Принудительные меры медицинского характера

В  психиатрическую больницу специализированного типа может быть помещено для лечения также лицо, совершившее тяжкое преступление во вменяемом состоянии и заболевшее в период следствия или отбывания наказания преходящим психическим заболеванием. Формой патологии при этом чаще всего бывает реактивный психоз. По выходе из реактивного состояния заболевания в период следствия могут предстать перед судом, а заболевшие во время отбывания наказания в учреждениях уголовно-исполнительной системы – продолжить отбывания срок наказания.

Примером одного из оснований для  направления на экспертизу может  служить следующее наблюдение.

О., 40 лет, в прошлом болел венерическим заболеванием, лечился. По профессии  шофер.

Ночью он в течение часа пытался  завести стоявший во дворе и принадлежащий одному из жильцов многоквортирного дома легковой автомобиль. Когда же владелец автомобиля вышел и стал его ругать, ударил последнего по голове так, что тот потерял сознание. О. после того, как завел автомашину, переставил ее в кусты, которые были расположены рядом и накидал на нее веток (’’замаскировал’’). Прибежавшим жене и соседям заявил, что этот автомобиль давно им куплен, его украли и он его только что нашел. А жилец дома, являясь якобы хозяином машины, просто вор. Собравшимся О. рассказал, что он космонавт, у него много денег, полученных за полеты на Марс. Сейчас он по ночам вновь готовится к полетам, но уже на Венеру.

Жена обвиняемого сообщила следователю, что ее муж в последнее время  вел себя странно, стал каким-то суетливым, вечно стремящимся куда-то, совершающим нелепые поступки (в виде раздачи денег, которых и так в его семье явно не хватало, детям и старикам), убеждающим ее в том, что прислан ’’богом быть наместником на земле, он богат и имеет свои дворцы, служебные самолеты, личные автомобили’’.

Нелепый характер правонарушения и, несомненно, болезненные (бредовые) высказывания явились  основанием дла назначения его на судебно-психиатрическую экспертизу.

При проведении экспертизы О. не ориентировался на месте и во времени, безучастно относился к обследованию, сведения о себе сообщал путано и противоречиво, высказывал идеи величия, говорил, что он ’’выдающийся космонавт-аэронавт вселенной’’, в его распоряжении две автомашины ’’Мерседес-600’’, он знает секрет обогащения людей и технологию изготовления вечного двигателя.

Судебно-психиатрическая экспертная комиссия признала О. страдающим психическим  заболеванием в форме прогрессивного паралича. Он был признан в отношении  совершенного деяния невменяемым и  нуждавшимся в принудительных мерах  медицинского характера в виде лечения в специализированном стационаре.

3.4.  Принудительное  лечение в психиатрическом стационаре  специализированного типа с интенсивным  наблюдением

Принудительное лечение в психиотрическом  стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением судами назначается лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения.

Из проанализируемых определений  судов следует, что под ’’особой опасностью’’ лица, страдающего психическим расстройством, понимается высокая (особая) вероятность (опасность) совершения деяний, отнесенных УК РФ к категории тяжких и особо тяжких, а также повторное совершение общественно опасных деяний, несмотря на проводимое в прошлом психиатрическое лечение (не добровольное или принудительное).

Соблюдение режима обеспечивается социально подготовленным медицинским  персоналом, возможность побега предупреждается  также силами службы обеспечения  безопасности подобных психиатрических  стационаров. В этих стационарах создаются условия для максимально безопасных условий содержания пациентов. Не только наружная  охрана таких стационаров, но и надзор за поведением пациентов внутри отделений осуществляется силами органов внутренних дел. Лечебная работа организуется медицинским персоналом. Меры физического стеснения (фиксация пациента) применяются только в случаях и на тот период, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия пациента, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения делается запись в медицинских документах.

Принудительное лечение в психиатрическом  стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначена лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или окружающих.

Принудительное лечение в психиатрической  больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением проводится с теми из психически больных, у которых помимо клинической выраженности психической симптоматики (бред, галлюцинации, дисфории, аффект, психозы, приступы и т.д.) имеются социально-психологические факторы риска повышенной опасности агрессивно-садистского характера, расторможенность влечений и поведения, постоянное нарушение больничного режима и др.

Пример: Чолетий Е. заболел в 18 лет, когда стал задумываться о смысле жизни. Ему казалось, что за ним  следуют какие-то ’’деятели’’, мешают жить, не допускают к девушкам. После попытки поджечь дом Е. был помещен в психиатрическую больницу и пробыл там в общей сложности свыше трех лет с диагнозом шизофрения. Затем в сопровождении санитаров его отправили домой. По дороге Е. убил человека, после чего пытался бежать: причины убийства носили бредовый характер. Он был признан невменяемым с диагнозом шизофрения  и по решению суда находился в психической больнице. Здесь больной был напряжен, агриссивен, что против него замышляется заговор, угрожал расправиться с заговорщиками, наряду с этим заботился о себе.

Однажды, когда его привлекли  к работе (в больнице), он ударил двух больных. Один из них скончался. На другой день Е. требовал отдать ему порцию хлеба убитого. Через некоторое  время он убил врача (в той же больнице) и умышленно причинил тяжелый вред здоровью медицинской сестре. Е. свой поступок объяснил бредовым образом (врач, возможно, связан с японскими заговорщками, которые намерены его уничтожить).

 Принудительное лечение таких  особо опасных больных в обычных психиатрических больницах трудно. Такие больные требуют постоянного и интенсивного наблюдения и принятия специальных мер безопасности. В подобных больницах существуют охрана и надзор, которые осуществляются по сложившейся практике МВД России.

В случаях, когда нахождения в психиатрическом  стационаре на принудительном лечении  медицинского наблюдения за пациентом  вызывает сомнение в наличии у  него психического заболевания или  обоснованности признания его невменяемым, соответствующее заключение врачебной комиссии направляется администрацией больницы в прокуратуру по месту нахождения суда, вынесшего определение о назначении на принудительное лечение, для пересмотра этого определения в предусмотренном законом порядке.     

5. Порядок изменения, продления и прекращения

принудительных мер медицинского характера

Уголовный и уголовно-процессуальный закон устанавливают правила  продления, изменения или прекращения  применения принудительных мер медицинского характера (ст. 102 УК РФ, 445УПК РФ). До недавнего времени продление принудительного лечения без изменения его вида осуществлялось по решению врачей-психиатров, которые проводили освидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении не реже одного раза в шесть месяцев.

В настоящее время установлена судебная процедура принудительного лечения, она, с одной стороны, повышает ответственность врачей за обоснованность применяемых принимаемых заключений, а с другой – является гарантией защиты прав и интересов больных от бесконтрольного продления принудительного лечения, конкретные сроки которого закон не установил.

Продление, изменение и прекращение  принудительных мер медицинского характера  осуществляются судом по представлению  администрации учреждения, осуществляющего  принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры. Освидетельствование такого лица проводится по инициативе лечащего врача, если в процессе лечения он пришел к выводу о необходимости изменения принудительной меры медицинского характера либо прекращения ее применения, а также по ходатайству самого лица, его законного представителя и (или) близкого родственника. Ходатайство подается через администрацию учреждения, осуществляющего принудительное лечение, вне зависимости от времени последнего освидетельствования. При отсутствии оснований для прекращения  применения или изменения принудительной меры медицинского характера администрация учреждения, осуществляющее принудительное лечение, представляет в суд заключение для продления принудительного лечения. Первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения производится ежегодно [2.4, с. 285].

Изменение и прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера.

В случае прекращения применения принудительного  лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые  материалы в отношении лица, находившегося  на принудительном лечении, органам  здравоохранения для решения вопроса о его лечении или направлении в психиатрическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством РФ о здравоохранении [1.2].

В УК РФ подчеркивается ведущая роль судебного контроля не только при  назначении принудительных мер, но и на протяжении всего процесса их осуществления. Именно такой подход соответствует положениям международно-правовых документов, в частности, ’’Принципам защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи’’, утвержденным резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991г., и положениям Конституции РФ о высшей ценности человека, его прав и свобод, отражает тенденции развития психиатрии в направлении укрепления гарантий прав человека, большой гуманизации и усиления контроля со стороны общества за обоснованностью применения различных видов психиатрической помощи, особенно осущвствляемых в недобровольном порядке.

Комиссия врачей-психиатров, которая  проводит осмотры пациентов, находящихся  на принудительном лечении, обычно состоит из врачей-психиатров лечебного учреждения, осуществляющего принудительные меры медицинского характера. Обычно один из трех членов комиссии – лечащий врач, второй – заведающий отделением, где находится пациент. Не исключается возможность включения в комиссию и врача-психиатра, не являющегося сотрудником данного учреждения здравоохранения.

Представление в суд заключения комиссии врачей-психиатров делает администрация  учреждения, осуществляющего принудительное лечение.

Решение комиссии врачей-психиатров представлять в суд должен руководитель психиатрического стационара, где осуществляется принудительное лечение, либо лицо, его заменяющее – заместитель руководителя по лечебной работе либо заместитель руководителя по экспертизе [2.14, с.238].

Продление принудительных мер медицинского характера - -прерогатива суда, что усиливает гарантии защиты прав и свобод человека, страдающего психическим расстройством, так как в суде может быть обжаловано необоснованное их продление.

Таким образом, уголовный закон  повышает ответственность врачей-психиатров за решение о целесообразности продления принудительных мер медицинского характера.

Суд, назначив принудительные меры медицинского характера, не устанавливает их продолжительность, так как не в состоянии определить срок, необходимый для излечения или улучшения состояния здоровья лица.

Главное заключается в том, что  между освидетельствованиями комиссии пациент не остается без внимания тех же членов комиссии. Регулярно  его осматривает лечащий врач. В зависимости от клинической картины психического расстройства он осмотр проводит осмотр 1-3 раза в день до 4-6 раз в месяц. При возникновении существенных (положительных или отрицательных) изменений в состоянии больного, появлении иных лечебно-диагностических и экспертно-диагностических проблем лечащий врач может осматреть пациента совместно с заведующим отделением. При наличии оснований он может поставить вопрос о комиссионном осмотре на предмет прекращения или изменения вида принудительного лечения, не дожидаясь истечения установленного законом срока, так как закон определяет не реже одного раза в шесть месяцев [2.36, с.254].

Независимо от этих осмотров лечащего врача, заведующий отделением регулярно  проводит осмотры лиц, находящихся  на лечении во вверенном ему отделении. Регулярность этих осмотров от 1 раза в день до 2-3 в шесть месяцев.

Заместитель руководителя психиатрического стационара по лечебной работе не только регулярно участвует в деятельности комиссии врачей-психиатров, но и заведующего  отделением, а также по определенному расписанию он участвует в осмотрах больных, обсуждает с лечащими врачами вопросы диагностики, лечение и экспертизы лиц, находящихся на принудительном лечении. Такой порядок работы определяет своевременность изменения не только меры принудительного характера, но и коррекции проводимой для оптимизации изменения его сроков. Если состояние пациента изменилось, освидетельствование может быть произведено в любое время до истечения шести месяцев.

Если комиссия врачей-психиатров приходит к выводу о необходимости изменения вида принудительных мер медицинского характера или их прекращения, то их заключение администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, в обязательном порядке [2.28, с.241].

На наш взгляд, психиатры должны исходить не из сиюминутного психического состояния, которое может быть связано с временным улучшением состояния, а из прогноза, учитывающего течение расстройства, стойкость полученного эффекта от принудительного лечения.