Наследственные заболевания пищеварительной системы

 

∨ нарушение проходимости лимфатических сосудов кишечника (лимфома, болезнь Уиппла);

 

∨ нарушение пищеварения в желудке (гастрэктомия).

 

Признаки синдрома мальабсорбции - общая слабость, диарея, стеаторея, потеря массы тела, метеоризм, проявления гиповитаминоза и др. Осмотическая диарея обусловлена нарушением всасывания углеводов, что часто сочетается с метеоризмом из-за ферментативного расщепления углеводов микроорганизмами. Стеаторея связана со снижением секреции жёлчи или секрета поджелудочной железы, поражением энтероцитов, обструкцией лимфатических сосудов. Проявления синдрома мальабсорбции зависят от нарушения всасывания различных субстратов:

 

∨ всасывание белков → иммунодефициты, тромбогеморрагический синдром, аменорея, снижение либидо, отёки;

 

∨ всасывание витаминов А, D, Е, К → ночная слепота, ксерофтальмия, кровоточивость;

 

∨ всасывание углеводов → гипогликемия;

 

∨ всасывание кальция → остеопороз, тетания;

 

∨ всасывание железа, витамина В12, фолиевой кислоты → анемия;

 

∨ всасывание витаминов группы В → стоматит, глоссит.

 

Расстройства моторной активности кишечника и подвижности ворсинок также ведут к нарушению мембранного пищеварения. Недостаточность полостного пищеварения вызывает расстройства переваривания субстратов в зоне щёточной каймы. Велика роль повреждения, уменьшения числа и изменения структуры самих микроворсинок, поскольку на них в норме фиксированы ферменты. Эти расстройства возможны при различных кишечных инфекциях, ионизирующем излучении, передозировке антибиотиков.

 

Выделяют две формы нарушения моторики кишечника: гипокинез, приводящий к развитию запора, и гиперкинез с развитием диареи.

 

Виды диареи по механизму развития:

 

∨ осмолярная - абсорбция воды снижена вследствие повышения осмотического давления в кишечнике за счёт неабсорбируемых молекул, находящихся в его просвете;

 

∨ секреторная - возникает при избыточной секреции электролитов в кишечник, что приводит к потере жидкости, содержащей большое количество натрия и калия;

 

∨ гиперкинетическая - увеличение моторики кишечника приводит к уменьшению времени контакта пищи со слизистой оболочкой, необходимого для адекватной абсорбции;

 

∨ экссудативная - при образовании экссудата повреждëнной слизистой оболочкой кишечника, когда у слизистой оболочки снижена способность к абсорбции (например, при дизентерии, амебиазе).

 

Кроме того, диарея может возникать при уменьшении площади абсорбции воды и питательных веществ (субтотальная колонэктомия, свищ между желудком и толстой кишкой).

 

Понос в определëнных ситуациях может быть защитно-приспособительной реакцией, поскольку он способствует выделению из организма повреждающих факторов. При поносах нарушены процессы всасывания, переваривания пищевых масс, ускорено продвижение пищи по кишечнику. Тяжëлыми последствиями диареи могут стать обезвоживание, артериальная гипотензия вплоть до развития коллапса, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, негазовый ацидоз, возникающий вследствие потери оснований с каловыми массами.

 

Запор (обстипация) - длительная задержка стула (до двух и более суток), опорожнение кишечника с затруднением или неполным освобождением прямой кишки. Виды запора различают в зависимости от их причин:

 

∨ алиментарный - уменьшение поступления в организм пищи и воды, употребление легкоперевариваемых продуктов;

 

∨ нейрогенный - нарушение регуляции деятельности кишечника, что может приводить к его спастическим сокращениям (спастический запор) или снижению тонуса (атонический запор);

 

∨ ректальный - болевые ощущения в области прямой кишки, затруднение акта дефекации;

 

∨ механический - наличие препятствия прохождению каловых масс в стенке кишечника, сдавление кишечника кистами яичника, рубцами.

 

Стойкие запоры сопровождает избыточное развитие микрофлоры кишечника, усиление гнилостных процессов с образованием токсичных для организма веществ, способных повреждать стенку кишечника. При этом возможно нарушение барьерной функции кишечника, всасывание вредных веществ, что приводит к кишечной аутоинтоксикации. При длительных запорах могут образовываться каловые камни.

 

ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ КИШЕЧНИКА

К наиболее распространëнным аномалиям относят атрезию и стеноз кишечника, дивертикул Меккеля, болезнь Гиршпрунга.

 

Врождëнная обструкция кишки - редкое и тяжëлое состояние, может быть обнаружено в любом отделе кишечника. Дуоденальную атрезию (врождëнное отсутствие отверстия или канала кишки) диагностируют чаще, атрезию подвздошной и тощей кишки - значительно реже, аналогичное поражение толстой кишки - крайне редко. Обструкция бывает полной (атрезия) и неполной (стеноз). Атрезия проявляется в форме диафрагмы, построенной из слизистой оболочки и не имеющей отверстия, или в форме шнуровидного сегмента кишки, соединяющего неизменëнные проксимальный и дистальный отделы этой же кишки. Стеноз менее распространëн, чем атрезия, он имеет вид сегмента с суженным просветом или диафрагмы с узким отверстием. Эти дефекты, единичные или множественные расценивают как аномалии развития, связанные с сосудистыми заболеваниями плода или телескопическими инвагинациями (внедрением одного отрезка кишки в просвет другого). Недостаточность прободения клоакальной диафрагмы приводит к анальной атрезии.

 

Дивертикул Меккеля (J.F. Meckel) - выпячивание стенки подвздошной кишки. Представляет собой остаток незаращëнного пупочно-кишечного протока в форме небольшого мешочка или слепо заканчивающегося сегмента, содержащего все три оболочки стенки кишки. Основная характеристика заболевания описана "правилом четырëх двоек":

 

•  присутствует у 2% населения;

 

•  расположен на 2 фута (30 см) проксимальнее илеоцекальной заслонки;

 

•  в 2% случаев осложняется воспалением, клинически напоминающим аппендицит, кишечной непроходимостью или кишечным кровотечением;

 

•  в 2% случаев расположен в эктопических пептических язвах подвздошной кишки.

 

Болезнь Гиршпрунга (H. Hirschprung) - врождëнный мегаколон, или врождëнный аганглиоз толстой кишки.

 

Причина болезни - нарушение миграции предшественников нейронов из нервного гребня в стенку кишки. В норме клетки-предшественники заселяют кишечную стенку на всëм протяжении, однако если почему-либо они не достигают дистальных отделов кишечника (прямой, иногда части сигмовидной), то стенки кишки остаются лишëнными внутренней иннервации. В результате проксимальная часть толстой кишки расширяется и может достигать 15-20 см в диаметре, что дало название мегаколон. Частота болезни Гиршпрунга - примерно один на 5000 новорождëнных, гораздо чаще у родных братьев и сестëр. Мальчики болеют в четыре раза чаще, чем девочки. Среди таких больных 10% страдают синдромом Дауна. Диагноз, заподозренный по клинической картине (хронический запор у маленького ребёнка, увеличенный живот, метеоризм, плохой аппетит, отставание в развитии), морфологически подтверждëн при отсутствии ганглионарных клеток в биоптате прямой кишки. Лишëнная нервных клеток часть кишки подлежит резекции.

 

Приобретëнный мегаколон может возникнуть в любом возрасте как следствие болезни Шагаса (разрушение нервных сплетений кишки трипаносомами), обструкции кишки опухолью или стриктурами воспалительной природы, токсического воздействия, осложняющего язвенный колит или болезнь Крона, функционального психосоматического расстройства.

 

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

Синдром возникает в результате нарушенного всасывания питательных веществ в тонкой кишке, проявляется диареей, истощением, гиповитаминозом. Возникает при целиакии, болезни Уиппла, тропических афтах и других заболеваниях.

 

Целиакия

 

Содержание раздела "Целиакия" смотрите в книге.

 

Тропические афты

 

Эта инфекционная болезнь (тропическая спру, постинфекционная спру) проявляется синдромом мальабсорбции, очень напоминает целиакию, хотя нередко в клинической картине доминирует мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В12. Болезни практически всегда предшествует пребывание в тропических странах (Карибские острова, страны Южной Америки и Юго-Восточной Азии). До сих пор не выявлен этиологический агент, вызывающий тропические афты, но в ряде случаев у больных отмечают чрезмерный рост таких бактерий, как E. coli и Haemophilus. В биоптате тонкой кишки видна частичная атрофия кишечных ворсинок. Эффективно лечение тетрациклином.

 

Болезнь Уиппла

 

Редкое инфекционное заболевание тонкой кишки (интестинальная липодистрофия), протекающее с мальабсорбцией и полисистемными проявлениями. Болезнь Уиппла возникает в любом возрасте, но наиболее часто поражает мужчин 40-60 лет. Заболевание названо по имени G.H. Whipple, впервые описавшего в 1907 г. секционное наблюдение. К началу XXI в. накоплены сообщения примерно об одной тысяче больных.

 

Установлено этиологическое значение Tropherima whippeli - грамположительного микроорганизма, близкого к актиномицетам. Микроорганизм в слизистой оболочке тонкой кишки привлекает макрофаги, фагоцитирующие T. whippeli. Макрофагальный инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки сдавливает лимфатические сосуды, что служит основной причиной панмальабсорбции. Системные проявления (боли и вздутие в животе, диарея, снижение массы тела) возникают вследствие бактериемии. При выраженной мальабсорбции возможны железодефицитная анемия, гипоальбуминемия (отёки), электролитные нарушения (судороги).

 

Морфологический признак и критерий болезни - инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки крупными полигональными ШИК-позитивными макрофагами. Такие же макрофаги находят в лимфатических узлах и многих внутренних органах (печени, головном мозге, суставах, лёгких, селезëнке). При электронно-микроскопическом исследовании в макрофагах и эпителиальных клетках выявляют бактерии. Наличие большого количества бактерий в эпителиоцитах и между ними позволяет предположить, что бактерии попадают из просвета кишки.

 

Исход: лечение антибиотиками болезни Уиппла быстро и эффективно.

 

Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке

 

Проксимальные отделы тонкой кишки могут быть заселены аномально большими количествами аэробных и анаэробных микробов, качественно сходных с аналогами, живущими в толстой кишке. Содержимое тонкой кишки в норме нестерильно, и объём её микробной популяции контролируется перистальтической активностью кишечника, кислотностью желудочного сока, наличием иммуноглобулинов, выделяемых в просвет кишки слизистыми энтероцитами. Избыточный рост бактерий возможен у больных с застоем кишечного содержимого из-за стриктур, дивертикулов, фистул, наличия слепых петель или карманов, дупликатур, расстройств перистальтики, наличия длинных приносящих кишечных петель (после оперативных вмешательств), хирургической денервации кишечника; у больных с гипо- и ахлоргидрией вследствие атрофии слизистой оболочки желудка или антацидной терапии; с иммунодефицитным состоянием или снижением защиты в слизистой оболочке кишки. Широкий спектр нарушений всасывания включает мальабсорбцию белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов.

 

Этиология мальабсорбции может быть связана с разъединением бактерий в смешанных микробных сообществах, дегидроксилированием солей жёлчных кислот, необходимых для переваривания жира, повреждением слизистой оболочки кишки микробными ферментами, бактериальной инактивацией липазы и др. При гистологическом исследовании биоптатов часто видна лишь воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, в то время как прочие составные части слизистой оболочки не изменены. Более надежный диагностический показатель - обнаружение в аспиратах тощей кишки повышенного количества аэробных и анаэробных бактерий. Лечение соответствующими антибиотиками, как правило, приносит быстрый успех.

 

Недостаточность дисахаридаз

 

Непереносимость лактозы обусловлена дефицитом лактазы, дисахаридазы, расщепляющей лактозу до глюкозы и галактозы. Дефицит лактазы может присутствовать с самого рождения, но чаще наступает после полового созревания. Активность лактазы снижена в той или иной степени у многих взрослых, но особенно широко непереносимость лактозы распространена среди американских негров (75%) и жителей Азии (в Китае - 100%). Непереносимость лактозы проявляется осмотической диареей после эпизодов употребления молочных продуктов и развитием синдрома мальабсорбции при длительном употреблении этих продуктов. Предположительный диагноз ставят на основе анамнеза (понос после употребления молока или сыра) и подтверждают тестом на толерантность к лактозе.

 

Наследственную недостаточность дисахаридаз в виде синдрома мальабсорбции обнаруживают с началом вскармливания молоком. Акт дефекации у младенцев приобретает взрывной характер, каловые массы имеют водянистый и пенистый вид, живот вздут. С прекращением употребления молока и молочных продуктов синдром исчезает. У взрослых недостаточность лактазы проявляется во время вирусных и бактериальных кишечных инфекций. Никаких морфологических нарушений в выстилке кишки при наследственной и приобретённой формах болезни не выявлено.

 

Абеталипопротеинемия

 

Неспособность к синтезу аполипопротеина В - редкий врождённый дефект метаболизма с аутосомно-рецессивным типом наследования. Характерно нарушение синтеза и выведения липопротеинов из слизистых энтероцитов кишки. Свободные жирные кислоты и моноглицериды, образующиеся после гидролиза пищевых жиров, проникают во всасывающие энтероциты и реэстерифицируются (вновь превращаются в сложные эфиры), но не могут быть собраны в хиломикроны (частицы нейтрального жира диаметром около 1 мкм). Внутри клеток откладываются триглицериды. В плазме крови полностью отсутствуют все липопротеины, содержащие аполипопротеин В (хиломикроны, липопротеины низкой и очень низкой плотности). Невозможность всасывания определённых жирных кислот приводит к системным липидным нарушениям в клеточных мембранах. Проявление таких нарушений - акантоцитоз эритроцитов, когда красные кровяные тельца имеют несколько длинных и узких шиловидных выростов. Болезнь возникает в младенчестве, её симптомы - задержка развития, диарея и стеаторея.