Общая патология почек

Для ликвидации отеков при  остром гломерулонефрите используются диуретики (мочегонные средства), при  повышенном давлении — гипотензивные  средства, обычно применяют комбинацию антагонистов кальция (нифедипин, коринфар, кордафен) с фуросемидом (лазиксом). При незначительном повышении АД можно использовать спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпу). Для лечения отечного синдрома применяют фуросемид (40-80-120 мг/сут) или комбинацию 2-3 мочегонных препаратов. Длительный прием мочегонных средств требует назначения корректирующих доз препаратов калия.

При развитии осложнений (сердечная  недостаточность, эклампсия, острая почечная недостаточность) лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной  терапии. При острой сердечной недостаточности  назначаются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), эуфиллин внутривенно, мочегонные (лазикс внутримышечно или  внутривенно).

При эклампсии применяют  комплекс неотложных мер: внутривенно  эуфиллин, дибазол, лазикс, маннитол, сернокислая  магнезия, гексоний или пентамин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы; микроклизмы с хлоралгидратом; в  тяжелых случаях показаны интубация  трахеи и ингаляционной наркоз.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит — иммунновоспалительное заболевание почек с первичным поражением клубочкового аппарата, характеризующееся неуклонно прогрессирующим течением с исходом в хроническую почечную недостаточность. Вариантом течения заболевания является подострый злокачественный гломерулонефрит, который отличается устойчивостью к лечению и быстро приводит к неблагоприятному исходу.

Причины и механизм развития хронического гломерулонефрита мало отличаются от острой формы, нередко отмечается переход острого заболевания  в хроническое под повторным воздействием различных неблагоприятных факторов, при недостаточном или несвоевременном лечении, а также на фоне измененной реактивности иммунной системы. То есть имеется какая-либо предварительная аллергическая настроенность организма. В связи с последним фактором в развитии хронического гломерулонефрита доминируют более выраженные иммунновоспалительные механизмы, приводящие к самопрогрессированию процесса. В отличие от острого гломерулонефрита при хронической форме заболевания повреждаются не только клубочки, но и канальцы, которые страдают от длительного выделения белка. В хронический воспалительный процесс вовлекаются и другие структурные элементы почки, а сами клубочки повреждаются дополнительно вследствие развивающейся артериальной гипертонии и постоянно повышающейся нагрузки на сохранившие функцию нефроны.

Природа возникновения подострого (злокачественного) гломерулонефрита остается неясной. Он может развиться  после перенесенной стрептококковой  инфекции, бактериального эндокардита, системной красной волчанки, абсцессов  различной локализации, вирусных инфекций, поэтому в большинстве случаев  расценивается как аутоиммунный процесс.

Хронический гломерулонефрит может протекать в различных формах, среди которых выделяют латентную, нефротическую, гипертензивную, гематурическую и смешанную. Латентная форма течения болезни харастеризуется периодически возникающими изменениями в анализах мочи при отсутствии других внепочечных признаков заболевания.

Нефротическая форма в  целом похожа на нефротический вариант  острого гломерулонефрита с массивными отеками, большим количеством белка  в моче и высоким уровнем холестерина.

При гипертензивной форме  заболевания на первый план выходит  стойкое и не поддающееся коррекции  повышенное артериальное давление. Гематурическая форма характеризуется преобладанием  в мочевом осадке эритроцитов  в больших количествах. При смешанной  форме хронического гломерулонефрита могут присутствовать различные  почечные и внепочечные проявления заболевания.

Латентная форма хронического гломерулонефрита протекает при  удовлетворительном общем состоянии  больного. Это самая благоприятная  форма заболевания, поскольку наиболее негативные внепочечные признаки гломерулонефрита — отеки, повышение артериального  давления, изменения на глазном дне  — отсутствуют. При исследовании мочевого осадка выявляются умеренное  количество белка — не более 1 -2 г  в сутки, незначительное количество эритроцитов и цилиндров, удельный вес мочи остается достаточно высоким.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита отличается выраженным отечным синдромом. Больного беспокоят слабость, снижение аппетита, отеки, вплоть до развития асцита и водянки. Артериальное давление может быть повышено (непостоянно). При исследовании мочи выявляется значительное количество цилиндров, может отмечаться небольшое количество эритроцитов (малохарактерно), а потери белка составляют 4-5 г в сутки и более. В общем анализе крови отмечаются повышение СОЭ, анемия, при биохимическом исследовании крови — выраженное снижение общего белка и дисбаланс белковых фракций с преобладанием альфа- и бета-глобулинов, а также высокий уровень холестерина.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита характеризуется  ранним и стойким повышением артериального  давления (в отличие от симптоматической гипертензии, которая возникает  при любой форме гломерулонефрита с присоединением признаков хронической  почечной недостаточности). Больных  беспокоят упорные головные боли, мелькание «мушек» или туман  перед глазами, снижение остроты  зрения. Артериальное давление чаще повышается умеренно (до 160/100 мм рт. ст.), реже до 180/110 мм рт. ст., но в ряде случаев может  достигать 200/115-250/120 мм рт. ст. В дальнейшем возникают жалобы на боли в области  сердца, одышку, сердцебиение. С этого  момента клинически, рентгенологически  и по результатам ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии левого желудочка  сердца. При исследовании глазного дна отмечаются разной степени выраженности изменения сосудов сетчатки, позже  развивается ретинопатия. При этом в общем анализе мочи отмечается небольшое количество белка, эритроцитов. Плотность мочи довольно быстро снижается, как и клубочковая фильтрация. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита может осложняться левожелудочковой сердечной недостаточностью. Это одна из неблагоприятных форм заболевания, которая быстро приводит к хронической почечной недостаточности.

Гематурическая форма  хронического гломерулонефрита проявляется  постоянным наличием мочевом осадке значительного (иногда очень значительного) количества эритроцитов. Белка, напротив, мало, отеки отсутствуют, артериальное давление не повышается. Гематурический вариант хронического гломерулонефрита рассматривается в качестве диагноза только после исключения всех других возможных причин кровотечений из мочевыводящих путей. В целом это тоже благоприятный вариант течения заболевания.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита характеризуется сочетанием признаков нефротической и гипертензивной форм. Эти признаки могут появиться как одновременно, так и последовательно. Отмечаются выраженные отеки, биохимические изменения крови, свойственные нефротической форме, а также стойкое повышение артериального давления. Это наиболее тяжелая форма хронического гломерулонефрита.

В течении любого варианта хронического гломерулонефрита выделяют стадию обострения, которая обычно характеризуется признаками, типичными для соответствующей формы острого гломерулонефрита, и стадию ремиссии, во время которой отмечаются незначительная гематурия и протеинурия, стабилизация артериального давления и минимальные биохимические изменения в сыворотке крови.

Течение хронического гломерулонефрита чаще всего бывает доброкачественным, то есть заболевание прогрессирует  медленно и необратимые изменения  в почках развиваются на протяжении долгих лет. Это характерно для латентной, гематурической и частично для гипертензивной форм. Кроме того, выделяют быстропрогрессирующее течение болезни с частыми обострениями и средним сроком развития хронической почечной недостаточности 3-5 лет.

Особой формой гломерулонефрита является подострый злокачественный  гломерулонефрит, который характеризуется  крайне быстрым прогрессированием, формированием почечной недостаточности  и летальным исходом в течение 2 лет от начала заболевания. Начинается болезнь как острый гломерулонефрит, но уже спустя 4-6 недель возникают признаки нефротического синдрома и артериальная гипертензия, снижение плотности мочи (по пробе Зимницкого), нарастание в крови азотистых шлаков и холестерина. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, снижение зрения, боли в области сердца, отеки, повышение артериального давления. Отмечается бледность кожных покровов, раннее снижение мочеотделения. В общем анализе крови отмечаются анемия, высокий уровень лейкоцитов, повышение СОЭ. В сыворотке крови — повышенное содержание азотистых шлаков, дисбаланс белковых фракций со снижением альбуминов и повышением глобулинов, преимущественно за счет гамма-фракций, повышенный холестерин и другие изменения. В общем анализе мочи — стабильно высокое количество белка, эритроциты, цилиндры. Удельный вес мочи низкий, клубочковая фильтрация прогрессивно снижается, что является показателем развития хронической почечной недостаточности.

Особенности течения  хронического гломерулонефрита у детей

Хронический гломерулонефрит у детей, как и у взрослых, характеризуется циклическим течением со сменой периодов обострения и ремиссии. Выделяют 3 основные формы течения этого заболевания:

1.    Обострения протекают на фоне выраженных отеков, в моче определяется белок в количестве, превышающем 2,5 г в сутки, эритроциты отсутствуют; в крови отмечаются дисбаланс основных белков и повышенный уровень холестерина; основные почечные функции сохранены, артериальное давление нормальное. Эта форма хронического гломерулонефрита доминирует в дошкольном возрасте, ей свойственно рецидивирующее течение, положительные изменения достигаются при лечении кортикостероидными и цитотоксическими препаратами (выздоровление в 60-80% случаев).

2.    Обострения проявляются только изменениями в анализе мочи — там присутствуют эритроциты от малых до значительных количеств, иногда в сочетании с белком, которого немного — до 1 г в сутки. Основные почечные функции сохранены. Отеков нет, артериальное давление в норме. Эта форма хронического гломерулонефрита отличается относительно благоприятным течением. В 20% случаев может быть получена полная ремиссия при современных методах лечения.

3.    Обострения характеризуются сочетанием признаков первой и второй форм хронического гломерулонефрита, иногда с повышением артериального давления. У таких детей быстро возникают нарушения почечных функций, что является причиной почечной не достаточности.

О выздоровлении при хроническом  гломерулонефрите можно говорить при  полном благополучии в состоянии  ребенка и его лабораторных анализах на протяжении не менее 5 лет.

Лечение хронического гломерулонефрита проводится непрерывно, однако выбор методов и лекарственных препаратов осуществляется индивидуально, в зависимости от формы и стадии заболевания. В период обострения болезни лечение проводится только в условиях специализированного нефрологического или терапевтического отделения стационара. Диета должна предусматривать коррекцию количества белков, жидкости и поваренной соли в зависимости от варианта течения заболевания. Общие диетические рекомендации включают в себя элиминацию (исключение) всех продуктов, которые могут вызывать аллергию (к ним относятся: цитрусовые, за исключением лимонов, шоколад, парниковые овощи, мед, клубника, малина и пр.), и продуктов, на которые уже есть аллергия у данного пациента. Кроме того, ограничивается употребление жареных блюд, предпочтение отдается продуктам в вареном, тушеном или запеченном виде. Также полностью исключаются копчености и маринады, наваристые бульоны и следующие овощи: редька, редис, шпинат и щавель. Диета в период ремиссии должна быть полноценной и обеспечивать потребности организма в белках, жирах и углеводах, а также витаминах и микроэлементах.

В период обострения болезни  рекомендуется соблюдать строгий  постельный режим сроком от 3 до 6 недель (до улучшения состояния пациента). Из лекарственных препаратов применяют  те же группы средств, что и при  соответствующей форме острого гломерулонефрита: глюкокортикостероиды, цитостатики, антиметаболиты, антикоагулянты, антиагреганты. Все эти средства в той или иной степени изменяют иммунный статус организма, что позволяет добиться угнетения воспали-тельно-аллергических реакций, лежащих в основе повреждения почечной ткани. Кроме того, для воздействия на основные симптомы заболевания применяют мочегонные и гипотензивные (снижающие давление) препараты, значительная роль отводится антиаллергическим средствам, большим дозам витамина С.

Нестероидные противовоспалительные  препараты (индометацин, вольтарен) противопоказаны  при гипертензивной форме хронического гломерулонефрита и снижении функции  почек, их эффективность невысока и  при других формах заболевания, поэтому  эти средства используются только в  комбинации с антикоагулянтами и  антиагрегантами.

Кортикостероиды эффективны при нефротической форме хронического гломерулонефрита и не показаны при гипертензивной и смешанной формах. Используется схема лечения с продолжительным приемом (несколько месяцев) поддерживающих доз (10-20 мг/сут в пересчете на преднизолон) после обычного курса лечения по стандартным схемам в стационаре. При крайне тяжелом течении болезни применяют кортикостероиды в очень больших дозах внутривенно (так называемая пульс-терапия).

Цитостатики применяют при  нефротической и смешанной формах обычно в составе комплексной терапии. Антикоагулянты и антиагреганты также используются при этих формах, как самостоятельно, так и в сочетании с цитостатиками и кортикостероидами. Препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил) эффективны при латентной форме с изолированным мочевым синдромом, в остальных случаях воздействуют слабо.

При тяжелом и рефрактерном течении хронического гломерулонефрита применяют плазмаферез по обычной  схеме — 3-5 сеансов с частотой 1-2 раза в неделю.

Лечение больных с подострым  злокачественным гломерулонефритом осуществляется комплексно, используют сочетание кортикостероидных средств (при необходимости — в виде пульс-терапии), антикоагулянтов (гепарин), антиагрегантов (курантил, дипиридамол) и цитостатиков (азатиоприн, циклофосфамид и др.), а также плазмафереза.

При раннем начале считают  возможным замедлить прогрессирование заболевания и увеличить продолжительность  жизни пациентов, однако прогноз  остается неутешительным.

В лечении хронического гломерулонефрита широко используется фитотерапия, богатый  арсенал которой позволяет разносторонне воздействовать на течение заболевания. Важно регулярно применять фитосборы и чаи для продления ремиссии или ее скорейшего достижения. Замена одного сбора другим осуществляется раз в месяц.