Предмет и метод невропатологии

Описанные виды болей являются местными, т. е. они возникают в очаге поражения кожной, мышечной, костной или нервной ткани. Существует еще три разновидности болей, возникающих далеко от локализации очага поражения или в местах, не имеющих отношения к пораженному органу.

Проекционная боль отмечается далеко от локализации патологического процесса, обычно она распространяется в

зону иннервации, например стреляющая боль в ногах при спинной сухотке, фантомная боль, при которой ощущается боль в давно удаленном органе.

Иррадиирующая боль возникает, когда раздражение с одной ветви нерва передается на другую, в результате чего в зоне иннервации последней ощущается боль.

Рефлекторная боль связана с передачей раздражения с одного нерва на другой, в результате заболевание какого-либо внутреннего органа вызывает повышение чувствительности на отдельных участках тела, напряжение и повышенную болезненность мышц. Такие участки называются зонами Захарьина—Геда. Для диагностики эти зоны не представляют особого интереса, но ими обычно интересуются специалисты по иглоукалыванию.

3.7. Поражения вегетативной нервной системы

Вегетативная нервная система обслуживает внутренние органы, сосуды и железы, а также осуществляет адаптационно-трофическое влияние на все органы и ткани. Вегетативные нарушения могут быть перманентными и пароксизмальными.

К перманентным относят трофические нарушения — сухость кожных покровов, нарушение оволосения, расстройство потоотделения, гипотония, постоянная субфебрильная температура, нарушения дыхания в виде синдрома «нервного дыхания» и др.

К пароксизмалъным нарушениям относятся симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы. При симпатоадреналовом кризе повышается тонус симпатического отдела. Для этого типа криза характерно ощущение тревоги, страха, повышение артериального давления, появление тахикардии, болей или неприятных ощущений в области сердца, головных болей, озноба или ознобоподоб-ного гиперкинеза, похолодание и онемение конечностей.

При вагоинсулярном кризе возникают дыхательные нарушения в виде затрудненного вдоха или дыхательной аритмии, ощущения головокружения, дурноты, слабости, чувство замирания в области сердца, выявляют гипотонию, брадикардию, усиление перистальтики. Однако в чистом виде подобные кризы возникают редко, чаще развиваются смешанные кризы, где имеются черты и симпатоадреналовых и парасимпатических проявлений.

Симптоматика зависит от уровня поражения вегетативной системы.

При поражении вегетативных ганглиев возникают сегментарные вегетативные расстройства и каузальгия — болевой синдром, при котором наблюдается нестерпимая жгучая боль, усиливающаяся при любом внешнем раздражении: прикосновении, ярком свете, шуме и др. Боль носит диффузный характер и выходит за зону иннервации пораженного ганглия.

При поражении вегетативных нервов, особенно тройничного, срединного и седалищного, в зоне их иннервации наблюдаются сосудистые, трофические и секреторные расстройства: побледнение, покраснение или мраморный оттенок кожных покровов, изменение потоотделения и температуры кожи. Возникают боли, носящие жгучий, распирающий характер, обычно выходящие за пределы очага поражения.

Поражения вегетативных сплетений, например чревного, или солнечного, сплетения, характеризуются болевыми ощущениями различной локализации и интенсивности, расстройством функций связанных с ними внутренних органов, которые могут имитировать острое заболевание сердца, органов брюшной полости, малого таза.

При поражении центральных структур обычно трудно локализовать очаг поражения, но при поражении таламической области наблюдается гипоталамический синдром. Для него характерно сочетание следующих симптомов: вегетативно-сосудистые расстройства, нейроэндокринные расстройства, нарушения мотивации поведения, терморегуляции, сна и бодрствования.

Дисфункция высших вегетативных центров (гипоталамуса и лимбической системы) может сопровождаться относительно избирательными нарушениями, связанными с расстройствами функции вегетативной иннервации сосудов, прежде всего артерий — так называемыми ангиотрофоневрозами. К дисфункциям высших вегетативных центров относятся нарушения сна в виде постоянной или приступообразной сонливости. Оно нередко сопровождается эмоциональными расстройствами (злобность, агрессивность), а также патологическим повышением аппетита, различными эндокринолатиями, ожирением и др. В детском возрасте – проявлением  такой вегетативной дисфункции может быть ночное недержание мочи.

При врожденной дисфункции гипоталамической области мозга у детей наблюдаются: ожирение, недоразвитие половых органов, слабоумие, задержка роста, пигментная ретинопатия, прогрессирующее снижение зрения. Прогноз для жизни благоприятный.

К числу нарушений вегетативной нервной системы относится нейроэндокринный синдром. В его основе лежит недостаточность сразу нескольких эндокринных желез (плюригландулярная дисфункция). Основными проявлениями служат нарушения разных видов обмена, эндокринные, а также нервно-трофические расстройства. Истончение и сухость кожи, выпадение волос на голове (алопеция). Наличие язв, пролежней, нейродермита. Внутритканевые отеки, язвы и кровотечения со стороны желудочно-кишечного тракта, изменения костей (остеопороз, склерозирование и т.д.). Могут наблюдаться и нервно-мышечные нарушения в виде периодического пароксизмального паралича, мышечной слабости и гипотонии.

3.8. Синдромы нарушений высших корковых функций

Синдромами нарушения высших корковых функций являются нарушения гнозиса (агнозии), праксиса (апраксии), памяти, и мышления. Эти синдромы указывают на наличие поражений первичных, вторичных или третичных анализаторных или ассоциативных полей коры головного мозга (ранения, кровоизлияния, опухоли или другой патологии). А при отсутствии патологических поражений коры они могут быть признаками психических расстройств.

3.8.1. Агнозия

Агнозия (гр. отрицательная приставка а познание) — нарушение процессов узнаванияи понимания значения предметов, явлений и раздражений, поступающих как извне, так и из собственного тела при сохранности сознания и функций органов чувств. В отличие от элементарных нарушений ощущений и восприятий агнозия

является расстройством высшей нервной деятельности, при котором страдают высшие гностические (познавательные) механизмы интегрального воспроизведения целостных образов.

Различают вкусовую (нарушение узнавания веществ по их вкусу), зрительную, обонятельную (нарушение узнавания предмета и вещества по запаху), сенситивную и слуховую формы агнозии. Ее специфический характер зависит от локализации поражения в соответствующих отделах коры головного мозга.

Зрительная агнозия возникает при поражении задних теменных и передних затылочных отделов коры, слуховая — при поражении височной доли, сенситивная — при поражении преимущественно височной области. Некоторые формы агнозии, например, анозогнозия, свидетельствуют о локализации процесса в правом полушарии мозга. В таких случаях больной не узнает собственные вещи, понимая их назначение.

Сенситивная агнозия — невозможность узнавания предметов по тактильным, болевым, температурным, проприоцептивным раздражениям или их сочетаниям. К сенситивной относится соматоагнозия, пространственная агнозия, гемисоматоагнозия, анозогнозия, пальцевая и тактильная агнозия, а также астереогноз.

Соматоагнозия — невозможность адекватного восприятия своего тела и его частей (нарушения схемы тела). Отдельные части тела (голова, рука или нога) могут восприниматься непропорционально большими или маленькими, или вообще может отсутствовать ощущение частей тела (аутотопагнозия). Если больной признает своей только одну половину тела, то это гемисоматоагнозия.

Пространственная агнозия — игнорирование одной (обычно левой) стороны тела и левой стороны пространства. Например, рисуя домик по предъявленному образцу, ребенок изображает только его правую часть.

Анозогнозия — неосознание больным своего дефекта, например парализованной конечности.

Пальцевая агнозия — неспособность узнать, показать и назвать свои пальцы, пошевелить названным пальцем.

Тактильная агнозия — невозможность различить предметы (бумагу, стекло, кожу и т. п.) при прикосновении.

Астереогноз — неузнавание предметов на ощупь при возможности описать их отдельные признаки.

3.8.2. Апраксия

Апраксия (от гр. бездействие) — нарушение целенаправленных движений и действий, наступающее при поражении различных областей коры головного мозга. Апраксия наблюдается при опухолях мозга, размягчении его участков, вследствие нарушения питания, энцефалите и др. В зависимости от локализации поражения различают три основных типа апраксий: моторную (кинетическую), зрительно-пространственную (конструктивную) и кинестетическую. Нарушения речи обычно рассматриваются отдельно.

Моторная апраксия возникает при поражении заднелобных отделов коры головного мозга. Больной перестает хорошо и плавно выполнять привычные операции: причесывание, застегивание пуговиц, завязывание шнурков, еда с использованием ложки, чистка зубов и др. Наступают трудности при переключении с одного движения на другое. При поражении лобных долей коры головного мозга нарушается своевременность переключения с одного движения или действия на другое.

Нарушается план действия и последовательность отдельных звеньев в действии. При попытке закурить сигарету больной зажигает спичку и тянет ее в рот.

Конструктивная апраксия возникает при поражении в зоне перекрытия теменной, височной и затылочной коры (зона ТРО). При этом нарушается ориентация в пространстве, различение правой и левой сторон, вертикальных и горизонтальных положений. Больной не понимает смысл понятий «над», «под», «за». Поэтому он не может, например, нарисовать лицо человека или циферблат часов с определенным положением стрелок, сложить из спичек требуемую фигуру.

Кинестетическая апраксия возникает при поражении теменной области (задние отделы центральных извилин) левого полушария, вследствие нарушения проводимости нервных двигательных импульсов. При этом больной не может придать определенную позу кистям рук, самой руке, языку, губам, поэтому ее называют апраксией позы. Больному удаются простейшие автоматические позы, например, высовывание языка, открывание рта, сжатие кисти в кулак, но он не может выполнять более сложные действия, например, сложить губы трубочкой, оттопырить мизинец и т. п.

3.8.3. Нарушения памяти

Принято различать память как биологическую и как психическую функцию. Память как биологическая функция – это, прежде всего, память филогенетическая (наследственная), которая определяет специфику каждого организма в соответствии с историей вида, и память онтогенетическая, например приобретенный иммунитет. Память как психическая функция рассматривается как познавательная (когнитивная) деятельность, разворачивающаяся во времени и распадающаяся на ряд последовательных этапов, что обеспечивается сложной многоуровневой системой соответствующих согласованно работающих отделов мозга.

Общими характеристиками памяти как биологической и психической функции являются длительность формирования следов, прочность и продолжительность их удержания, объем запомненного материала, точность его считывания и особенности воспроизведения.

По продолжительности хранения следов память подразделяют на мгновенную, кратковременную и долговременную. Процесс переноса информации из кратковременной памяти в долговременную называется процессом консолидации следа. При этом функциональные изменения в головном мозге преобразуются в структурные.

Специфическая память. Память принято делить на специфическую и неспецифическую. Процессы, связанные со специфической памятью, протекают в разных анализаторных системах (в зрительной, слуховой, тактильной, обонятельной). К специфической также относится аффективная или эмоциональная память.

В зависимости от поражения корковых зон того или иного анализатора могут избирательно страдать определенные формы специфической памяти. Дефекты в этом случае проявляются только в кратковременной памяти. Наиболее изучены нарушения слухоречевой памяти, лежащие в основе акустико-мнестической и оптико-мнестической форм афазии. Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны для поражения левого полушария (у правшей). При поражении правого полушария развиваются нарушения музыкального слуха (амузия), агнозия на лица, расстройства пространственной и цветовой памяти.

Неспецифическая память является одно из наиболее важных свойств мозга, обеспечивающее усвоение из прошлого опыта необходимой информации, ее хранение и воспроизведение для решения актуальных задач и построения поведения в настоящем. Она является основой, на которой формируются поведение, мышление и сознание, т. е. психическая деятельность в целом. Характеристики процессов запоминания и извлечения из памяти — скорость, объем, стойкость запомненного. Скорость усвоения материала, необходимое количество повторений и объем усвоенного материала в значительной степени зависят от деятельности глубинных отделов мозга, в частности структур, находящихся в поясной извилине.

Снижение памяти (гипомнезия) может наблюдаться при нарушении процессов как запоминания, так и вспоминания. Полная потеря памяти называется амнезией. Различают резкое нарушение способности запоминания (амнезия фиксации), утрату воспоминаний о событиях, происходивших до (ретроградная амнезия) или после (антероградная амнезия) нарушения сознания или черепно-мозговой травмы. Еще одной формой является амнестическая афазия— выпадение из памяти названий предметов при сохранности представлений об их назначении.