

Констрикторные гормоны  эндотелия также вносят свой вклад  в развитие артериальной гипертензии. При повреждении сосудистого  эндотелия соотношение между  медиаторными системами — сосудосуживающими (эндотелинами и тромбоксаном) и  сосудорасширяющими (простациклином и  оксидом азота) — смещается в  пользу активации сосудосуживающих компонентов. У больных с диффузными заболеваниями почек при нарушении  их функции в крови обнаруживают повышенную концентрацию эндотелина-1.

Снижение влияния депрессорной системы

Депрессорная система, противостоящая действию прессорных факторов, включает:

•    простагландины;

•    калликреин-кининовую систему;

•    эндотелиальный релаксирующий фактор (оксид азота — NO).

Простагландины снижают  тонус артерий, уменьшают их реакцию  на вазопрессорные вещества, проявляют  мощное натрийуретическое, а следовательно, и диуретическое действие. Выраженными сосудорасширяющими свойствами обладают и конечные продукты калликреин-кининовой системы — брадикинин и каллидин; экскреция калликреина может служить показателем вазодилатации и активности натрийуретической системы. Поражение почечной паренхимы ведёт к снижению депрессорной функции почек — расстройству системы «эндотелины — оксид азота», способствующему развитию артериальной гипертензии за счёт резкого возрастания ОПСС. Задержка натрия в организме ещё более усиливает дисбаланс этой системы.

Следует ещё раз подчеркнуть, что лишь при немногих патологических состояниях можно говорить об одном  ведущем механизме развития гипертензивного  синдрома. У большинства больных  хроническим гломерулонефритом гипертензия имеет смешанное происхождение.

Развитие гипертензивного  синдрома значительно ухудшает прогноз  гломерулонефрита, так как выступает  одним из важнейших факторов прогрессирования заболевания. Стойкая артериальная гипертензия способствует склеротическим изменениям сосудов (артериол) почки  с вторичной активацией прессорных механизмов, а также повышению  внутриклубочкового давления с последующим  развитием гломерулосклероза.

Клиника гипертензивного  синдрома при заболеваниях почек  определяется степенью повышения АД, выраженностью поражения сердца и сосудов. Больные жалуются на головную боль, ухудшение зрения, боли в области  сердца, одышку, при лабильной артериальной гипертензии (с гиперкинетическим  кровообращением) — на быструю утомляемость, возбудимость, сердцебиения, реже на головную боль. Злокачественный гипертензивный синдром характеризуется особенно высоким и стойким диастолическим давлением, выраженной ретинопатией (с  очагами кровоизлияний, отёком диска  зрительного нерва, плазморрагиями, нередко со снижением зрения вплоть до слепоты), гипертонической энцефалопатией, сердечной недостаточностью (вначале  левожелудочковой, а затем с застоем  в большом круге кровообращения). При ХПН развитию сердечной недостаточности способствует и анемия. По сравнению с гипертонической болезнью осложнения (инсульт, инфаркт миокарда) у больного с почечным гипертензивным синдромом встречаются реже.

При тяжёлом поражении  почечных артерий отмечается повышение  в плазме уровней ренина и альдостерона, может развиться гипонатриемический синдром с гипокалиемией, жаждой, полиурией, похуданием.

Гипертонические кризы (вызванные  выбросом адреналина), как правило, не часты, проявляются резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения.

При наличии гипертензивного  синдрома необходимо оценить его  тяжесть и стойкость, а также (хотя бы ориентировочно) его гемодинамический вариант. Ориентировочное представление  о гемодинамическом варианте может  дать измерение так называемого  базального давления, которое проводится дважды — сидя (лёжа) и повторно сидя (лёжа) через 5 минут после пребывания в вертикальном положении. Снижение первоначального артериального  давления (систолического) на 20—30 мм рт. ст. свидетельствует скорее о гиперкинетическом варианте; исследование рекомендуют проводить в спокойной обстановке, в тёплом помещении.

Для дифференциальной диагностики  высоко- и низкорениновой артериальной гипертензии, исключения реноваскулярной высокорениновой артериальной гипертензии используют пробу с каптоприлом. При введении каптоприла (ингибитора АПФ) больным с высокорениновой артериальной гипертензией через 30—40 мин отмечается значительное снижение АД; у больных с нормо- или низкорениновой артериальной гипертензией АД не изменяется. Пробу с саралазином применяют в основном для исключения реноваскулярной артериальной гипертензии.

Почечный гипертензивный синдром наблюдают при паренхиматозных  заболеваниях почек, поражении почечных сосудов, а также при гиперпродукции альдостерона или катехоламинов.