Лекция по видам дизонтогенеза (по Семаго)

Классическим психопатологическим  диагнозом является «ранний детс¬кий аутизм» — (299.0) (МКБ-9). В современной классификации (МКБ-10) могут быть поставлены диагнозы: «детский ау-тизм»—(F84.0), «синдром Аспергера»—(F84.5). Часто учитель-логопед констатирует диагноз «общее недоразвитие речи 3-го уровня».

Для детей с искаженным развитием преимущественно когнитивной сферы характерна спе-цифика не только когнитивного, но и моторного, физического развития в целом (Приложение 2). Уже на уровне внешнего вида обращает на себя внимание дискретность, дисгармоничность движений, в гру-бых случаях возможность застывания в отдельных позах, их вычур¬ность. Речь, как правило, разверну-тая, обильная, с использованием вычур¬ных, штампованных оборотов, с резонерством, пустым философ-ствованием. Голос часто мало или специфично модулирован, а лицо при этом может быть как анемич-ным, так и выражать испуг.

Специфичным является наличие  «зоны» сверхценных интересов и  увле¬чений, от которых ребе-нок  не в силах «отлепиться» и проникновение  в которые часто является средством  установления кон-такта специалиста  с ребенком. Такими увлечениями, «зонами» могут стать насекомые или ди¬нозавры, микробы или сложные технические схемы. Рисунки в этом слу¬чае будут отражать эти «сверхценности» или проецировать страхи ребенка.

Из собственно специфики  когнитивного развития выделяется в  первую очередь нарушение ди-намики мыслительной деятельности, опора на латен¬тные признаки объектов и ситуаций (возможно, как следствие фрагментар¬ности не только зрительного, но и слухового восприятия, искаженности формиро-вания пространственных представлений), элементы разноплановости мышления, паралогизмы. Порой возможны эхолалии.

В то же время у значительной части детей отмечается высокий  уровень интеллектуального раз-вития, высокая креативность мышления, что  может быть оценено как парциальная  одаренность в какой-либо сфере.

В эмоциональной-личностной сфере достаточно рано обращает на себя внимание специфика иг-ровой  деятельности и общения в целом, часто наблю¬дается эмоциональная  выхолощенность, отсутствие выраженных аффектив¬ных реакций наряду с наличием аффективно окрашенных страхов, компенсатор-ных ритуализаций. Часто близкие или родственники отмечают эмоциональную холодность по отноше-нию к ним и возможность «привязаться» к малознакомым людям или даже предметам. Восприятие это-логически значимых выражений эмоций, как правило, неадекватное.

С точки зрения анализа  формирования структуры базовых  составляю¬щих психического развития как одного из критериев выделения  отдельных типов отклоняющегося развития можно говорить об об-щей  «дисгармонии» формирования структуры  каждой составляющей. Так, произвольность регу¬ляции на уровне высших психических функций сформирована в целом зна¬чительно лучше, чем на уровне произвольного движения, а в зоне сверхценных интересов могут проявляться трудности регуляции в плане невозмож¬ности «переключиться», «отлепиться» от этой области интересов. При этом планирую-щая и контролирующая функции могут быть развиты достаточно хорошо. Регуляция же собственных эмоций может быть фактически недо¬ступна ребенку.

Точно в таком же ключе  выраженная асинхрония наблюдается и в фор¬мировании пространст-венных представлений. Наряду с несформированностью схемы тела и «элементарного» анализа про-странственных отношений между объектами, что особенно явственно проявляется в операциях копи¬рования [33], ребенок может самостоятельно изображать сложнейшие схе¬мы, адекватно использовать усложненные речевые обороты и яркие образ¬ные выражения.

Искажение формирования системы базовой аффективной  регуляции определяется сдвигом  про-порций в развитии непосредственно  уровней в зависимости от того, какая форма эндогенного процессу-ального заболевания у ребенка имеет место. В соответствии с этим мы можем наблюдать самые разно-образные «профили» гипо- или гиперфункции уровней.

Поскольку дети с этим типом искаженного развития в первую очередь нуждаются в наблюдении и лечении у врача-психиатра (который и являет¬ся ведущим специалистом), вопрос о возможности под-ключения любой пси¬хологической коррекционной работы (в особенности психотерапевтической) дол-жен решаться только по согласованию с лечащим врачом. Таким обра¬зом, собственно психологическая, в том числе и специальная, помощь ре¬бенку отступает на второй план. В то же время в благоприятные периоды возможна специальная психологическая помощь по типу гармонизации аффективной регуля-ции деятельности (по О.С. Никольской), а также осто¬рожное включение элементов двигательной кор-рекции. В ряде случаев — организация адекватных форм обучения: индивидуальное обучение (в тяже¬лых случаях) с элементами интеграции в среду сверстников может стать частью коррекционной про-граммы.

Вероятностный прогноз  целиком и полностью зависит  от формы и тяжести заболевания  и опре-деляется врачом-психиатром, выходя за пределы компетенции психолога. Как правило, в данном случае ребенку  выставляется психиатрический диагноз, соответствующий тому или иному варианту эн¬догенного процессуального заболевания.

Мозаичные варианты, искаженного  развития — это такие типы раз¬вития, когда в диагности-ческом плане  трудно провести дифференциальную диагностику  с отнесением их к относительно «чис-тым» вариантам преиму¬щественного искажения эмоционально-аффективного развития или преиму¬щественного искажения когнитивного развития. Им свойственны как черты первого (то есть раннего детского аутизма), так и показатели, характерные для второго варианта (процессуального заболевания), имеющего процессу¬альное течение той или иной степени выраженности. В этом случае наблю¬даются не только проблемы коммуникативного и эмоционального характе¬ра, наличие стереотипии, но и так назы-ваемые колебания состояния (как правило усиление поведенческих проблем, страхов, дезадаптации в целом) сезонного характера. Как правило, в этой ситуации требуется наблюдение врача-психиатра и медикаментозная поддержка, в особенности в течение осеннего и весеннего периодов.

Важным диагностическим  признаком этого варианта развития являет¬ся период (хотя бы кратко-временный) нормативного развития, предшеству¬ющий  возникновению аутистических симптомов, а также нарастание со временем негативной симптоматики (или «-» симптом)[13]. В периоды обо¬стрения возможен значительный «откат» назад не только уже имевшихся или вновь приобретаемых социальных навыков, но и эмоционального раз¬вития.

Принципиально, что характер коррекционной работы, рекомендуемой  для детей с данным типом развития (в ситуации обязательной согласован¬ности работы психолога с лечащим врачом), не изменяет-ся по сравнению с коррекционной работой, проводимой для детей с преимущественным иска¬жением эмоционально-аффективной сферы (ранний детский аутизм). В дан¬ном случае речь идет о специальной коррекционной работе, предлагаемой школой К.С. Лебединской — О.С. Никольской (формирование и гармони¬зация уровней аффективной организации поведения), в общих чертах описанной в разделе 4.

3. Дефицитарное развитие

Под дефицитарным развитием, как уже говорилось, подразумевается различной этиологии не-достаточность сенсорных, опорно-двигательных и иных систем. В этом случае традиционно выделяемая в отечественной специальной психологии категория детей с дефицитарным развитием (связанным с тяжелыми нарушениями сенсорных и опорно-двигательной систем) должна быть отнесена, с точки зре-ния логики предлагаемой классифи¬кации к типу раннедефицитарного развития.

В то же время случаи позднего повреждения различных систем, приводящие к специфически проявляющемуся варианту дефицитарности, в той же логике должны быть отнесены к типу позднеде-фицитарного развития (в этом случае относящегося скорее к поврежденному, чем истинно дефицитар-ному развитию), имеющему отличные от предыдущего типа, как феноменологическую картину прояв-лений, так и систему коррекционно-развивающей работы.

Следует отметить, что  данный классификационный подход и  соответствующая терминология еще  не разработаны, являются лишь гипотетическим построением авторов и, следовательно, не могут быть пока использованы в практической деятельности психолога образования. Кроме того, авторы не обладают достаточным опытом работы с детьми с указанным типом отклоняющегося развития и поэто-му не могут взять на себя ответственность про¬анализировать этот тип развития в логике предлагаемого подхода. По этим же причинам группы дефицитарного развития не описаны и в Приложении.

Однако следует отметить, что гипотетически можно предположить су¬ществование большого разнообразия вариантов дефицитарного развития, к которым следовало бы относить не только детей с дефицитарностью сенсор¬ных и опорно-двигательной систем, комплексными дефектами, но и детей с «дефицитарностью» (пока еще гипотетической в наших условиях) иных систем (например, различными иммунодефицитами, врожденной дефицитарностью болевой и холодовой чувствительности и т.п.). Возможно, со време¬нем дети этих категорий также войдут в образовательное пространство и потребуют специальной психологической помощи. Принципы анализа и предлагаемые технологии диагностиче-ской и коррекционной работы, кото¬рые описываются в настоящем пособии, еще не нашли своего под-твержде¬ния в работе с вышеуказанными категориями детей.

При этом можно предположить, что формирование базовых предпосы¬лок психического развития в случае дефицитарного развития должно быть крайне специфичным, в целом не соответствующим по темпам (скорости) и последовательности их нормативно возрастному развитию. Опять же гипо¬тетически можно представить, что профиль базовых составляющих как операционально-технологического звена будет специфичным для каждого ва¬рианта дефицитарного развития.

Несомненно, каждый из типов  дефицитарности требует отдельного исследования и, соот-ветственно, отдельной  книги.

4. Поврежденное развитие

Наиболее сложной для типологизации группой отклоняющегося разви¬тия является те варианты, в которых в качестве основного классификаци¬онного признака выделяется фактор повреждения.

Вслед за классиками отечественной  психиатрии и психологии [13, 19] к поврежденному  мы от-носим варианты отклоняющегося развития, возник¬шие при патологическом повреждающем воздейст-вии, когда значительная (большая) часть функциональных систем уже была сформирована до момен¬та повреждения и, таким образом, развитие имеет период условно норма¬тивного. Точно так же в большин-стве случаев можно выделить (по крайней мере в анамнезе) собственно повреждающий фактор. Тради-ционно считает¬ся, что феномены повреждения могут возникать только при воздействии повреждающих факторов после 2-3-х лет. При этом понятно, что фактор возраста, при котором возникло поражение, играет огромную роль, поскольку длительность формирования той или иной функции или системы раз-лична. При этом становится очевидным, что чем длиннее период формирования функции (или системы функций), тем большая вероятность недоразвития по отношению к повреждению, и, соответственно, чем короче этот период, тем вероятнее повреждение данной системы [19]. Таким образом, могут быть определены (исключительно на качественном уровне) дифференциально ди¬агностические признаки по-вреждения или недостаточности развития. Это имеет огромное значение для проведения диффе-ренциальной диагностики не только психологом, но и другими специалистами.

При этом для высших психических  функций, имеющих достаточно длительный период развития, при более раннем повреждении характерно стойкое недоразвитие (что сближает феноменологические проявления детей с ранним повреждением ЦНС с группой тотального недоразвития и иногда, как уже указывалось, может служить причиной диагностической ошибки), а формирующиеся относительно ра-но функции, имеющие «короткий» период развития (в том числе функции подкорковых структур), чаще подвергают¬ся повреждению, порой даже с элементами распада, что феноменологичес¬ки сближает про-явления поврежденного развития с грубыми формами парциальной несформированности преимущест-венно регуляторного и смешан¬ного типа.

На наш взгляд, исходя из специфики содержания диагностической  и коррекционной работы, ис-торически  сложившихся типов классификаций, а также всей логики предшествующего анализа, в «каче-стве определяющего, ведущего признака следует считать признак объема повреждения.

Кроме того, специфика  поврежденного развития будет определяться:

— локализацией повреждения  как одного из наиболее значимых факторов;

— временем (возрастом) повреждения;

— периодом, прошедшим  после повреждения (стажем заболевания);

— наличием в связи  с этим общемозговых реакций;

— особенностями психического и физического развития, предшествующими  повреждению (преморбидные особенности).

При учете фактора объема повреждения, как наиболее существенного, мы можем разделить группу поврежденного развития на две подгруппы:

— локально поврежденное развитие;

— диффузно поврежденное развитие.

Имеет смысл еще раз  акцентировать внимание на том, что, если повреждение произошло в  воз-расте, когда еще не сформированы высшие уровни базовых психических  составляющих, дополнительно к феноменам повреждения присоединится и недостаточная сформированность базовых предпосы¬лок (составляющих) психического развития ребенка, усугубляющая процесс компенсации и адаптации в це-лом. Формирование базовых предпосылок психического развития при таком варианте развития на на-чальных этапах подразумевается как условно нор¬мативное. То есть можно предполагать, что наиболее ранние этапы станов¬ления базовых составляющих еще в качестве предпосылок подчинялись закону ге-терохронии, а более поздно формирующиеся, то есть высшие уровни каждой из базовых составляющих, оказываются достаточно грубо несфор¬мированными (недоразвитыми).

Можно говорить о грубой несформированности, произвольной регуляции  психической активно-сти, начиная  с произвольной регуляции двигательной активности, и в особенности «верхних» уровней (регуляции ВПФ и эмоци¬ональной регуляции).

Анализируя аффективную  составляющую, можно увидеть грубую недо¬статочность иерархиче-ского  влияния 4-го уровня и в целом изолированность, «работу на себя» (то есть дисфункцию, дефор-мацию смысловой структуры аффективной сферы в целом) 2-го, а часто и 3-го уровней. Так, например, при гиперфункции 2-го уровня мы будем наблюдать разные варианты рас-торможенности влечений.

Очевидно, что чем больше объем поражения, тем тяжелее общее состо¬яние ребенка и влияние поражения на характеристики продуктивной актив¬ности, целенаправленности, темп и работоспособ-ность в целом (проявления астенизации, инертности и т.п.).