Предмет и метод невропатологии

Между сенсорным и моторным центрами речи существует тесная связь, и симптомы афазии, особенно в детском возрасте, носят смешанный сенсомоторный характер. Кроме того, при сенсорной афазии всегда несколько искажается моторная речь, а при моторной афазии наблюдаются сенсорные нарушения. Поэтому имеет смысл говорить не о четком различии сенсорной и моторной афазии, а о преобладании одной или другой ее формы.

Тотальная афазия — полная потеря способности говорить и понимать обращенную к больному речь. Возникает при обширных повреждениях доминантного полушария головного мозга с поражением моторных и сенсорных корковых зон речи.

Диагностика различных форм афазии позволяет определить локализацию очагов поражения коры головного мозга. И в зависимости от этого выбирать формы лечения больного.

5.1.2. Алалия

Алалия (от гр. отрицательная приставка а— говорю, речь) — болезнь детского возраста, выражающаяся в отсутствии или недоразвитии речи, вследствие органического поражения центральной нервной системы. Ее причинами чаще всего являются родовые травмы, а также травмы и заболевания головного мозга у детей в доречевом периоде (до 2,5—3 лет), приводящие к повреждению речевых областей коры головного мозга. В зависимости от того, какие речевые центры были поражены, различают моторную и сенсорную алалию. Нарушение речи, при котором сочетаются признаки моторной и сенсорной алалии, называют сенсомоторной алалией.

Моторная алалия (экспрессивная) — системное недоразвитие экспрессивной речи центрального органического характера, обусловленное тем, что не сформированы языковые операции процесса порождения речевых высказываний при относительной сохранности смысловых и сенсорных операций. Причиной моторной алалии является расстройство или недоразвитие аналитических и синтетических функций речедвигательного анализатора, вследствие поражения его коркового конца (центра Брока) и проводящих путей. Речедвигательный анализатор обеспечивает восприятие и анализ информации от органов речи, в частности, от мышц, изменяющих напряжение голосовых связок.

Речевая симптоматика моторной алалии — нарушены все компоненты речи, фонетико-фонематическая и лексико-грамматическая стороны. У больного не формируются тонкие двигательные координации речевого аппарата. Поэтому при разговоре часто наблюдаются поиски артикуляции, неумение выполнить определенные артикуляционные движения или действия, что приводит к нарушению темпа и ритма речи.

На начальных этапах формирования речи у больного ребенка отсутствует потребность общения в связной форме, что обусловлено нарушением общей речевой активности. Словарной запас у него формируется медленно и неправильно используется в речевой практике. Замедленно и неравномерно развивается грамматический строй фраз, не усваиваются грамматические категории, синтаксические конструкции отличаются примитивностью.

Наряду с нарушениями речи наблюдается общая моторная неловкость: неуклюжесть, нарушение координации, замедленность или расторможенность движений. В большинстве случаев отмечается вторичная задержка умственного развития, психофизическая заторможенность или расторможенность, пониженная наблюдательность, недостаточность мотивационной и эмоционально-волевой сферы. Малая речевая активность при моторной алалии ограничивает запас общих понятий.

Сенсорная алалия (импрессивная) — недоразвитие импрессивной речи, когда наблюдается разрыв между смыслом и звуковой оболочкой слов, у ребенка нарушается понимание речи окружающих, несмотря на хороший слух и сохранение способности к развитию активной речи. Причиной сенсорной алалии является поражение коркового конца слухоречевого анализатора (центра Вернике) и его проводящих путей.

Речевая симптоматика сенсорной алалии — нарушено понимание речи. Не формируется связь между словом и обозначаемым им предметом или действием (замыкательная акупатия). При сенсорной алалии часто наблюдается гиперакузия, т. е. повышенная чувствительность к звукам, безразличным для окружающих: шуршание бумаги, звук капающей воды и т. д. Такая особенность позволяет отличить больных сенсорной алалией от слабослышащих детей. Кроме того, состояние голоса у слабослышащего и ребенка с сенсорной алалией различно. У слабослышащих детей голос лишен звучности, звонкости. А у детей с сенсорной алалией голос нормальный, звуки и слова произносятся с нормальными модуляциями и интонациями.

В чистом виде сенсорная алалия встречается редко. Чаще наблюдается смешанная сенсомоторная алалия или моторная алалия с сенсорным компонентом.

5.1.3. Дизартрия

Дизартрия — расстройство членораздельной речи, выражающееся затрудненным или искаженным произношением отдельных слов, слогов и звуков (главным образом согласных). Основным отличительным признаком дизартрии от других нарушений произношения является то, что в этом случае страдает вся произносительная сторона речи, а не произношение отдельных звуков. Дизартрия возникает вследствие нарушения иннервации голосовых связок, мышц мягкого неба, лицевых, дыхательных мышц, причиной которых являются органические поражения центральной или периферической нервной системы. Степень нарушения произношения слов может быть различной: от легких, заметных только специалистам вплоть до почти полной непонятности речи для окружающих (анартрия).

Причинами возникновения дизартрии являются различные вредные факторы, которые могут воздействовать

на эмбрион во время беременности (вирусные инфекции, токсикозы, патология плаценты), в момент рождения (затяжные или стремительные роды, вызывающие асфикцию плода или кровоизлияние в мозг младенца), и в раннем возрасте (инфекционные заболевания мозга и мозговых оболочек: менингит, менингоэнцефалит и др.).

Дизартрия может проявляться как в тяжелой, так и в легкой форме. Тяжелая форма является одним из компонентов детского церебрального паралича (ДЦП). Более легкая степень нарушения движений органов артикуляционного аппарата, общей и мелкой моторики и произносительной стороны речи называется стертой формой дизартрии. Она может наблюдаться как у детей с нормальным психофизическим развитием, так и у детей, страдающих задержкой психического развития (ЗПР) или минимальной мозговой дисфункцией (ММД).

В зависимости от локализации поражения речедвигательного тракта различают бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную, мозжечковую и корковую дизартрию.

Бульварная дизартрия возникает при периферических параличах мышц, иннервируемых IX, X и XII парами черепных нервов (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный) в случае их сочетанного поражения. В клинической картине отмечаются: расстройство глотания (дисфагия), нарушения звучания голоса (дисфония или афония), дизартрия или нарушение артикуляции (анартрия).

Тройничный (пара V) и лицевой (пара VII) нервы не имеют прямого отношения к речедвигательному аппарату, но их поражение неизбежно сказывается на качестве речи.

Псевдобульбарная дизартрия возникает при центральном параличе мышц, иннервируемых IX, X и XII парами черепных нервов. Клиническая картина псевдобульбарного синдрома напоминает картину бульбарного (дисфагия, дисфония, дизартрия), ноюна значительно мягче выражена. В частности, при псевдобульбарной дизартрии менее выражена или отсутствует атрофия мышц языка и глотки и сохраняются глоточный и небный рефлексы. По своему характеру псевдобульбарный паралич является центральным параличом и, соответственно, ему присущи симптомы спастического паралича.

При псевдобульбарной дизартрии часто наблюдается усиленное слюнотечение (гиперсаливация). Она вызвана ограничением движений мышц языка, затруднением произвольного глотания и парезом губных мышц.

Даже при легких (стертых) формах дизартрии дети не только нечетко говорят, но и плохо едят. Им трудно жевать, поэтому обычно они не любят мясо, хлебные корочки, морковь, твердое яблоко. Немного пожевав, ребенок может держать пишу за щекой, пока взрослые не сделают ему замечание. Часто родители идут на уступки и дают ребенку мягкую пищу, лишь бы поел. Тем самым они способствуют задержке развития движений артикуляционного аппарата. Необходимо постепенно, понемногу приучать ребенка хорошо пережевывать и твердую пищу.

При дизартрии ребенок не может самостоятельно полоскать рот, так как у него слабо развиты мышцы щек и языка. Он или сразу проглатывает воду, или выливает ее обратно. Такого ребенка нужно учить надувать щеки и удерживать воздух, а потом перекачивать его из одной щеки в другую, втягивать щеки при открытом рте и сомкнутых губах.

Экстрапирамидная дизартрия возникает при поражении подкорковых структур мозга. Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон предуготовности, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференцированных движений. Она играет важную роль в регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы мышечных сокращений, обеспечивает автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов.

Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии может быть достаточным. Но из-за постоянно меняющегося мышечного тонуса и насильственных движений у больного возникают трудности с ощущением и сохранением артикуляционной позы.

В спокойном состоянии в речевой мускулатуре могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения, наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насильственные движения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука.

При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура, темп. Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немодулированная. Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормотание.

Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений при произношении звуков, а также большая сложность в автоматизации звуков.

Экстрапирамидная дизартрия Нередко сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом, прежде всего, страдает слух на высокие тона.

Мозжечковая дизартрия возникает при поражении мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также при поражении лобно-мозжечковых путей.

Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое небо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями избыточности или недостаточности объема движений. При более тонких, целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Выражена назализация (носовой тембр голоса) большинства звуков.

Корковая дизартрия обусловлена поражением областей коры головного мозга, связанных с функцией мышц, принимающих участие в артикуляции; отличается расстройством произнесения слогов при сохранении правильной структуры слова.

Существование корковой формы дизартрии признается не всеми авторами. Например, с точки зрения Е.Н. Винарской это просто собирательное понятие. Вследствие отсутствия единой точки зрения на механизмы моторной алалии и афазии, у взрослых больных корковую дизартрию иногда смешивают с проявлением моторной афазии.

5.1.4. Аислалия

Дислалия — нарушение произношения звуков при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата, т. е. при отсутствии выраженной неврологической симптоматики. Это наиболее распространенное нарушение произносительной стороны речи. Оно проявляется в избирательном нарушении ее звукового оформления (искаженное произношение звуков, замена одних звуков другими, смешение звуков, реже — их пропуски) при сохранности остальных операций высказывания.

Статистические данные отечественных и зарубежных исследований указывают, что недостатки произношения имеются у 25-30% детей дошкольного возраста (5-6 лет), у 17—20% детей младшего школьного возраста (1—2-й класс). У детей старшего школьного возраста недостатки произношения занимают не более 1%.

Дислалию принято делить на функциональную и механическую (органическую).

К функциональной дислалии относятся различные формы неправильного произношения отдельных звуков, не связанные с аномалиями артикуляционного аппарата (челюстей, языка, неба, зубов) или с отклонениями со стороны нервной системы. В этом случае не сформированы специфические речевые навыки артикуляторных органов, необходимые для произношения звуков. Неправильное произношение возникает в детском возрасте в процессе обучения произношению звуков и слов. Обычно нарушается воспроизведение одного или нескольких звуков.

Эти нарушения связаны с тем, что у ребенка не образовались акустические или артикуляторные образцы отдельных звуков. В первом случае фонемы не различаются по своему звучанию, что приводит к замене звуков. Во втором случае оказывается неусвоенным один из признаков данного звука. В зависимости от того, какие признаки (акустические или артикуляторные) оказались несформированными, замены правильных звуков неправильными будут различны.

Биологическими причинами функциональной дислалии могут быть общая физическая слабость ребенка, особенно вследствие тяжелых соматических заболеваний, перенесенных в период активного формирования речи, минимальная мозговая дисфункция или задержка психи-ч|еского развития. Социальными факторами, приводящими к функциональной дислалии, являются неблагополучное окружение ребенка, недостатки воспитания, ограниченность речевого общения, подражание неправильной речи.