Наследственные заболевания пищеварительной системы

 

Уреаза способствует гидролизу мочевины в диоксид углерода и ион аммония. Аммиак взаимодействует с соляной кислотой, генерируемой нейтрофилами, образуя ряд цитотоксических продуктов, в том числе гидроксиамин (NH4OH) и монохлорамин (NH4Cl). Кроме того, липополисахариды и фосфолипазы А и C, выделяемые H. pylori, непосредственно повреждают эпителиоциты, снижают вязкость муцина и гидрофобные свойства слизистой оболочки, что способствует образованию микродефектов последней.

 

В 1995 г. доказаны постулаты Р. Коха о причинной роли H. pylori для язвенной болезни. И все же, если инфицированием H. pylori можно объяснить возникновение ЯБ двенадцатиперстной кишки и отчасти - пилороантральных язв желудка, то причина пептической язвы в теле желудка до конца не установлена. Обследование семей с генетической предрасположенностью к ЯБ показало, что наличия одного и того же вирулентного штамма бактерии недостаточно: ЯБ желудка оказалась не у всех родственников.

 

Локализация. Для ЯБ желудка характерная локализация хронической рецидивирующей язвы - тело желудка (медиагастральная язва) или пилороантральная область.

 

Для ЯБ двенадцатиперстной кишки характерна локализация язвы на передней или задней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки. Обычно находят одну, реже две, крайне редко - три язвы.

 

Патогенез язвенной болезни зависит от локализации язв. Для ЯБ желудка и ЯБ двенадцатиперстной кишки с пилороантральной язвой он сходен и полностью отличается от патогенеза ЯБ желудка с медиагастральной локализацией язвы. На этом основании при изучении патогенеза выделяют пилородуоденальные язвы и язвы тела желудка.

 

Многочисленные патогенетические факторы, влияющие на развитие ЯБ, условно делят на общие и местные.

 

•  Общие факторы - нарушения соотношений между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка.

 

•  Местные факторы - нарушения нервной и гормональной регуляции гастродуоденальной системы.

 

•  Общие факторы патогенеза.

 

◊  Неврогенные факторы нарушают координирующую роль коры головного мозга в отношении подкорковых структур (промежуточного мозга, гипоталамуса). Пилородуоденальные язвы возникают на фоне возбуждения центров гипоталамо-гипофизарной области, центра блуждающего нерва, повышение тонуса последнего под влиянием стресса или патологии внутренних органов. Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к активации кислотно-пептического фактора, нарушению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы тела желудка имеют противоположный патогенез: кора головного мозга угнетает функции гипоталамо-гипофизарной области, что неизбежно ведёт к снижению тонуса блуждающего нерва, в последующем возможно снижение активности желудочной секреции.

 

◊  Гормональные факторы развития ЯБ включают различные расстройства гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Пилородуоденальные язвы существуют на фоне избыточной продукции АКТГ и глюкокортикоидов, что также способствует повышению тонуса блуждающего нерва. Медиагастральные язвы, наоборот, возникают при снижении уровня этих гормонов.

 

•  Местные факторы патогенеза:

 

∨ факторы агрессии желудочного сока - соляная кислота и пепсиноген;

 

∨ фактор защиты слизистой оболочки желудка - слизистый барьер.

 

Нарушения баланса факторов агрессии и защиты связано с изменением местной гормональной регуляции, моторикой желудка и/или двенадцатиперстной кишки, состоянием кровотока.

 

Пилородуоденальные язвы. Характерно значительное преобладание кислотно-пептического фактора агрессии над факторами защиты слизистой оболочки. Гиперсекреция соляной кислоты - основной патофизиологический механизм развития язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Увеличение количества соляной кислоты как минимум вдвое обусловлено повышенным содержанием гастрина в связи с гиперплазией G-клеток и гистамина, влияющих на париетальные клетки. Важную роль при этом играют двигательные расстройства: при язве двенадцатиперстной кишки обычно ускорена эвакуация желудочного содержимого из-за повышенной моторики желудка или беспорядочного аритмичного функционирования привратника. При этом укорочено время связывания соляной кислоты буферными компонентами пищи и активный желудочный сок поступает в кишку. Возможны и двигательные нарушения со стороны самой двенадцатиперстной кишки. При этом эвакуация из желудка нормальна, но замедлено прохождение комка пищи по кишке (дуоденостаз), что увеличивает время контакта слизистой оболочки кишки с кислым содержимым желудка. В обоих случаях нарушения моторики происходит кислотно-пептическое повреждение слизистой оболочки.

 

Язвы тела желудка. Активность кислотно-пептического фактора нормальна или даже слегка понижена, а на первом плане - ослабление факторов защиты слизистой оболочки, когда слизистый барьер желудка повреждён из-за обратной диффузии водородных ионов. Моторная функция не существенна для развития язв тела желудка.

 

H. pylori участвует в патогенезе  ЯБ, усиливая факторы агрессии  желудочного сока и ослабляя  факторы защиты слизистой оболочки.

 

Ослабление факторов защиты возможно при прямом контакте H. pylori с мембранами эпителиоцитов желудка или двенадцатиперстной кишки. Под действием ионов аммония (уреаза H. pylori разлагает мочевину с образованием ионов аммония и углекислого газа), цитотоксинов, бактериальных ферментов происходит повреждение микроворсинок эпителиоцитов, разрушение их цитоскелета, межклеточных связей, изменение вязкости слизи. Ферменты H. pylori действуют на слизь, способствуя первоначально её липолизу и протеолизу, а затем деградации гликопротеинов и липидов. Феномен повреждения слизистого барьера C.S. Goodwin назвал образно "протекающей крышей".

 

Когда защитный слой слизи истончён или разрушен, воводородных ионов, пепсина. В результате возникает сначала эрозия, а затем язва.

 

Существует и другой механизм воздействия H. pylori на кислотно-пептический фактор: адгезия H. pylori к эпителиальным клеткам вызывает в них экспрессию гена, кодирующего синтез ИЛ-8. Последний активизирует иммуноциты, что приводит к секреции различных цитокинов, включая ИЛ-2, ФНО-α ИФ-γ. Это, в свою очередь, может приводить к активации гена гастрина и гипергастринемии с последующим усилением синтеза кислоты. Соматостатиновый механизм торможения при этом не действует из-за щелочной среды - аммиака, образованного с помощью H. pylori.

 

Морфологический субстрат ЯБ - хроническая рецидивирующая язва. При формировании она проходит стадии эрозии, острой язвы и хронической язвы.

 

•  Эрозия - поверхностный дефект, обычно не проникающий за мышечный слой слизистой оболочки. Они возникают в результате отторжения некротических масс с образованием многочисленных дефектов конической формы. Микроскопически в дне эрозий находят солянокислый гематин и лейкоцитарный инфильтрат. Большинство эрозий эпителизируется, но при ЯБ деструкция стенки желудка продолжается, некрозу подвержена не только слизистая оболочка, но и более глубокие слои стенки, формируется острая язва.

 

•  Острая язва обычно имеет неправильную форму и мягкие на ощупь неровные края. По мере очищения от некротических масс обнажается дно, образованное пучками мышечных волокон стенки желудка, язва приобретает воронкообразную форму с основанием воронки, обращенным к слизистой, а верхушкой - к серозной оболочке. Острые язвы располагаются по малой кривизне в пилорическом и антральном отделах, т.е. по "пищевой дорожке" в местах наибольшего травмирования стенки желудка.

 

•  Хроническая язва желудка обычно единичная (изредка две, ещё реже три язвы), овальной или округлой формы (ulcus rotundum), разных размеров (от нескольких миллиметров до 3,5 см). Она проникает в стенку на различную глубину, доходя иногда до серозной оболочки. Дно язвы может быть гладким и шероховатым, края приподняты, плотные, омозолелые (каллёзная язва), при этом кардиальный край язвы подрыт, а край, обращенный к привратнику - пологий, иногда имеет вид террасы. Подобная конфигурация обусловлена постоянным смещением краёв при перистальтике желудка.

 

Микроскопическая картина хронической язвы желудка зависит от стадии заболевания: обострение или ремиссия.

 

•  В период ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющая мышечную оболочку стенки желудка на определённую глубину. Среди рубцовой ткани - одиночные сосуды со склерозированными стенками и суженным просветом, иногда разрастания нервных волокон, напоминающие ампутационные невромы. На поверхности рубцовая ткань чаще всего покрыта слизистой оболочкой, хотя последняя обычно отсутствует при крупных язвах. В краях язвы - признаки гиперплазии эпителия, характерные для хронического гастрита.

 

•  В период обострения в области дна и краёв заметна широкая зона фибриноидного некроза, прикрытая сверху фибринозно-гнойным экссудатом. Снизу эту зону обрамляет грануляционная ткань. В глубине дна язвы - зона грубоволокнистой рубцовой ткани. Об обострении язвы говорят не только экссудативно-некротические изменения дна язвы, но и фибриноидные изменения стенок сосудов. В связи с появлением в дне язвы свежих очагов некроза размеры язвы в период обострения увеличиваются в глубину и в ширину, создавая опасность развития тяжёлых деструктивных осложнений (рис. 13-4).

 

Рис. 13-4. Хроническая язва желудка с подрытым кардиальным и пологим пилорическим краями. Окраска гематоксилином и эозином (x100).

 

Заживление язвы начинается с постепенного очищения дна язвы от некротических масс и рассасывания экссудата. Зону некроза прорастает грануляционная ткань, она постепенно созревает в грубоволокнистую рубцовую ткань. Одновременно регенерирующий эпителий с краёв язвы начинает "наплывать" на дно. Процесс регенерации эпителия и соединительной ткани должен происходить синхронно. Эпителий стимулирует рост и созревание соединительной ткани, вырабатывая коллагеназу, необходимую для перестройки рубца. Когда эпителизация дна язвы задерживается, возникает преждевременный склероз грануляционной ткани. Это ещё более замедляет эпителизацию, создавая порочный круг. Эпителий, первоначально одним рядом закрывший дно язвы, продолжает регенерировать, и со временем в дне язвы формируется полноценная слизистая оболочка. Первоначально под новообразованной слизистой оболочкой видна грануляционная ткань с её многочисленными кровеносными сосудами (красный рубец). По мере созревания грануляционной ткани эндоскопическая картина меняется, возникает белый рубец.

 

Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы двенадцатиперстной кишки и желудка сходны, за исключением сроков заживления. Хроническая язва желудка заживает за восемь недель, язва двенадцатиперстной кишки - за шесть недель. Подслизистая основа и мышечная оболочка в области дна язвы не восстанавливаются, а замещаются рубцом. Таким образом, широко распространённый термин "рубец после язвы" имеет отношение к подслизистой основе и мышечной оболочке стенки желудка, тогда как слизистая оболочка регенерирует без формирования рубца. Поскольку полной регенерации в дне язвы желудка не происходит, заболевание протекает хронически, волнообразно, с обострениями и ремиссиями.

 

Прогрессирование язвенного процесса проявляется очередным расширением и углублением язвенного дефекта. При этом различают два варианта увеличения размеров язвы:

 

∨ центрифугальный - за счёт разрушения краёв язвы;

 

∨ центрипетальный - за счёт образования эрозий и острых язв около хронической язвы с последующим их слиянием; глубину язвы увеличивает некроз в области дна.

 

Осложнения язвенной болезни. При ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки возможны осложнения деструктивные (перфорация язвы, кровотечение, пенетрация); воспалительные (гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит) и рубцовые (стеноз входного и выходного отверстий желудка, стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, деформация желудка). Наиболее частые из этих осложнений - кровотечение и перфорация.

 

•  Кровотечение наблюдают у 16-37% больных с незажившими язвами. При дуоденальных язвах кровотечение возникает вдвое чаще. Летальность при кровоточащих дуоденальных язвах составляет 1-7%, при язвах желудка 1-16%. Особенно высока смертность от кровотечений у лиц пожилого возраста. У больных моложе шестидесяти лет она составляет 4%, старше семидесяти лет - 20%. Кровотечение связано с аррозией сосудов дна язвы, поскольку стенки сосудов за годы течения ЯБ склерозированы и гиалинизированы. В период обострения, когда в сосудах развивается фибриноидный некроз, они длительное время не спадаются, что приводит к фатальному кровотечению.

 

•  Перфорация стенки с развитием перитонита занимает второе место среди осложнений. Это осложнение возникает всего в 5% случаев, однако ему принадлежит первое место среди причин смерти больных ЯБ - 2/3 всех случаев. Чаще всего перфорируют пилородуоденальные язвы - в шесть раз чаще, чем язвы тела желудка. Ежегодно частота перфорация язв составляет 7-10 случаев на 100 тыс. населения.

 

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Опухоли желудка классификация ВОЗ (2000 г.) делит на следующие виды:

 

∨ эпителиальные (интраэпителиальная неоплазия) - аденома, карцинома (рак);

 

∨ неэпителиальные - все остальные опухоли, в желудке они крайне редки.

 

Рак желудка долгое время лидировал среди онкологических заболеваний. Несмотря на глобальное снижение заболеваемости, рак желудка по-прежнему одна из самых распространённых опухолей человека. Ежегодно в мире от рака желудка умирает около 1 млн. человек. Пятилетняя выживаемость за последние шестьдесят лет не изменилась и составляет 10%.

 

Эпителиальные опухоли. Интраэпителиальная неоплазия и аденома желудка в классификации опухолей ВОЗ и Венской классификации желудочно-кишечной эпителиальной неоплазии (дисплазии) стоят рядом и приравнены друг к другу. Таким образом, аденома - интраэпителиальная неоплазия. Не существует аденомы без дисплазии эпителия, причем дисплазия (она же - интраэпителиальная неоплазия) может быть выражена в разной степени - от низкой до высокой. Далее следует малигнизация - сначала неинвазивная (cancer in situ), а затем инвазивная карцинома. Аденома обычно имеет вид одиночного полипа на тонкой, реже на широкой ножке. На первых этапах роста она располагается в толще слизистой оболочки по типу плоской аденомы, в этих случаях её невозможно диагностировать даже эндоскопически. Из всех полипов желудка аденома (аденоматозный полип) составляет 5-10%. Опухоль обнаруживают преимущественно в антральном отделе. Частота её возникновения с возрастом возрастает, у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.