Шпаргалка по "Невропатологии"

В группу риска попадают и дети, рождающиеся ослабленными и перенесшие до года тяжелые заболевания мозга, и прежде всего нейроинфекции, а  также дети, получившие до года травмы головы.

Социально-психологические

Американский психолог В. Гарднер  большое значение в этиологии  алалий придает социальным факторам: конфликтным отношениям в семье, неправильному воспитанию детей (насмешки над неправильной речью и т.п.). Особое внимание уделяется им взаимоотношениям ребенка с матерью. Он отмечает, что  среди матерей алаликов гораздо  чаще встречаются невротические, робкие, как и наоборот, самонадеянные, чем  среди матерей нормально говорящих  детей.

Противоречивые мнения имеются  по поводу пребывания детей в двуязычной (билингвистической) среде. Большая  часть авторов, например, А.В. Ярмоленко, не признают, что билингвизм оказывает  вредное влияние на развитие алалий. Другие считают его провоцирующим  отклонения в речевом развитии.

Патогенез алалии.

Различные взгляды на механизм алалии:

1).Моторная концепцияПервое, заслуживающее внимание исследование алалии принадлежит А. Куссмаулю, который еще в 1877 году назвал ее «врожденной афазией».

Немногим позже, в 1888 году, Р. Коэн обозначил  алалию как «идеопатическую глухоту», или «слухонемоту». Несмотря на такое  обозначение, Р. Коэн считается сторонником  моторной концепции алалии. Он полагал, что в алалии главное — абсолютная неспособность детей произносить  звуки и слоги, хотя признавал, что  мозговые структуры, которые ответственны за это, могут быть у них не повреждены. По мнению Р. Коэна, в основе данного  вида патологии речи лежит дискоординация в работе отдельных речевых зон.Последователем Р. Коэна был немецкий невролог Г. Гутцманн, который также предлагал усиленно стимулировать у алаликов артикуляционную сторону речи.

2).Психологическая концепцияОднако моторная концепция алалии не получила всеобщего признания. Исследователи конца XIX века, например, А. Либманн, М.В. Богданов-Березовский, высказывали соображения, согласно которым алалия не может быть обусловлена только моторными причинами. Они считали, что главным здесь является психологический фактор: нарушения мышления, эмоционально-волевой сферы, памяти, внимания и т.п.

Целый ряд более поздних исследователей вслед за А. Куссмаулем рассматривали  алалию как аналог афазии, только наблюдаемый  у детей. Однако у них были серьезные  оппоненты, которые подчеркивали принципиальное различие механизмов развития афазии и алалии. Несмотря на эту критику, моторная и сенсорная концепция  алалии долгое время оставалась как  рабочая.

3).Сенсорная концепцияВ более позднее время питербуржский нейрофизиолог, психолог, педагог Н.Н. Трауготт, признавая, что при алалии всегда нарушается деятельность по усвоению языка, отмечала, что первопричиной этого является недостаточность речевого слухового гнозиса. Эта же точка зрения высказана позже, в 60-х годах XX века, Р.Е. Левиной.

4).Смешанные варианты  мозговых механизмовМозговые механизмы алалии могут быть также смешанны. В. К. Орфинская допускала различия. Она связывала неспособность алаликов говорить либо с наличием у них явлений орально-артикуляционной апраксии, либо с дефицитом языковой способности и считала, что существуют:

а) собственно «языковая» алалия, состоящая  в неспособности вычленить из речи взрослых правила языка, необходимые  для использования его средств (фонем, слов, словоформ, фраз);

б) гностическая и праксическая, обусловленная  речевой слуховой агнозией или артикуляционной  апраксией.

5). Языковая концепцияВ настоящее время приоритетной является «языковая концепция» патогенеза алалии. Ее придерживаются многие современные исследователи патологии речевого развития: В.А. Ковшиков, Н.С. Жукова, Е.М. Мастюкова, Т.Е. Филичева, Б.М. Гриншпун, В.К.Воробьева, Л.Р.Давидович, Е.Ф. Соботович, Т.Г. Визель. Согласно ей, у ребенка с алалией не развивается «языковая способность», которая дана человеку от природы. И при сенсорной, и при моторной алалии ребенок не может овладеть языком (его звуками, словами, грамматикой). При этом навыки, не требующие значительного словесного сопровождения, могут успешно вырабатываться (например, умение рисовать, считать, конструировать, играть в разные игры, не связанные непосредственно с речью). Это обусловлено тем, что речевые стимулы, особенно при моторной алалии, воспринимаются, и внутренняя речь формируется. Она становится базисной для психического развития в целом. При сенсорной алалии формирование внутренней речи тоже происходит, но сводится в основном к зрительному восприятию объектов мира и оптических образов артикуляционных движений взрослых. Сенсорные алалики, не получившие своевременной помощи, в меньшей степени овладевают неречевыми навыками и нередко их психическое развитие приобретает черты вторичной умственной отсталости (вторичный дефект).

6). Нейропсихологический  подход(Наиболее вероятные мозговые механизмы, обусловливающие сенсорную и моторную алалию)Помимо врожденной готовности к языковому развитию, первично сохранного интеллекта, стимулов внешней среды, которые побуждали бы системы мозга к созреванию, мотивации к речи, необходимо, чтобы между отдельными анализаторами и надстроенными над ними модальностями имелись полноценно функционирующие проводящие пути, по которым информация передавалась бы из одной зоны мозга в другую. Это относится и к собственно речевым областям мозга. Без связи между отдельными областями мозга, участвующими в освоении речи, она развиваться не может.

Рассмотрим, какие именно межсистемные связи не формируются в первую очередь при сенсорной и моторной алалиях с нейропсихологической точки зрения.

Современными нейрофизиологическими  исследованиями (М. Кинзборн, Д.А. Фарбер, М.М. Безруких и др.) показано, что в раннем речевом онтогенезе большую роль играют процессы левополушарной латерализации речевой функции. Вначале ребенок усваивает неречевые шумы (природные — шум ветра, шуршание листьев, звук льющейся воды, раскаты грома, а также «голоса» животных; предметные шумы, издаваемые различными предметами — орудиями труда, музыкальными инструментами и пр.). Эти приобретения правого полушария служат базисными для первичных операций речевого развития. Они состоят в отборе из них левополушарным механизмом полезных для речи признаков. Все удары, смычки, шипения, свисты, рычания и мычания в левом полушарии должны видоизмениться и превратиться в звуки речи, которые сохраняют в самих названиях связь с исходными звучаниями. Так формируется речевой слуховой гнозис.

Задача извлечения из неречевых  шумов полезных для речи признаков  оказывается недоступной наиболее тяжелым алаликам. Как известно из литературы, доречевой период протекает  у них без существенных отклонений, т.е. так же, как и у здоровых в речевом отношении детей. Они  овладевают соответственно возрастным параметрам различными доречевыми навыками: движениями, в том числе и ритмическими, рисованием, могут подражать неречевым звукам, например, вою ветра, голосам животных; выполнять различные бытовые операции, сопровождаемые жестами. Однако на этих «древних» навыках подготовительная к речи фаза развития и заканчивается Звуки, издаваемые человеческим голосом, им так и остаются недоступны, если не принять соответствующих коррекционных мер. Иначе говоря, речевой слуховой гнозис у этих детей не формируется или формируется медленно, дефектно

Местом преимущественной локализации  речевого слухового гнозиса в  мозге является левая височная доля. Понятно, что она может вовремя  включиться в работу лишь в том  случае, если ребенок накопил необходимую  неречевую слуховую базу и если проводящие пути между полушариями (и в первую очередь, мозолистое тело) у него сохранны. В том случае, если эти условия  не соблюдены, ребенок не приобретает  способности ориентироваться в  акустических шумах как звуках речи и, следовательно, не понимает того, что  говорят взрослые.

В отличие от сенсорной алалии, при которой отсутствуют необходимые  связи между правым и левым  полушариями мозга, при моторной алалии патологический процесс сосредоточен преимущественно в левом (доминантном  по речи) полушарии. Допустим, ребенок  овладел в некоторой степени  способностью различать звуки речи и улавливать их смысловые роли в  языке, т.е. неречевые шумы трансформировались у него в звуки речи. Однако для  того, чтобы он заговорил сам, этого  мало, необходима еще способность  перешифровывать эти звучания в  артикуляционные движения Они могут  быть приблизительными, недифференцированными, но именно артикуляционными (речевыми). Для этого нужно, чтобы речевая  продукция, воспринятая на слух, была перешифрована в артикуляционные  движения. Это, в свою очередь, возможно лишь в том случае, если полноценные  проводящие пути между сенсорной (височной) и моторной (премоторной и постцентральной) областями мозга полноценны. Немалую  роль в этих процессах играют и  лобные доли, обеспечивающие не механическую имитацию услышанного, а осмысленную  речевую деятельность. Таковы наиболее вероятные мозговые механизмы.

Изложенные представления о  патогенезе алалии подтверждаются данными  современных аппаратурных исследований алаликов — у подавляющего большинства  из них очаговых поражений мозга  не обнаруживается. К тому же регистрируемые в области речевых зон кисты  и другие образования, как правило, к алалиям не приводят. Таким образом, представление об алалии как о  «детском» аналоге афазии, обусловленном  поражением мозга в области Брока  или Вернике, не находит сегодня  подтверждения.

Нейропсихологический подход объясняет, почему очаговые поражения речевых  зон мозга не вызывают у большинства  детей алалии, в то время как  у взрослых приводят к афазии. Решающую роль играет здесь признание того, что детский мозг обладает высокой  степенью пластичности. Компенсация  позволяет заместить поврежденный участок мозга «здоровым», еще  не получившим определенной функциональной специализации. Однако это возможно лишь при условии, что сохранны проводящие нервные пути, связывающие между  собой отдельные участки мозга. В период речевого развития их состояние  является более важным, чем состояние  самих речевых зон. Причина этого  состоит в пластичности, свойственной детскому мозгу и принципиально  отличающей его от взрослого, неповрежденные участки которого при необходимости  включиться в компенсаторный процесс  проявляют значительную инертность.

Таким образом, на современном этапе  изучения алалии можно констатировать, что неспособность детей-алаликов овладевать средствами языка и способами  их использования в собственной  речи обусловлена сочетанием целого ряда разнообразных препятствующих этому факторов.

Для понимания речи с опорой на речевой слуховой гнозис и фонематический слух необходимо, чтобы полезные для  речи признаки, отобранные из неречевых  сигналов, из правого полушария «перешли»  в левое, т.е., чтобы осуществился процесс их левополушарной латерализации.

Для того, чтобы появилась устная (членораздельная, артикулированная речь), должны осуществиться связи между:

1.Правой височной долей и  левой теменной — звукоподражания.

2.Височной долей левого полушария  с постцентральной областью —  воспроизведение отдельных артикулем  (речевых кинестезии, являющихся  единицами афферентного артикуляционного  праксиса).

3.Височной долей с премоторной  областью — воспроизведение серии  артикулем (слов, являющихся единицами  эфферентного артикуляционного  праксиса).

Различают два основных варианта А.

Алалия моторная (a. motoria; лат. motor двигательный) — недоразвитие экспрессивной речи, выраженное затруднениями в овладении активным словарем и грамматическим строем языка при достаточно сохранном понимании речи; в основе А. м. лежит расстройство или недоразвитие аналитико-синтетической деятельности речедвигательного анализатора, выраженное, в частности, заменой тонких и сложных артикуляционных дифференцировок более грубыми и простыми; причина — поражение коркового конца речедвигательного анализатора (центр Брока) и его проводящих путей.

Моторная А. развивающуюся при  нарушении функций лобно-теменных областей коры левого полушария головного  мозга (центр Брока) и проявляется  в нарушении экспрессивной речи при достаточно хорошем понимании  обращенной речи, позднем формировании фразовой речи (после 4 лет) и бедности предречевых этапов (нередкое отсутствие лепета). Сопровождается грубым нарушением грамматического строя (отсутствие согласования слов в роде, падеже и  числе, неправильное употребление предлогов, отсутствие в речи отглагольных форм, перестановка слогов и звуков внутри слова и др.). Имеет место выраженная бедность словарного запаса. Моторная алалия лежит в основе нарушений  школьных навыков типа дислексии  и дисграфии, а также нарушений  пространственного гнозиса и  расстройств моторики в виде апраксии; она сочетается с локальной и  рассеянной неврологической симптоматикой  и поражением структур доминантного полушария, определяющего возможности  экспрессивной речи. В психическом состоянии детей с подобным нарушением нередки проявления разной степени выраженности психоорганического синдрома в виде двигательной расторможенности, расстройств внимания и работоспособности в сочетании с наруше¬ниями интеллектуального развития.

Алалия сенсорная (a. sensoria; лат. sensus чувство, ощущение) — недоразвитие импрессивной речи, когда наблюдается разрыв между смыслом и звуковой оболочкой слов; у ребенка нарушается понимание речи окружающих, несмотря на хороший слух и сохранные способности к развитию активной речи; причиной сенсорной алалии является поражение коркового конца слухоречевого анализатора (центр Вернике) и его проводящих путей.

Сенсорная А. возникает при поражении  височной области левого полушария (центр Вернике) и связана с  нарушениями акустико-гностической стороны речи при сохранности  слуха. Она проявляется в недостаточном  понимании обращенной речи и грубом нарушении фонетической ее стороны  с отсутствием дифференциации звуков. У детей затруднено и задержано  в развитии соотнесение между  предметом и словом: они не понимают речь окружающих, в силу чего и экспрессивная  речь крайне ограничена. Дети искажают слова, смешивают сходные по произношению звуки, не прислушиваются к речи окружающих, могут не откликаться на зов, но одновременно реагировать на отвлеченные шумы, отмечаются эхолалии; резко нарушено слуховое внимание, хотя тембр речи и интонации не изменены. В психическом  состоя¬нии отмечаются признаки органического  поражения головного мозга —  нередко в сочетании с интеллектуальным недоразвитием в широком диапазоне (от легких парциальных задержек развития до олигофрении).