Наследственные заболевания пищеварительной системы

 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КИШЕЧНИКА

Ишемическая болезнь кишечника - заболевание, проявляющееся различными формами ишемии, когда поражённый сегмент кишки получает крови меньше, чем необходимо для поддержания его структуры и функции.

 

Основные причины заболевания - сосудистая окклюзия и гипотензия, их сочетание может привести к расстройствам регуляции мезентериального кровотока. По отношению к кишке выделяют причины внутренние и внешние.

 

•  Внешние причины ишемии стенки кишки - в основном, окклюзии основных ветвей артерий внутренних органов. Характер окклюзий многообразен: врождённые аномалии, атеросклероз, тромбоз, эмболия, расслаивающая аневризма аорты, хирургические вмешательства, травматическая окклюзия или разрыв, заворот кишок, инвагинация, ущемлённая грыжа, повышенная кровоточивость (при гемофилии или приёме антикоагулянтов), осложнения абдоминальной ангиографии или опухолевого поражения (сдавление, инвазия, вторичные метаболические эффекты), внутрисосудистое свертывание крови, артериит. Не менее серьёзными причинами могут быть флебит и венозный тромбоз, поскольку перфузия кислорода в слизистой оболочке прекращается из-за ретроградного венозного кровотока, а также коллапса кровоснабжения и градиента давления в артериальном русле.

 

•  Внутренние причины ишемической болезни кишечника - расстройства кровообращения и перфузии, главным образом, в стенке кишки.

 

Помимо основных расстройств циркуляции крови, существует множество патологических состояний, способных вызвать ишемию с последующим развитием гангрены или констриктивного фиброза. Это узелковый периартериит, системная склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, облитерирующий тромбангиит, аллергический васкулит, радиационное повреждение, ДВС-синдром, длительный приём контрацептивов, приём иммуносупрессантов при трансплантации органов, употребление кокаина.

 

Кроме того, в зависимости от характера поражённых сосудов выделяют артериальные и венозные окклюзии.

 

•  Артериальная окклюзия тромбами или эмболами при атеросклерозе вызывает около половины всех случаев ишемической болезни кишечника. Атеросклеротические бляшки наиболее часты и опасны в проксимальной части верхней и нижней брыжеечных артерий (в основном, в устье), обычно сочетаются с выраженным атеросклерозом аорты и сахарным диабетом. Симптомы ишемии возникают при стенозе двух третей просвета артерии и более, а инфаркт - только при полной окклюзии, в большинстве случаев в сочетании с артериальной гипотензией. Иногда ишемия может быть спровоцирована аортографией, синдромом обкрадывания при успешном аорто-бедренном шунтировании или хирургической коррекцией коарктации аорты.

 

•  Венозная окклюзия происходит значительно реже, в основном, от действия внешних факторов (сдавление сосудов грыжевым мешком или увеличенными внутрибрюшными лимфатическими узлами, травма, инфекционные процессы, такие как аппендицит, перитонит). Ишемия кишки протекает в этих случаях гораздо тяжелее.

 

Нарушения кровообращения в кишке многообразны клинически и морфологически. Существует много терминов, описывающих это состояние: гангрена кишки, инфаркт, геморрагический некроз, некротизирующий энтероколит, ишемический колит. В последние годы введён термин "ишемическая болезнь кишечника", позволяющий отличить ишемические повреждения от воспалительных заболеваний кишечника.

 

Стадии реакции кишки на ишемию:

 

∨ острая с геморрагиями и некрозом;

 

∨ репаративная с формированием грануляционной ткани;

 

∨ поздние рецидивирующие процессы с ишемической стриктурой и хроническими осложнениями.

 

Острая стадия ишемической болезни кишечника. Локализация и протяжённость очагов ишемического поражения вариабельна, может быть поражён любой сегмент тонкой или толстой кишки, а также весь кишечник. Это зависит от анатомии и физиологии кровоснабжения кишечника в большей степени, чем от причин, вызвавших ишемическое повреждение. Кровоснабжение толстой кишки, особенно нисходящей, хуже, чем тонкой кишки. Особенно уязвима область селезёночного изгиба, находящегося в зоне смежного кровоснабжения бассейнов двух брыжеечных артерий. Именно здесь особенно часто (до 80%) развивается инфаркт стенки кишки. При острой окклюзии одного из трёх главных артериальных стволов (truncus coeliacus, aa. mesenterici superior et inferior) возникает инфаркт кишки протяжённостью несколько метров. Обтурация одного из кровеносных сосудов, благодаря развитым анастомозам, далеко не всегда приводит к инфаркту.

 

В зависимости от глубины поражения стенки кишки при острой ишемической болезни кишечника возможны три вида инфарктов:

 

∨ инфаркт слизистой оболочки;

 

∨ интрамуральный инфаркт;

 

∨ трансмуральный инфаркт кишки.

 

В первом случае поражена только слизистая оболочка, остальные слои стенки сохранны. Снаружи кишка может быть нормального цвета, раздутой, иногда фиолетового цвета. На поверхности слизистой оболочки - геморрагии с поверхностными или глубокими язвами. Чаще кишка отёчна, утолщена, резиноподобной консистенции, сливового цвета. Глубокие мышечные слои по мере распространения некроза и развития гангрены разрушаются. Наружная поверхность имеет пурпурный или зеленоватый вид, ткани стенки кишки истончены. Слизистая покрыта пятнистым белым налетом. В брыжеечных венах могут быть пузырьки воздуха.

 

Микроскопическая картина. На ранних стадиях повреждение слизистой оболочки пятнистое, сохранные участки чередуются с поражёнными. В последних крипты некротизированы, видна неплотно прикреплённая плёнка из слизи, фибрина, некротических масс и форменных элементов крови. Очаги интактной нормальной слизистой приподняты за счёт подслизистого отёка и кровоизлияний. Это придаёт слизистой вид "булыжной мостовой", рентгенологически выявляется симптом "отпечатков пальцев".

 

С увеличением тяжести ишемии в более глубоких слоях стенки кишки происходят лизис миоцитов, истончение волокон в связи с выраженным отёком и формирующимся воспалением. При инфаркте происходит кровоизлияние в стенку, внутрисосудистый тромбоз, изъязвление слизистой оболочки. В результате вторичного инфицирования кишечной флорой и последующего воспаления возможна гангрена, процесс со стенки кишки переходит на брыжейку и брыжеечные сосуды.

 

Репаративная стадия острой ишемической болезни кишечника. В очагах ишемии и некроза разрастается грануляционная ткань. Одновременно идет процесс регенерации эпителия с наплыванием регенерирующего эпителия на грануляционную ткань и формированием слизистой оболочки. При небольших по размерам поверхностных инфарктах регенерация бывает настолько полной, что возможно полное отсутствие следов ранее перенесённой катастрофы. При интрамуральных и трансмуральных инфарктах образуются глубокие язвы, на месте их разрастается грануляционная ткань. Мышечная оболочка замещается фиброзной тканью, что приводит к образованию стриктур.

 

Хроническая ишемическая болезнь кишечника. В зависимости от преобладания процессов воспаления и фиброза возможны два её варианта:

 

∨ хронический ишемический колит;

 

∨ стриктуры канала кишки.

 

В большинстве случаев тяжёлого распространённого инфаркта кишки больные погибают от шока задолго до образования стриктуры. По этой причине ишемические стриктуры относительно непродолжительны, локализуются в основном в селезёночном углу толстой кишки. В зоне ишемической стриктуры полностью утрачена слизистая оболочка в очагах изъязвлений, их поверхность покрыта грануляционной тканью. Подслизистый слой заметно утолщён, содержит грануляционную ткань, в ней виден лимфоплазмоцитарный инфильтрат с макрофагами, заполненными гранулами гемосидерина. Эпителий иногда наползает на грануляции. Вне язв эпителий атрофичен. Глубокие мышечные слои интактны или также замещены грануляционной тканью, доходящей до серозной оболочки кишки.

 

Ангиодисплазия

 

Извилистые расширения кровеносных сосудов слизистой и подслизистой оболочки чаще обнаруживают в слепой или прямой кишке у лиц старше шестидесяти лет. Такие поражения вызывают до 20% всех значительных кишечных кровотечений. Кишечное кровотечение при ангиодисплазии может иметь хронический, перемежающийся характер, но бывает также острым и массивным. В большинстве случаев заболевание захватывает только вены, венулы и капилляры слизистой оболочки и подслизистой основы, они превращаются в гнёзда расширенных сосудов. Сосудистые каналы отгорожены от просвета кишки лишь стенкой сосуда и тонким слоем эпителия, при таких тонких барьерах кровотечения неизбежны.

 

Патогенез ангиодисплазии кишечника не изучен. Вероятно, важна роль механических факторов. Растяжения и сокращения толстой кишки в норме способны ритмично сужать вены подслизистой основы органа, проникающие в мышечную оболочку. В пожилом возрасте могут происходить очаговая дилатация и деформация сосудов. Слепая кишка - самая широкая часть толстой кишки, она испытывает наибольшее растяжение стенки, что способствует развитию заболевания. Возможно, в основе патогенеза лежат возрастные изменения сосудов.

 

Геморроидальные узлы

 

Геморрой - проявление варикозного расширения вен анального и перианального сплетений (прямокишечных вен), болеют примерно 5% населения. Причина заболевания - повышенное давление в геморроидальных венах в течение продолжительного времени.

 

Наиболее частые предрасполагающие факторы: потуги при запорах и венозный стаз при беременности. Геморрой редко бывает у лиц моложе тридцати лет.

 

По локализации выделяют:

 

∨ наружный геморрой - варикозное расширение вен нижнего геморроидального сплетения, геморроидальные узлы расположены ниже аноректальной линии;

 

∨ внутренний геморрой - варикозное расширение вен верхнего геморроидального сплетения;

 

∨ поражение обоих сплетений.

 

Микроскопически обнаруживают тонкостенные, резко расширенные вены в подслизистой основе прямой кишки, выступающие в просвет органа через слизистую оболочку. Локализация узлов и их частое травмирование предрасполагают к тромбозу вен. Поэтому заметны тромбы на разных стадиях развития, в том числе канализованные.

 

Осложнения геморроя: образование тромбов, поверхностные изъязвления и трещины прямой кишки в области геморроидальных узлов, инфаркты кишки.

 

КОЛИТЫ

В мировой литературе к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относят только болезнь Крона и язвенный колит. Термины "хронический энтерит" и "хронический энтероколит" считают необоснованными, т.к. они отражают лишь морфологию, исключая поиск конкретных нозологических форм.

 

Идиопатические воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и язвенный колит.

 

•  Болезнь Крона - воспалительное заболевание всех слоёв стенки кишечника с прерывистым (сегментарным) характером поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствие трансмурального воспаления - образование свищей и абсцессов. Заболевание имеет многообразную клиническую картину с кишечными и внекишечными проявлениями и осложнениями. Полное излечение невозможно.

 

•  Язвенный колит (в отечественной литературе - неспецифический язвенный колит) - поражение слизистой оболочки толстой кишки, преимущественно дистальных отделов. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, затем распространяются проксимально и примерно в 10% случаев захватывают всю толстую кишку. Излечения возможно после тотальной колонэктомии.

 

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) клинически имеют между собой больше сходства, чем различия.

 

Эпидемиология. Заболеваемость воспалительных заболеваний кишечника в разных странах различна и составляет 0,05-13,2 случаев на 100 тыс. населения.

 

Распространённость НЯК и болезнь Крона имеет общие закономерности: в северных странах, таких как Англия, Швеция, Норвегия, США заболеваемость наибольшая, в странах южной Европы, Азии, Ближнего Востока, Африке, Австралии - низкая. Есть основание полагать, что на возникновение этих заболеваний влияют факторы внешней среды. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о повсеместном увеличении частоты воспалительных заболеваний кишечника: за последние тридцать лет заболеваемость увеличилась в пять раз. Однако об истинной заболеваемости судить трудно, т.к. больные к врачу обращаются поздно, и правильный диагноз устанавливают через два года и более от начала заболевания.

 

Воспалительными заболеваниями кишечника болеют люди всех возрастов: от маленьких детей до стариков, но наиболее часто молодые люди от 15 до 30 лет. Для болезни Крона возрастной пик - 20-29 лет, для НЯК - 20-40 лет. Второй пик заболеваемости - возраст 60-80 лет. Бимодальное распределение заболеваемости связывают с разными этиологическими факторами: генетическими у молодых лиц, внешними факторами среды у пожилых. Не исключено, что у пожилых лиц воспалительные заболевания кишечника скрыты за ишемическим колитом. Молодой возраст, тяжёлое течение с частой пожизненной инвалидизацией, повсеместное нарастание заболеваемости делают проблему воспалительных заболеваний кишечника чрезвычайно актуальной.

 

Этиология воспалительных заболеваний кишечника до настоящего времени неизвестна. Существуют многочисленные теории: инфекционная, влияние факторов внешней среды (приёма оральных контрацептивов, антибиотиков, курения, диеты), генетическая, иммунологическая.

 

 

•  Инфекционная теория вызывала наибольший интерес, т.к. подразумевалось, что хроническое воспаление должен поддерживать какой-то возбудитель. Современная концепция предполагает следующие механизмы участия инфекционного агента: персистирующая инфекция, иммунная реакция на кишечную микрофлору с изменёнными свойствами, повышенная проницаемость слизистой оболочки для бактериальных метаболитов (нарушение барьерной функции слизистой оболочки), изменённый иммунный ответ на нормальную кишечную микрофлору.

 

Персистирующими агентами, прежде всего, считали микобактерию туберкулёза, вирус кори, клебсиеллу и др. Однако возможно, что инфекция - один из неспецифических триггерных факторов в развитии воспалительных заболеваний кишечника. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника выявлена кишечная микрофлора с изменённой вирулентностью (повышены адгезия, гидрофобность, усилена продукция эпителиальных токсинов, иммуномодулирующих пептидов, муцин-деградирующих энзимов, гиалуронидазы, белков теплового шока, суперантигенов).