Общая патология почек

Если в лёгкую и умеренную  стадии основным методом лечения  больных выступает консервативная терапия, то в тяжёлую и терминальную стадии возникает необходимость  заместительной почечной терапии —  внепочечное очищение (гемодиализ, перитонеальный диализ) или трансплантация почки.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, изменения  в почках при выраженной ХПН однотипны  и сводятся к преобладанию склеротических процессов, утрате морфологического своеобразия  исходного процесса и гипертрофии  оставшихся нефронов.

Резкое снижение массы  действующих нефронов при ХПН  клинически проявляется в неспособности  почки поддерживать нормальный водно-электролитный  баланс.

Коротко остановимся на основных нарушениях гомеостаза при ХПН.

Нарушение выведения  азотистых шлаков

При ХПН в организме  задерживаются продукты азотистого обмена (мочевина, креатинин, мочевая  кислота и др.), потому что эти  вещества не могут быть выведены из организма другим путём. Азотистые  шлаки долгое время считались  «уремическими токсинами», ответственными за многие клинические симптомы уремии (диспепсия, кровоточивость, поражение  нервной системы и т.д.). В настоящее  время установлено, что задержка мочевины — показатель степени ХПН  — сама по себе большого клинического значения не имеет, хотя может играть некоторую роль в развитии диспептических симптомов и энцефалопатии. Задержка креатинина — наиболее чёткий показатель степени ХПН. Задержка мочевой кислоты  приводит к развитию уремических  артритов.

Не исключая определённой роли азотистых метаболитов как токсических агентов, в последние годы некоторые учёные в качестве универсальных «уремических токсинов» рассматривают биологически активные вещества (паратгормон, инсулин, глюкагон, натрийуретический фактор и др.), способствующие поддержанию гомеостаза при уремии.

Нарушение водно-электролитного баланса

На ранних стадиях ХПН  нарушается способность почек концентрировать  мочу. В патогенезе этого нарушения  помимо анатомических причин (повреждение  мозгового вещества почки) играют роль снижение чувствительности собирательных  трубочек к АДГ, а также развитие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Оставшиеся нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Для этого  им необходимо повысить объём выводимой  мочи. В результате развивается поли-урия, нарушается нормальный ритм выведения мочи, появляется никтурия. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивается изостенурия (относительная плотность мочи становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы, составляя 1,010—1,012), затем гипостенурия (относительная плотность мочи не превышает 1,008). Нарушение концентрационной функции особенно рано выявляют при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, поликистозе почек. При терминальной стадии почечной недостаточности количество мочи резко уменьшается и развиваются олигурия и анурия.

Нарушение экскреции  натрия

В норме почка фильтрует  в сутки 550—600 г (24 000 ммоль) натрия и  выделяет 3—6 г (140—280 ммоль) электролита. При приёме с пищей 7 г хлорида  натрия экскретируемая фракция натрия (т.е. отношение выделенного натрия к принятому) составляет 0,5%, при увеличении приёма хлорида натрия до 14 г экскретируемая фракция возрастает до 1%.

Способность почек выделять с мочой натрий в количестве, примерно равном поступившему, сохраняется при почечной недостаточности довольно долго. Механизм адаптации натриевого гомеостаза при значительном снижении массы действующих нефронов обеспечивается за счёт резкого снижения реабсорбции электролита как в проксимальном, так и в дистальном отделе нефрона и повышения экскретируемой фракции натрия.

При развитии терминальной стадии почечной недостаточности, когда  количество профильтровавшегося натрия снижается в 15—20 раз, при приёме с пищей 7—14 г NaCl в сутки величина экскретируемой фракции достигает 10—20%. Среди тонких механизмов канальцевой  адаптации, обеспечивающих выделение  натрия, различают:

•    уменьшение чувствительности канальцев к действию минерало-кортикоидов, задерживающих натрий в организме (альдостерон);

•    способность сыворотки больных уремией стимулировать секрецию воды из интерстиция в проксимальный каналец;

•    наличие в сыворотке больных уремией «натрийуретического фактора»;

•    повышение при уремии секреции паратгормона, нарушающего реабсорбцию натрия, фосфатов и воды.

По мере прогрессирования почечной недостаточности механизмы  адаптации истощаются. Почки теряют способность сохранять натрий. При  неспособности почек уменьшить  концентрацию натрия в моче ниже 40-50 ммоль/л может развиться солевое  истощение (сольтеряющая почка), что  наблюдают при пиелонефрите, поликистозе, гиперхлоремическом ацидозе. Клинически солевое истощение проявляется  слабостью, артериальной гипотензией. У других больных с терминальной стадией почечной недостаточности, напротив, развивается тенденция  к задержке натрия. Задержка натрия в организме без появления  отёков постепенно становится основной причиной развития артериальной гипертензии, так часто осложняющей течение  ХПН.

У подавляющего большинства  больных ХПН нарушается способность  быстро реагировать на резкие изменения  уровня натрия и воды. Понос, рвота  и другие потери натрия не приводят к компенсаторной его задержке. Вместо этого продолжается потеря натрия с  мочой, что приводит к гипонатриемии, уменьшению объёма внеклеточной жидкости, артериальной гипотензии, резкому сужению  сосудов почки и в итоге  к резкому ухудшению почечной функции. Развивается порочный круг:

Нарушение экскреции  калия

У большинства больных  с умеренной ХПН почки способны сохранять нормальный калиевый баланс, т.е. экскрецию калия равной суточному  поступлению его в организм. Нормальная экскреция калия (1—3 г/сут) сохраняется в результате повышения экскретируемой фракции электролита (среди механизмов повышения экскретируемой фракции калия обсуждают повышение активности медуллярной №⁺,К⁺ -зависимой АТФазы, а также повышенную секрецию альдостерона). Как правило, нормальное содержание калия в крови сохраняется до тех пор, пока диурез превышает 600 мл/сут. При прогрессировании ХПН нарушения калиевого баланса могут проявляться развитием гиперкалиемии, реже — гипокалиемии.

Гиперкалиемию наблюдают  в терминальной стадии почечной недостаточности  при олиго- или анурии или при выраженном ацидозе. К гиперкалиемии при ХПН могут привести усиленный катаболизм (инфекция, лихорадка, травма), гемолитические осложнения, избыточное поступление калия с пищей, приём калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Калийсберегающие диуретики особенно часто приводят к гиперкалиемии при диабетической нефропатии.

Клинически гиперкалиемия  проявляется артериальной гипотензией, брадикардией, мышечной слабостью. На ЭКГ признак гиперкалиемии —  высокий зубец Т; при повышении концентрации калия свыше 7 ммоль/л наблюдают уширение комплекса QRS.

Концентрация калия в  крови в пределах 7 ммоль/л и  выше считается опасной для жизни (концентрация калия выше 8,5 ммоль/л  в большинстве случаев приводит к остановке сердца). Если поражение  сердца с нарушением проводимости у  больного имелось ещё до развития терминальной стадии почечной недостаточности, то остановка сердца может наступить  при концентрации калия менее 7 ммоль/л.

Гипокалиемия более свойственна ранней полиурической стадии ХПН или преимущественно канальцевой форме ХПН. Гипокалиемия может развиться и как следствие гиперальдостеронизма, что наиболее часто встречается при злокачественном гипертензивном синдроме с выраженным нефросклерозом. Причинами развития гипокалиемии при ХПН могут быть низкое поступление калия с пищей, потери калия с мочой вследствие применения калийуретических мочегонных препаратов, потери калия через ЖКТ.

Клинические признаки гипокалиемии — выраженная мышечная слабость, гиповентиляция, одышка, судороги. При ЭКГ-исследовании отмечают нарушения ритма по типу различных форм желудочковой экстрасистолии, уплощение зубца Т и появление выраженного зубца U.

Нарушение кислотно-основного  равновесия

Метаболический ацидоз при  ХПН развивается при снижении СКФ до 25% и менее от исходного  уровня. При умеренных степенях ХПН  плазменная концентрация бикарбонатов сохраняется в пределах нормальных значений. Исключение составляет ХГН  с тубулоинтерстициальным компонентом, при котором ацидоз развивается  на ранних стадиях ХПН.

Степень выраженности ацидоза  при ХПН зависит от продукции  водородных ионов, общего количества буферных соединений в организме, способности  лёгких выделять СО₂и почек восстанавливать бикарбонаты.

Механизм восстановления бикарбонатов тесно связан с экскрецией водородных ионов почками. Следует  отметить, что количество водородных ионов, экскретируемых почкой, значительно  меньше выделяемых лёгкими. Поэтому  нарушение лёгочной функции может  привести к ацидозу в течение  нескольких минут, в то время как  при терминальной стадии почечной недостаточности  даже при полной анурии ацидоз развивается  лишь через несколько дней.

Умеренный ацидоз при уремии клинически не даёт о себе знать, признаком  тяжёлого ацидоза считают патологическое дыхание Куссмауля.

Лабораторные признаки метаболического  ацидоза:

•    снижение pH плазмы крови ниже 7,35;

•    снижение стандартного бикарбоната (SB) ниже 20 ммоль/л (вплоть до 8—10 ммоль/л);

•    снижение концентрации СО₂и оснований;

•    pH мочи снижается до 4,8—5,0.

Экскреция титруемых кислот обычно нормальна или несколько  снижена, экскреция с мочой аммиака  составляет лишь 50% от нормальных значений, хотя при пересчёте на массу действующих  нефронов значения показателя превышают  нормальный уровень. С одной стороны, это может быть обусловлено уменьшением  массы действующей почечной паренхимы, приводящим к снижению продукции  аммиака из глутамина, с другой —  уменьшением величины почечного  кровотока, доставляющего аммоний  в почки. Однако экскреция аммония, как и экскреция титруемых  кислот, в пересчёте на 1 мл клубочкового фильтрата при уремии значительно  превышает таковую в группе здоровых лиц. Гиперфункция оставшихся нефронов при этом не достигает уровня, обеспечивающего  полную компенсацию функции анатомически изменённых нефронов.

Развитию почечного ацидоза  в значительной степени способствует выраженная потеря бикарбонатов с мочой, возникающая вследствие нарушений  процессов реабсорбции бикарбонатов. Причиной этих нарушений могут быть анатомические или функциональные изменения почечных канальцев, приводящие к снижению активности карбоангидразы, снижению реабсорбции натрия, развитию гиперпаратиреоза и т.д.

Метаболический алкалоз  при уремии наблюдается крайне редко  и возникает вторично, преимущественно  вследствие экстраренальных потерь калия (с рвотой, поносом) или при  резких проявлениях вторичного гиперальдостеронизма.

Регуляция фосфорно-кальциевого  обмена

Почки играют ведущую роль в регуляции кальция, поскольку  именно в почках витамин D превращается в наиболее активную форму — 1,25-дигидроксивитамин D₃, регулирующий транспорт кальция в кишечнике и костях.

Нарушение образования активной формы витамина D₃ при ХПН, приводящее к снижению всасывания кальция в кишечнике, — одна из причин, ведущих к гипокальциемии. Кроме того, имеют значение задержка фосфатов при нарушении функции почек (гиперфосфатемия способствует отложению кальция в тканях с вторичной гипокальциемией), а также снижение приёма кальция с пищей.

Гипокальциемия стимулирует  продукцию паратгормона с последующим  частичным компенсаторным повышением содержания кальция. Однако обычно по мере прогрессирования почечной недостаточности  гипокальциемия становится всё более  выраженной. В отдельных случаях  компенсаторная гиперпродукция паратгормона приводит к гиперплазии паращитовидных желёз, развитию вторичного гиперпаратиреоза с повышением уровня кальция в плазме крови.

Клинически нарушения  фосфорно-кальциевого обмена при  ХПН проявляются изменениями  костной системы:

•    остеомаляция (с болями в костях, часто с проксимальной миопатией, повышение щелочной фосфатазы в сыворотке крови);

•    почечный фиброзирующий остеит (при гиперпаратиреозе — с повышением уровня кальция, субпериостальными эрозиями фаланг, метастатическими кальцинатами в периферических артериях конечностей и мягких тканях вокруг суставов);

•    остеопороз.

К гиперкальциурии и гипокальциемии могут привести и первичные дефекты  канальцев (почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони), а также гипоальбуминемия (снижение уровня альбумина сыворотки  на 10 г/л ведёт к снижению содержания кальция в сыворотке крови  на 0,2 ммоль/л).

Помимо снижения образования  активных метаболитов витамина D₃ в патогенезе уремии имеет значение снижение и других эндокринных функций почки — уменьшение выработки эритропоэтина, нарушение выработки гормонов, участвующих в регуляции АД (прессорно-депрессорная система).

Клиническая картина

В клинической картине  прогрессирующей ХПН на первый план нередко выступают общие симптомы — слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость.

С задержкой «уремических токсинов» связаны кожный зуд (иногда мучительный), кровотечения (носовые, из дёсен, желудочно-кишечные, маточные), подкожные геморрагии. При длительной задержке мочевой кислоты может развиться «уремическая подагра» с характерными для подагры болями в суставах, тофусами. Ярким признаком уремии является диспептический синдром (тошнота, рвота, икота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, понос, реже запоры). Ранние признаки почечной недостаточности — полиурия и никтурия. Довольно рано развивается гипопластическая анемия («анемия брайтиков» по Е.М. Тарееву, 1929), связанная со снижением кроветворной функции почек (снижением выработки эритропоэтина). Характерны лейкоцитоз и умеренная тромбоцитопения, способствующая кровоточивости.