Лекция по видам дизонтогенеза (по Семаго)

1. Группа недостаточного развития (по М. и Н. Семаго)

К этой классификационной  группе относятся варианты психического дизонтогенеза, для кото-рых специфичным  является недостаточность по от¬ношению к средненормативному развития всех (то-тальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций и их базовых составляющих. При этом преимущественно (по сравнению с базовой аффективной регуля¬цией как предпосылками раз-вития аффективно-эмоциональной сферы) ока¬зываются недостаточно сформированными такие предпо-сылки психическо¬го развития, как произвольная регуляция психической активности и пространствен-ные, пространственно-временные представления (вероятнее всего за счет смещения в сторону более позднего развития или нарушения пос¬ледовательности сроков, в первую очередь, двигательного разви-тия как од¬ной из основ формирования когнитивной сферы ребенка). При этом, очевидно, что на фено-менологическом уровне наблюдаются в первую очередь проблемы когнитивного характера, осложняю-щиеся, безусловно, спецификой формирования регуляторной и аффективной сфер, то есть поведения ребен¬ка в целом. Причины, вызывающие такого рода варианты отклоняющегося развития, различны: от выраженных органических поражений ЦНС, в том числе и генетически обусловленных, до неярко вы-раженной специфики функциональной организации мозговых систем. Так же различны и сте¬пень вы-раженности когнитивных и поведенческих проблем ребенка, прогноз его дальнейшего развития, виды специальной психологической помощи.

В рамках группы недостаточного развития можно выделить три основ¬ные подгруппы, разли-чающиеся как по характеру, так и по выраженности недостаточности психического развития в целом. Исходя из представленной нами модели развития ребенка каждая подгруппа будет обладать различным «профилем» базовых предпосылок (составляющих), что в целом дает возможность определять вероят-ностный прогноз дальнейшего развития для каждой категории детей.

В соответствии с характером недостаточности  развития могут быть выделены следующие  вари-анты:

— тотальное недоразвитие;

— задержанное развитие;

— парциальная несформированность ВФП.

Следует отметить, что, несмотря на некоторую схожесть феноменологии  отдельных типов не-достаточного развития, например подгруппы тотального недоразвития и одной из форм парциальной несформированности ВПФ (подробнее см. раздел 2.2.3.), все они требуют совершенно различного под¬хода к построению коррекционной и развивающей работы, специфики со¬провождения разными специа-листами.

В свою очередь, каждая подгруппа  в соответствии с определенными критериями, одним из кото-рых является специфика профиля базовых со¬ставляющих психического развития, «расщепляется» на отдельные типы отклоняющегося развития. Основные феноменологические показатели и характеристи-ки каждого варианта недостаточного развития приведены в Приложении 1.

Тотальное недоразвитие

В соответствии с представлениями  Г.Е. Сухаревой, развитие при таком  варианте дизонтогенеза определяется двумя основными законами: тотально¬стью  недоразвития и его иерархичностью. Это вы-ражается в том, что недо¬статочность отдельных ВПФ (гнозиса, праксиса, памяти, внимания) прояв¬ляется меньше, чем недоразвитие собственно мыслительной деятельности, высших мотивационно-волевых и эмоциональных компонентов, личностного развития в целом. То есть в любом варианте дея-тельности страдает наибо¬лее сложный его уровень, связанный с обобщением, анализом и синтезом.

Несомненно, что степень  выраженности тотального недоразвития будет пропорциональна мас-сивности поражения центральной нервной  системы в целом («органическая» составляющая «уровня причин»). В некоторых слу¬чаях имеется конкретный повреждающий фактор, тогда тотальное недораз¬витие как бы «смыкается» с группой поврежденного развития. Более под¬робнее на этой классификаци-онной проблеме мы остановимся при анализе группы поврежденного развития.

В то же время следует  отметить, что и другие составляющие этого уровня вносят свой специфи-ческий вклад в степень выраженности тотального не¬доразвития. Это совершенно очевидно при небла-гоприятных социальных условиях развития, что особенно отчетливо проявляется в настоящее время в связи с ухудшением общесоциальных условий жизни детей в целом, в том числе нарастанием иммигра-ционных процессов, маргинализацией общества и т.п.

Практика последних  лет показала, что специфика формирования функциональной организации мозговых систем (специфика индивидуального про¬филя функциональной ассиметрии при истинном, латентном или семейном и, в особенности, патологическом левшестве) может также значительно утя¬желить общую картину проявлений тотального недоразвития (тем самым значительно ухудшив воз-можный прогноз дальнейшего развития ребенка).

Тотальное недоразвитие может проявиться уже достаточно рано резким, по сравнению с условно  нормативным развитием, запаздыванием  сроков как психомоторного и психоэмоционального, так и ре-чевого развития. В даль¬нейшем оно характеризуется грубым несоответствием этих параметров воз¬растным показателям, а также грубой социальной незрелостью. Именно то¬тальное недоразвитие харак-теризуется крайне низкими показателями адек¬ватности, критичности, обучаемости, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком. Основные показатели разви¬тия и со-стояния детей этой подгруппы приведены в Приложении 1.

Не дублируя в очередной  раз подробное описание феноменологических проявлений, характер-ных для различных форм тотального недоразвития, отметим в соответствии с нашей схемой лишь наи-более типичные призна¬ки каждого выделенного нами типа. В рамках нашего подхода к диагнос¬тической и развивающе-коррекционной работе в соответствии с предлагае¬мой типологией были выде-лены три типа тотального недоразвития:

— простой уравновешенный;

— аффективно-неустойчивый;

— тормозимо-инертный.

Для простого уравновешенного типа наиболее характерным являет¬ся относительная уравнове-шенность в поведении ребенка, сочетающаяся с непосредственностью реакций, характерной для детей значительно более младшего возраста, или, наоборот, «сниженностью», приглушенностью ори¬ентировочного реагирования. Общие характеристики темпа и работоспособ¬ности при работе с доступ-ными заданиями (как правило, наглядно-действен¬ного характера) могут приближаться к нормативным, но самоконтроль де¬ятельности малодоступен, а критичность к результатам собственной деятельности выражение снижена. Ребенок, как правило, находится в «бла¬годушном» настроении. В целом деятель-ность носит манипулятивный, под¬ражательный характер, опирающийся на внешний рисунок, а не на смыс¬ловой контекст деятельности. Дети, как правило, зависимы, несамостоятель¬ны, но и не злобны. Они достаточно ориентированы на оценку другого человека и отличаются правильным поведением. В силу некритичности их притязания на успех могут быть завышены. В целом личностный профиль уп-лощен.

Для этого типа тотального недоразвития характерным является то, что произвольность высших психических функций и произвольная эмоциональ¬ная регуляция поведения выражение незрелы при от-носительно сформиро¬ванной произвольной регуляции на двигательном уровне (в первую оче¬редь — общей моторики). При этом более дифференцированная регуляция мелкой моторики будет затруднена. Пространственные представления, как правило, не сформированы уже на уровне анализа «от тела» (структурно-топологическое пространство). В речи присутствуют лишь наиболее простые предлоги и ярко выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, простран-ственно-временных и (как следствие) причинно-следственных отношений, что говорит о выраженной недостаточ¬ности развития третьего и четвертого уровней (вербального и лингвистичес¬кого) формиро-вания пространственных представлений.

Анализ базовых аффективных  регуляций показывает относительную  пропорциональность в раз-витии  всех уровней базальной системы  эмоциональ¬ной регуляции на фоне общей  эмоциональной уп-лощенности. В грубых случаях наблюдаются гиперфункция 2-го уровня и общая диспропорциональ¬ность всей системы базовых аффективных регуляций.

При проведении развивающей  и коррекционной работы следует  учиты¬вать как вышеописанные феноменологические особенности, так и особенно¬сти структуры формирования базовых предпосылок психической деятельнотсти для этого типа тотального недоразвития. В связи с этим строятся и раз-вивающе-коррекционные программы. Несмотря на то, что детям данной категории показаны практиче-ски все виды развивающей работы, необходи¬мо отдельно выделить приоритетные. К ним могут быть отнесены программы по развитию межанализаторных взаимодействий (зрительно-, слухо-моторные ко-ординации), произвольных форм регуляции высших психических функций и поведения, в том числе функций программирования и контроля, а также программы по формированию пространственных пред-ставлений, начиная с уровня, предшествующего несформированному уровню пространственных пред-ставлений (как правило, начиная с подуровня 1-го уровня — «от тела»).

Обязательным является подключение педагога-дефектолога, в том чис¬ле логопеда с общеприня-тыми программами развития. В качестве програм¬мы развития эмоциональных  характеристик необхо-димо выделить в первую очередь тоническую стимуляцию за счет организации ритма аффективной жизни через формирование второго уровня аффективной регуляции, гармо¬низацию третьего и четвер-того уровней. Также необходимым является на¬блюдение врача невролога и детского психиатра с целью определения воз¬можной медикаментозной поддержки и стимуляции развития. Для этой категории де-тей, несомненно, главенствующую роль играет учитель-дефектолог, как ведущий специалист, в первую очередь определяющий развитие такого ребенка.

При данном типе тотального недоразвития следует ожидать достаточно медленную динамику развития. При соответствующих программах развития и обучения наблюдается удовлетворительная со-циальная адаптации (в случае легкой степени). При неблагоприятных условиях в подростковом периоде возможна девиация состояния в сторону аффективно-неустойчивого или тормозимо-инертного типов, что может значительно осложнить социальную адаптацию, в целом увеличивает риск формирования асоциальных форм по¬ведения.

Основным диагнозом, который  ставят врачи этим детям, является «Умственная отсталость (раз-личающаяся по степени глубины): олигофрения в степени дебильности, имбецильности, идиотии» - /317-319/ (МКБ-9), «умственная отсталость» (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) - (F70-F79) (МКБ-10).

Аффективно-неустойчивый тип тотального недоразвития характери¬зуется, в первую очередь выраженной импульсивностью (нарушениями це¬ленаправленности) поведения и деятельности в целом, трудностями органи¬зации поведения, немотивированными перепадами настроения от эйфории к дисфо-рии и наоборот. Дети быстро пресыщаются. На фоне пресыщения чаще всего и возникают аффективные вспышки агрессивности. Характер игры мало чем отличается от предыдущего типа, но в общении со сверст¬никами может быть деструктивен, агрессивен и вспыльчив. У детей наблю¬дается расторможен-ность влечений, что проявляется в подростковом возрасте особенно ярко в виде расторможенности сек-суальных и других витальных влечений. Феноменология проявлений нарушений познавательной дея-тель¬ности более выражена по сравнению с предыдущим типом вследствие гру¬бой импульсивности и нецеленаправленности.

В целом при одинаковом с детьми предыдущего типа уровне актуаль¬ного развития (или степени  выраженности дефекта) эти дети демонстриру¬ют более низкие результаты. Среди детей  с данным типом недоразвития зна¬чительно чаще встречаются дети с органическими заболеваниями и ранни¬ми повреж-дениями ЦНС, а также со знаками атипичного развития. Оба фактора негативно сказываются на состоя-нии ребенка.

Среди базовых составляющих психического развития следует в первую очередь отметить гру-бейшую несформированность произвольной регуляции психической активности (начиная с несформи-рованности самых элементар¬ных уровней произвольной регуляции силы мышечного тонуса), что, в свою очередь, определяет специфику формирования пространственных представ¬лений и приводит к специфическим диспропорциям уровневой организации эмоциональной регуляции. Следует отметить, что при одинаковой глубине органического поражения ЦНС сформированность пространственных пред¬ставлений у детей этой категории в целом ниже, чем у детей с простым урав¬новешенным типом недоразвития. Пространственные представления начи¬нают «страдать» уже на уровне схемы тела и ощущений, идущих «изнутри» тела.

Специфика базовых аффективных  регуляций может характеризоваться в первую очередь гипо-функцией 2-го, а иногда и 3-го уровня, что вызыва¬ет сдвиг пропорций развития 1-го и 4-го уровней сис-темы.

Для данной категории  детей в первую очередь целесообразно  любую коррекционную работу проводить  на фоне или непосредственно после кур¬сов как специфической, так и неспецифической ме-дикаментозной терапии. Следовательно, при определении последовательности включения в работу с детьми специалистов разного профиля приоритет отдается детскому психи¬атру и неврологу. Дальней-шая работа должна быть направлена в первую очередь на формирование произвольной регуляции дея-тельности и функции программирования и контроля, поскольку без этой «базы» деятельность олигоф-ренопедагога и логопеда может быть малоэффективной.

Так же необходима массивная психотерапевтическая работа с семьей такого ребенка. Это обу-словлено общей дезадаптацией не только самого ребенка, но и семьи в целом, значительными наруше-ниями социальных контактов, связанных в первую очередь со спецификой поведения детей, а также чрезвычайно низкой положительной динамикой развития и обучения, что не может не вызывать огром-ную тревогу родителей.

Помимо низкой динамики развития, которая чрезвычайно сильно коррелирует с успешностью медикаментозной  терапии, можно говорить о небла¬гоприятном прогнозе и большой вероятности при-знания ребенка инвалидом. Основным диагнозом является «атипичная («лобная» по М.С. Певзнер) форма олигофрении», «умственная отсталость (соответственной степени выраженности) со значитель-ными поведенческими нарушениями, требующи¬ми внимания или лечебных мер» — (F7x.l—F7x.8), «ги-перактивное расстрой¬ство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движения¬ми» — (F84.4) (МКБ-10). В качестве ведущего для этой категории детей необходимо признать в первую оче-редь психиатра.