Шпаргалка по "Невропатологии"

Моторная  алалия характеризуется недоразвитием моторной речи. Отмечается недоразвитие как лексико-грамматической, так и фонетической стороны речи. Ребенок испытывает специфические затруднения в построении фраз, искажает слоговую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). У него отмечается недоразвитие активного словаря, нарушение звукопро- износительной стороны речи. Последние, как и при моторной афазии, в первую очередь связаны с проявлениями оральной апраксии. Понимание обращенной речи относительно сохранно. Однако при специальном обследовании выявляется недостаточность и сенсорной речи, особенно ее семантической стороны (обычно затруднено понимание различных логико-грамматических конструкций). При моторной алалии наблюдаются также нарушения письменной речи.

Сенсорная алалия характеризуется нарушением понимания обращенной речи при сохранном элементарном слухе. При сенсорной алалии отмечается недостаточность более высокого уровня слухового восприятия (нарушения слухового гнозиса), поэтому ребенок не понимает обращенной речи. При сенсорной алалии всегда имеет место недоразвитие и моторной речи. Это связано с тем, что развитие понимания речи, накопление сенсорного словаря всегда предшествуют формированию собственной речи ребенка. Деление алалии на моторную и сенсорную еще более условно, чем это имело место при афазии.

21.ДИЗАРТРИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИДОВ ДИЗАРТРИИ.

Дизартрия — нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации речевой мускулатуры. Из этого определения следует, что при дизартрии ведущим дефектом является нарушение звукопроизносительной стороны речи, связанное с органическим поражением центральной нервной системы. При дизартрии страдает произношение отдельных звуков в изолированном виде и особенно в слитной речи. Кроме того, страдают темп, выразительность, модуляция. Нарушения звукопроизно-шения при дизартрии зависят от тяжести и характера поражения. При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится совсем непонятной или невозможной за счет полного паралича речедвигательных мышц. Такое нарушение называется анартрией.

При дизартрии  наряду с нарушениями звукопроизносительной  стороны речи часто может отмечаться задержка развития или недоразвития других компонентов речевой системы (лексико-грам-матической стороны речи, фонематического слуха и др.), а также общей моторики. Общими клиническими признаками дизартрии являются: 1) нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, которые имеют различный характер в зависимости от локализации поражения мозга; 2) ограничения подвижности артикуляционных мышц в результате параличей и парезов. Ограничение подвижности артикуляционной мускулатуры приводит к нарушениям звукопроизношения. При этом в первую очередь нарушаются наиболее тонкие и дифференцированные движения. Это прежде всего поднимание языка вверх. В результате этого расстраивается в первую очередь произношение переднеязычных звуков ([р]. 1^л]. [^т])- При дизартрии нарушаются согласованные движения мышц речевого аппарата, поэтому нарушается произношение многих звуков, требующих этих согласованных движений. Причем нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом потоке, когда очень важны согласованные движения артикуляционного аппарата. При парезе круговой мышцы рта отмечается ограничейная подвижность губ. Ребенок не может вытянуть губы вперед «трубочкой» или растянуть углы рта в улыбке. В связи с этим нарушается произношение губных звуков ([б], [и], [м], [в], [п]). За счет уменьшения резонаторной полости грубо искажается звуко-произношение. Парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с нарушением функции других мимических мышц нижней части лица.

При дизартрии обычно отмечается малая  подвижность мягкого нёба в результате нарушения иннервации нёбных мышц. Мышцы мягкого нёба иннервируются  двигательными веточками языкогло-точного  и блуждающего нервов. В зависимости  от уровня поражения указанных нервов, их ядер или ядерных связей различают  периферический и центральный парез мышц мягкого нёба. При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок (открытая гнусавость). При поражении блуждающего нерва открытая гнусавость и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и нарушением голоса (афонией) вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Характерной особенностью дизартрии является нарушение  голо-сообразования за счет нарушений  иннервации мышц гортани. Голос при дизартрии обычно слабый, с нарушением модуляции. Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. При парезах мышц голосового аппарата нарушается вибрация голосовых связок, поэтому сила голоса становится минимальной. При этом могут иметь место нарушения произношения звонких согласных и их замена глухими, артикуляция которых осуществляется при несомкнутых и неколеблющихся голосовых связках. Все движения гортани связаны с движениями языка, нёба и нижней части, поэтому нарушения голоса и артикуляционные расстройства чаще всего наблюдаются вместе.

При дизартриях наблюдаются также  и нарушения дыхания. Эти нарушения  могут быть связаны с парезом  дыхательных мышц, с нарушением центральной  регуляции дыхания, с расстройством  координации между дыханием и  артикуляцией. Нарушения дыхания проявляются в виде укороченного выдоха, нарушений ритма дыхания, особенно в момент речи. Многие дети, несмотря на постоянно полуоткрытый рот, выдыхают через нос; произвольное же дыхание через рот часто оказывается невозможным.

При некоторых  дизартриях наблюдается усиленное  слюнотечение (гиперсаливация). Гиперсаливация особенно характерна для псевдо-бульбарной дизартрии. Усиленное слюнотечение связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц; оно часто утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны) и снижения самоконтроля. У детей особенно часто встречается псевдобульбарнаядизартрия. Эта форма дизартрии наблюдается при псевдобульбарном параличе. При псевдобульбарной дизартрии отмечается повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничение движений губ,  языка,  мягкого  нёба,  слюнотечение,  нарушение  дыхания,жевания, иногда глотания. Речь смазанная, малопонятная, голос глухой, немодулированный. Бульбарнаядизартрия наблюдается при бульбарном параличе, она отличается от псевдо-бульбарной дизартрии тем, что, помимо нарушения глотания, попер-хивания при еде, попадания пищевых масс в нос, нарушения голосо-образования (голос глухой, с носовым оттенком), нарушения звуко-произношения (речь смазанная, малопонятная), ограничения подвижности мягкого нёба, неподвижности голосовых связок, отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы, выражена атрофия мышц языка и глотки.

При поражении  подкорковых отделов мозга наблюдается подкорковая, или экстрапирамидная,дизартрия. Характерными чертами этой формы дизартрии являются непроизвольно меняющийся мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре (язык, голосовые связки, губы то резко напряжены, то расслаблены), выраженные нарушения модуляции, выразительности, темпа речи. Иногда наблюдаются гиперкинезы в мышцах лица и артикуляционного аппарата, грубое нарушение дыхания и голосообразования.

При поражении  мозжечковой системы наблюдается мозжечковаядизартрия, которая характеризуется выраженной асин-хронностью артикуляции, голосообразования и дыхания, нарушением темпа и плавности речи. Речь носит замедленный, толчкообразный характер. Нарушены модуляции. Отсутствует правильная расстановка ударений. Наблюдается затухание голоса к концу произнесения фразы. При поражении корковых зон в области передней центральной извилины, где осуществляется анализ импульсов из мышц артикуляционного аппарата, возникает корковая дизартрия. Она характеризуется более изолированными нарушениями произно шения отдельных звуков, отсутствием слюнотечения и нарушений голосообразования.

22.ПОНЯТИЕ О НЕВРОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМАХ И СИНДРОМАХ, ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Нарушения функций нервной системы, которые могут быть следствием каких-то заболеваний, патологических состояний, развившихся после перенесенных заболеваний, травм нервной системы, врожденных нарушений развития, проявляются в виде каких-либо отклонений от нормального функционирования той или другой функциональной системы или того или иного отдела нервной системы. Эти отклонения от нормального функционирования есть признак, или симптом, заболевания или патологического состояния. Например, головная боль может быть признаком (симптомом) повышения внутричерепного давления; невозможность совершить движение рукой или ногой — признаком их паралича, а отсутствие самостоятельной речи у ребенка трех-четырех лет — признаком нарушения речевого развития. Один и тот же симптом может йыть следствием различных заболеваний или патологических состояний. Так, например, головная боль может быть результатом повышения внутричерепного давления при опухоли мозга. Но она может иметь место и при многих других заболеваниях (грипп, менингит и т. д.). Отсутствие или ограничение движения в конечностях как симптом паралича может быть следствием черепно-мозговой травмы или травматического повреждения непосредственно ствола нерва. Но оно может быть и следствием различных заболеваний: опухоли головного или спинного мозга, воспаления головного (энцефалит) или спинного (миелит) мозга, нарушения кровообращения в головном или спинном мозге, дегенеративного процесса и т. д. Отсутствие самостоятельной речи у ребенка как симптом задержки речевого развития может быть следствием различных патологических состояний: моторной алалии, сенсорной алалии, глухоты, глубокой умственной отсталости.

Нередко поражение какого-либо отдела нервной системы проявляется  в форме совокупности симптомов. Например, поражение мозжечка проявляется  снижением мышечного тонуса, нарушениемкоординации  движении, нарушением равновесия и  т. д. 1акоепатологическое состояние, характеризующееся стойким сочетанием нескольких характерных для него симптомов, называется синдромом или симптомокомплексом. Как правило, поражению определенного отдела нервной системы соответствует определенный, характерный синдром. Многим заболеваниям также нередко соответствует определенный комплекс признаков — синдром; причем в этом случае под синдромом понимается не случайный набор различных признаков заболевания, а именно устойчивый, характерный для этого заболевания комплекс признаков. Например, для менингита (воспаление мозговых оболочек) характерен следующий синдром: повышенная температура тела, головная боль, рвота, гиперестезия (повышенная чувствительность к тактильным, световым и слуховым раздражениям), специфические симптомы раздражения мозговых оболочек. При менингите могут быть и другие симптомы заболе вания, но именно перечисленные симптомы являются наиболее устойчивыми, встречающимися чаще других, характерными именно для этого заболевания. Комплекс этих симптомов составляет так называемый минингиальный синдром.

23.ПУТИ УСТАНОВЛЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗ: ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР.Смотреть учебник122….

Установление неврологического диагноза основывается на результатах исследования больного, которое проводится по определенной схеме: 
- анамнестические данные; 
- клинико-неврологические данные; 
- инструментальные и лабораторные методы.

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ включают паспортную часть, жалобы, анамнез болезни и анамнез жизни.

Паспортная часть. Фиксируются фамилия, имя, отчество, возраст, место жительства и учебы.

Жалобы.Выясняют характер расстройств, их локализацию, интенсивность, длительность, периодичность; факторы, усиливающие или ослабляющие расстройство.

Анамнез болезни (от лат. anamnesis – история). Указывается время появления первых симптомов, характер их развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), ведущие признаки (боли, параличи, судороги), связь заболевания с предшествовавшими факторами (инфекции, травмы, переохлаждение), последовательность возникновения и развития симптомов. Данные о лечении и его эффективности. Выясняют наследственную предрасположенность к заболеванию.

Анамнез жизни. Выясняют особенности протекания беременности и родов у матери, вид вскармливания, развитие в раннем возрасте; в каком возрасте начал ходить, говорить. Перенесенные заболевания, наличие эпилептических припадков, недержания мочи, снохождения, черепно-мозговые травмы. Успеваемость в школе.

ДАННЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние. Тяжесть состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.Положение больного: активное (свободное или вынужденное), пассивное, может стоять, сидеть самостоятельно, с опорой.

Физическое развитие и состояние внутренних органов. Телосложение, рост, масса тела. Изменения скелета, суставов. Описание подкожного жирового слоя, кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цвет, наличие ран, сыпи, пигментации). Лимфатические узлы и миндалины. Щитовидная железа. Форма грудной клетки. Ритм и частота дыхания. Частота сердечных сокращений, артериальное давление. Состояние органов брюшной полости. Температура тела.

Состояние высших корковых функций. Контакт с больным. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, бред, галлюцинации, возбуждение. Ориентировка во времени, месте. Умственное развитие (соответствие возрасту). Внимание и память (на ближайшие и отдаленные события). Амнезии. Эмоциональный фон: повышенная раздражительность, апатия, депрессия, эйфория, слабодушие. Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия.

Отношение к своему заболеванию. Оценка тяжести состояния и жизненных  перспектив, связанных с заболеванием (критическая, необоснованно преувеличенные опасения).

Поведение при исследовании: мимика, жестикуляция, манера изложения (последовательное, тенденциозное, демонстративное).

Речь больного (отметить дизартрию, скандирование, монотонность, брадилалию, заикание). Спонтанная речь и понимание  речи. Сохранность целенаправленных действий (праксис),  понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография частей своего тела. При наличии афазии, апраксии, агнозии проводится углубленное  исследование по специальным схемам.

Функции черепных нервов исследуют в такой последовательности:

I пара – обоняние;

II пара – острота зрения, цветоощущение, исследование глазного дна;

III, IV, VI пары – форма и величина зрачков, их реакция на свет; ширина глазных щелей; движения глазных яблок; наличие косоглазия и двоения;

V пара – чувствительность кожи лица; болезненность точек выхода нерва на лицо; роговичный и нижнечелюстной рефлексы; функция жевательных мышц;

VII пара – движения мимических мышц (поднять брови, наморщить лоб, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть), вкус;

VIII пара – острота слуха, воздушная и костная проводимость звука. Выясняют наличие шума в ушах, головокружения, переносимость вестибулярных нагрузок (при поездке в автомобиле, на корабле);