Формирование двигательной памяти у детей дошкольного возраста с детским церебральным параличом

В старшем дошкольном возрасте иногда дети используют АШТР для целенаправленных действий, особенно изобразительной деятельности (пример: удержание карандаша в вытянутой руке при повороте головы в ту же сторону).

При гиперкинетической форме детского церебрального паралича некоторые дети используют этот рефлекс для подавления гиперкинезов (пример: для подавления гиперкинезов в мышцах шеи - ребенок поворачивает голову с разгибанием правой руки). Эти порочные установки легко закрепляются, что приводит к вторичным нарушениям осанки (сколиоз), которые с возрастом, по мере увеличения нагрузки на работающую руку, могут увеличиваться. Выраженность этого рефлекса в ноге усиливает сгибательную установку тазобедренного сустава той ноги, к какой повернут затылок, что способствует формированию сгибательной установки и спастического подвывиха тазобедренного сустава.

3. Симметричный тонический шейный рефлекс (СТШР).

Он проявляется в усилении разгибательного тонуса в руках и сгибательного в ногах при поднятии головы. При наклоне головы вперед и вниз увеличивается тонус мышц сгибателей рук и разгибателей ног. При выраженности рефлекса сгибание ног обеспечивается разгибанием шеи и рук. Это приводит к формированию патологической схемы ходьбы, нарушению перекрестной координации рук и ног при ходьбе. Это так же оказывает влияние на формирование и развитие двигательной памяти.

Резкая выраженность рефлекса при спастической диплегии способствует развитию разгибательной установки нижних конечностей, затрудняет положение ребенка на коленях.

В ряде случаев наблюдается сочетание различных позотонических рефлексов у одного и того же ребенка. В зависимости от преобладания одного или другого рефлекса отмечаются различные порочные позы и схемы движений. Нарушение двигательной памяти в этом случае проявляется в невозможности демонстрации ребенком выполнения продемонстрированного действия и его воспроизведения (воспоминания), (пример: при сочетании ЛТР с СШТР, при преобладании последнего, ребенок не может встать на колени, так как попытка принять предложенную позу вызывает непроизвольное разгибание ног и сгибание рук).

При менее тяжелой форме спастической диплегии, дети способны встать на колени, используя схему СШТР. Они могут сидеть на пятках с поднятой головой и с опорой на разогнутые руки, но не могут разогнуть ноги в бедрах и коленях, встать на четвереньки и ползать сгибая и разгибая ноги.

При частом сочетании у ребенка разных тонических рефлексов необходимо выделять ведущий. Это имеет значение для оценки структуры двигательного дефекта (нарушение двигательной памяти, восприятие, внимания и т.д.) и коррекционной работы.

Кроме позотонических рефлексов двигательные нарушения у детей с церебральным параличом характеризуется: ограниченностью и недостаточностью произвольных движений. Это является еще одной особенностью двигательной памяти детей с церебральным параличом. Нарушения произвольных движений составляют структуру ведущего дефекта и связаны с поражением двигательных корковых зон и проводящих путей. Они наиболее выражены при спастической диплегии и гемипарезах. В зависимости от тяжести поражения может наблюдаться полное или частичное отсутствие каких либо движений. В первую очередь при этом страдают наиболее тонкие дифференцированные движения - супинация (поворот ладони и предплечий в верх), дифференцированные движения пальцев рук (недоразвитие мелкой моторики). Ограничение произвольных движение всегда сочетается со снижением мышечной силы. О последнем судят по сопротивлению, которое может оказать ребенок при пассивном движении в суставе и по объему активных движений). Она может нарушаться от незначительной (отсутствие) до сохранной.

Ограниченность или невозможность произвольных движений задерживает развитие статических и локомоторных функций, что в свою очередь оказывает существенное влияние на развитие и формирование двигательной памяти.

М.Е. Мастюковой 1985 году было доказано, что очень важным для изучения и развития двигательной памяти является тот факт, что у детей с церебральным параличом нарушена возрастная последовательность двигательных навыков. Поэтому двигательные нарушения проявляются не только, как локальные поражения (ограничения движений), но прежде всего в задержке двигательной эволюции (одно из проявлений - позотонические рефлексы). К двигательным расстройствам относят нарушения правильного положения головы и отставания формирования реакции равновесия, которое связанно с отставание созревания нервных структур.

В основе полноценного моторного развития ребенка лежат реакции выпрямления     и     равновесия.     Они     развиваются     в     определенной последовательности по мере созревания нервных структур, взаимодействуют между собой, обеспечивая адекватное распределение мышечного тонуса и все многообразие двигательного акта.

При детском церебральном параличе поражение мозга приводит к нарушению правильного положения головы. Основной закономерностью развития двигательных функций является их нисходящее направление (от головы к тазу). Важной предпосылкой двигательного развития является формирование правильной позы головы. Она должна быть приведена в правильное положение по отношению к позиции туловища. Значение удержания головы в правильном положении играет существенную роль для развития двигательной памяти в целом.

Развитие контроля за положением знаменует важный этап моторного развития, обеспечивающий формирование вертикального положения тела формирование локомоторно-статических функций). Но при некоторых формах детского церебрального паралича (гиперкинетической) ребенок вследствие специфики двигательного дефекта может начать сидеть, стоять и ходить при отсутствии полного контроля за положением головы на развитие двигательной памяти в любом случае это оказывает сильное влияние.

Если у здорового ребенка на 4-ой неделе появляются разгибательные и вращательные движения головой, что дает ему возможность на животе поднимать и поворачивать голову, а в 5-6 недель он начинает удерживать голову при придании туловищу вертикальной позиции (формируется контроль положения головы - рефлекторное изменение положения при изменении позы тела), то развитие контроля за положением головы нарушено почти при всех формах детского церебрального паралича особенно при гиперкинетической. В школьном возрасте у детей, которые научились сидеть стоять и ходить без поддержки, голова иногда падает вперед. Это приводит к компенсаторному развитию позвоночника - грудному кифозу.   В   результате   этого   происходит   неправильное   формирование двигательных реакций в которых голова играет ведущую роль. Соответственно видно нарушение двигательной памяти проявляющееся в невозможности координированных действий, а тем более их повторений.

Причиной нарушения положения головы у детей с церебральным параличом является нарушение координации между перемещением туловища и головы (не слабость мышц шеи). В основе нарушений несформированность статокинетических рефлексов. У таких детей неверно формируется осанка: опущенная на грудь голова провоцирует действия СШТР. Он вызывает усиление тонуса в мышцах сгибателей рук и ног, приводящих плечевых мышцах. Это приводит к появлению сгибательных контрактур в нижних конечностях, ослабляет функцию лопаток, изменяет положение плеча, предплечья и кисти, резко затрудняет функционирование руки (приводит к ограничению движений, а, следовательно, невозможности их адекватного воспроизведения).

Неправильное положение головы затрудняет развитие произвольных движений.

Нарушение мышечного тонуса называется рефлекс на проприорецепцию» или «ответ мышц на самоощущение». Норма тонуса - основа двигательного акта. Регуляция мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев.нервной системы, (обеспечивает плавное выполнение движений).

В структуре двигательного дефекта у детей с церебральным параличом нарушение тонуса мышц имеет важное значение. Для двигательной памяти это обозначает трудности нахождения поз, последовательность выполнения, плавности, качества, темпа и ритма движения, развитие общей координации, (при нарушении мышечного тонуса данные характеристики страдают). Наиболее часто наблюдается нарушение тонуса по типу спатстики. Спастичность характеризуется резким повышением тонуса в определенных группах мышц, особенно усиливающемся при вертикальном положении тела. При    опастичности    повторные    движения    способствуют    уменьшению мышечного тонуса. Характерно его изменение в зависимости от положения головы ребенка (связано с влиянием позотонических рефлексов).

Семенова К.А. в 1968 году определила, что при детском церебральном параличе распределение спастичности специфично:

в мышцах-сгибателях конечностей, приводящих мышцах бедер, во внутренних ротаторах бедер, подошвенных сгибателях стоп, в пронаторах предплечий и кистей. Такое распределение мышечного тонуса определяет позу детей с церебральным параличом: ноги приведены, согнутых в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты, пальцы сжаты в кулаки. Нарушение тонуса по типу спастичности часто    наблюдается при спастической диплегии и гемипаретической форме детского церебрального паралича.

Нарушение мышечного тонуса по типу ригидности характеризуется равномерным сопротивлением или его нарастанием при пассивных движениях. Часто ригидность распространяется на все мышцы конечностей или преимущественно на мышцы-разгибатели. Чаще всего наблюдается при гиперкинетической форме. При той же форме характерен меняющийся мышечный тонус. При некоторой форме детского церебрального паралича может отмечаться и снижение мышечного тонуса (гипотония). При этом уменьшается сила мышц, увеличивается объем движений в суставах. Пониженный мышечный тонус характерен для атонически-астатической формы детского церебрального паралича, присутствует у детей с гиперкинезами. На фоне общей мышечной гипотонии отмечается избирательная спастичность определенных групп мышц - аддукторы бедер, разгибатели стопы, приводящие и ротирующие мышцы плеча.

При осложненных формах детского церебрального паралича отмечается сочетание различных вариантов нарушения мышечного тонуса. Наиболее характерным при данном заболевании является наличие гиперкинезов и синкинезий, а так же гиперсаливации (в зависимости от форм дизартрических расстройств). Особенно это выражено при гиперкинетической форме детского церебрального паралича. Гиперкинезы бывают органические и функциональные. К последним (невротическим гиперкинезам) относятся навязчивые движения и миоклонии (быстрые подергивания отдельных групп мышц): Они возникают от испуга, травм, переживаний.

Органические гиперкинезы возникаю вследствие органического поражения стриарного отдела экстрапирамидной системы из-за отсутствия тормозящего влияния стриатума на нижележащие двигательные центры. Синдромом поражения стриарной системы является гиперкинетически-гипотонический симптомокомплекс. (при гиперкинезах - мышечная гипотония). При исследовании гиперкинезов учитывается форма, симметричность, сторона поражения, локализация проявления (верхние или нижние конечности).

Формы гиперкинезов и синкинезий следующие:

• хореические (быстрое сокращение отдельных мышечных групп);
• гемихореические (односторонние сокращения);
• атетоз (наличие червеобразных движений пальцев рук и ног);
• торзионный спазм (тоническое искривление позвоночника в поясничном и шейном отделах);
• штопорообразные движения туловища;
• спастическое кривошея (судорожное сокращение шейных мышц);
• геммибализм (крупные размашистые движения конечностей);
• лицевой гемиспазм (периодическое сокращение лицевых мышц).

В   случае,   когда   гиперкинетическая   форма   осложняется   мозжечковой недостаточностью,     при  произвольных  движениях  наблюдается  тремор и дрожание вытянутых рук, туловища, головы), который усиливается по мере приближения конечности к цели (например: ложки ко рту, карандаша к бумаге и т.д.), нервные тики (однообразные насильственные движения). От гиперкинезов и тремора нужно отличать синкинезии - непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активных действий. У детей с церебральным параличом чаще всего наблюдаются глобальные синкинезии, когда выполнение любого движения, сопровождается непроизвольными движениями в других частях тела. В первую очередь, в эти движения вовлекаются наиболее сильно пораженные конечности.

Значение гипер- и синкинезии играет большую роль для учета при развитии двигательной памяти. Они являются серьезной помехой становления произвольных движений, так как лишние движения существенно снижают контроль над выполнением двигательного акта, воздействую так же на психическую сторону развития ребенка. Их наличие и степень выраженности обязательно должны учитываться при обследовании и построении коррекционной работы, так как они представляют трудность при развитии двигательной памяти (трудности нахождения поз, качество выполнения движений, их последовательности, запоминание двигательной программы, темпа и переключаемости движений).

Основой развития двигательных функций является реакция равновесия в сочетании со статокинетическими рефлексами. Они развиваются в определенной последовательности, отражающих этапность созревания мозговых структур. У детей с церебральным параличом эти реакции формируются недостаточно и атипично.

Несформированность реакций равновесия и координации движений оказывает существенное влияние на развитие двигательной памяти у детей с церебральным параличом, затрудняя выполнения движения, нарушая их ритм, темп, переключаемость, точность и качество выполнения. Они так же способствуют возникновению чувства неуверенности в своих силах. Очень характерным при детском церебральном параличе, в плане воздействия на организацию двигательной памяти, является    нарушение    ощущения    движений    и    положения    в пространстве. Развитие двигательных функций тесно связано с представлением о схеме тела, которое формируется прежде всего на основе ощущений его положения и перемещения. Выполнение любого произвольного движения зависит от проприорецептивной регуляции (проприорецепторы - чувствительные клетки, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах; передают в ЦНС информацию о положении конечностей туловища в пространстве, о степени сокращения мышц. Эти ощущения называются мышечно-суставным чувством). Последнее исследуется и развивается с помощью пассивных движений в мелких и крупных суставах. Ребенок должен распознать направление и движение пальцев и других частей тела. Постепенно создается память на эти ощущения (двигательная память) - следовой образ движений. Это способствует автоматизации двигательных навыков.