Правовое регулирование возмещения вреда работнику в связи с выполнением им своих трудовых обязанностей

С момента вступления в силу закона № 125 ФЗ (06.01.2000) работодатель (в соответствии с Законом № 125-ФЗ – страхователь) должен производить отчисление страховых тарифов в Фонд социального страхования Российской Федерации (далее – страховщик). Перечисленные выше выплаты осуществляются предприятием в счет начисленных страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. При недостаточности средств (в том числе, если расходы на выплату превышают сумму начисленных страховых взносов), страхователю следует обратиться за возмещением недостающих средств к страховщику, который перечислит страхователю недостающую сумму в порядке, установленном нормативными правовыми актами, регулирующими деятельность страховщика.

Остальные выплаты за счет средств на осуществление  обязательного социального страхования  от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний  производит страховщик (ФСС). Таким  образом, выплаты в возмещение вреда работнику должен производить страховщик.

Профессиональное  заболевание. Под ним признается острое или хроническое заболевание  застрахованного, являющееся результатом  воздействия на него вредного производственного  фактора (факторов) и повлекшее временную  или стойкую утрату профессиональной трудоспособности. В пункте 11 Постановления  Верховного Суда Российской Федерации (далее – ВС РФ) обратил внимание, что при рассмотрении дел о  возмещении вреда, причиненного здоровью  в результате возникновения у  застрахованного профессионального  заболевания необходимо учитывать  Положение о расследовании и  учете профессиональных заболеваний. В пункте 14 Положения сказано, что  заключительный диагноз «профессиональное  заболевание» имеют право устанавливать  впервые только специализированные лечебно-профилактические учреждения, клиники или отделы профессиональных заболеваний медицинских научных  учреждений или их подразделения. Установленный  диагноз может быть отменен или  изменен, но только центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертиз (п. 16 Положения).

Для получения  страховых выплат необходимы следующие  документы (их заверенные копии)

- заявление  застрахованного или его доверенного  представитель, имеющего право  на получение  страховых выплат, на получение обеспечения по  страхованию;

- акт  о  несчастном случае на  производстве или акт о профессиональном  заболевании;

- справка  о среднемесячном заработке застрахованного  лица;

- заключение  учреждения медико-социальной экспертизы  о степени утраты профессиональной  реабилитации застрахованного лица;

- заключение  учреждения медико-социальной экспертизы  о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной  реабилитации застрахованного лица.

- гражданско-правовой  договор, предусматривающий уплату  страховых взносов в пользу  застрахованного.

В случае смерти застрахованного лица необходимы:

- свидетельство  о смерти застрахованного лица;

- справка  жилищно-эксплуатационного органа, а при ее отсутствии – органа  местного самоуправления о составе  семьи умершего застрахованного  лица;

- справка  об иждивенцах застрахованного  лица;

- справка  о том, что один из родителей,  супруг (супруга) либо другой член  семьи умершего застрахованного  лица не работает и занят  уходом за его детьми, внуками,  братьями и сестрами, не достигшими  возраста 14 лет либо достигшими, но нуждающимися в постоянном  уходе по состоянию здоровья;

- справка  учебного заведения о том, что  имеющий право на получение  страховых выплат член семьи  учится в этом заведении на  очной форме обучения;

- документы,  подтверждающие расходы на осуществление  по заключению учреждения медико-социальной  экспертизы социальной, медицинской  и профессиональной реабилитации  застрахованного лица.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиков в 10-дневный срок (в случае смерти застрахованного лица – в двухдневный  срок) со дня поступления заявления  и всех необходимых документов на получения  обеспечения по страхованию.

Для того, чтобы страховщик начал производить выплаты, работодатель должен передать ему личные дела лиц, имеющих право на возмещение вреда, при этом дела должны содержать все необходимые документы, в том числе:

• заявление застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, о назначении таких выплат;
• акт о несчастном случае на производстве или акт расследования профессионального заболевания;
• документы, подтверждающие расходы на осуществление по заключению учреждения медико-социальной экспертизы социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного.

Порядок назначения и выплаты возмещения вреда подробно описан в ст. 15 ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

 Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи страховщику застрахованным, его доверенным лицом или лицом, имеющим право на получение страховых выплат, заявления на получение обеспечения по страхованию. При направлении заявления по почте днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления.

К субъектам  обязательного социального страхования  относятся:

1. Застрахованные. Согласно ст. 5 Закона № 125-ФЗ это лица:

- работающие  по трудовому договору, заключенному  со страхователем;

- выполняющие  работу на основании гражданско-правового  договора, если по условиям этого  договора страхователь принял  на себя обязательство уплачивать  страховщику страховые взносы;

- осужденные  к лишению свободы и привлекаемые  к оплачиваемому труду страхователем. 

К застрахованным относятся не только граждане РФ, но и иностранные граждане, лица без  гражданства, если иное не предусмотрено  федеральными законами или международными договорами РФ.

Застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее  право на получение страховых  выплат, вправе обратиться к страховщику  с заявлением на получение обеспечения  по страхованию независимо от срока  давности страхового случая.

 Ежемесячные  страховые выплаты назначаются  и выплачиваются застрахованному  за весь период утраты им  профессиональной трудоспособности  с того дня, с которого учреждением  медико-социальной экспертизы установлен  факт утраты застрахованным профессиональной  трудоспособности, исключая период, за который застрахованному было  назначено пособие по временной  нетрудоспособности, указанное в  пункте 1 настоящей статьи. Назначение и выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием производятся в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Лицам, имеющим  право на получение страховых  выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная страховая выплата  и ежемесячные страховые выплаты  назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на получение страховых выплат.

При наступлении  обстоятельств, влекущих перерасчет суммы  страховой выплаты в соответствии с пунктом 9 статьи 12 настоящего Федерального закона №125-ФЗ: Исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексикации ежемесячной страховой выплаты, такой перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства.

Требования  о назначении и выплате обеспечения  по страхованию, предъявленные по истечении  трех лет с момента возникновения  права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время  не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.

справки о среднем месячном заработке  застрахованного за период, выбранный  им для расчета ежемесячных страховых  выплат в соответствии с настоящим  Федеральным законом;

гражданско-правового  договора, предусматривающего уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копии трудовой книжки или иного документа, подтверждающего  нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем;

извещения лечебно-профилактического учреждения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального  заболевания (отравления);

заключения  центра профессиональной патологии  о наличии профессионального  заболевания;

документа, подтверждающего факт нахождения на иждивении или установление права  на получение содержания;

программы реабилитации пострадавшего.

В пункте 3 статьи 8 ФЗ-№ 125 указываются виды обеспечения  по страхованию: 

в виде оплаты дополнительных расходов, связанных  с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного  при наличии прямых последствий  страхового случая.

Перечень  документов (их заверенных копий), необходимых  для назначения обеспечения по страхованию, определяется страховщиком для каждого  страхового случая.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного  – не позднее 2 дней) со дня поступления  заявления на получение обеспечения  по страхованию и всех необходимых документов.

Задержка  страховщиком принятия в установленный  срок решения о назначении или  об отказе в назначении страховых  выплат рассматривается как отказ  в назначении страховых выплат.

Заявление на получение обеспечения по страхованию  и документы ,на основании которых назначено обеспечение по страхованию, хранятся у страховщика.

Факты, имеющие  юридическое значение для назначения обеспечения по страхованию в  случае отсутствия документов, удостоверяющих наступление страхового случая и (или) необходимых для осуществления  обеспечения по страхованию, а также  в случае несогласия заинтересованного  лица с содержанием таких документов, устанавливаются судом.

Единовременная  страховая выплата производится только один раз, когда утрата проессиональной трудоспособности явилась результатом страхового случая (пп. 2 п. 1 чт. 8 Закона № 125-ФЗ). При этом увелечение впоследствие степени утраты застрахованным профессиональной трудоспособности в связи со страховым случаем не может служить основанием для перерасчета ранее полученной застрахованным  единовременной страховой выплатой или получения такой выплаты лицами, имеющими на нее право в случае смерти застрахованного, если застрахованному в связи с данным страховым случаем уже производилась единовременная выплата.

В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата производится равными долями супруге (супругу) умершего (умершей), а также иным лицам, в соответствии с пунктом 2 статьи 7 Федерального закона № 125-ФЗ, имевшим на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты.

Выплата обеспечения по страхованию застрахованному, за исключением выплаты пособия  по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем, и оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту  лечения и обратно, которые производятся страхователем и засчитываются  в счет уплаты страховых взносов, производится страховщиком.

Единовременные  страховые выплаты производятся в сроки, установленные пунктом 2 статьи 10 Федерального закона № 125- ФЗ.

Ежемесячные страховые выплаты производятся страховщиком не позднее истечения  месяца, за который они начислены.

При задержке страховых выплат в установленные  сроки субъект страхования, который  должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному  и лицам, имеющим право на получение  страховых выплат, пеню в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы  страховых выплат за каждый день просрочки.

Пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем  страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов  не засчитывается.

При задержке страхователем производимых им выплат пособий по временной нетрудоспособности, назначаемых в связи со страховым  случаем, более чем на один календарный  месяц указанные выплаты по заявлению  застрахованного производятся страховщиком».

Для назначения страховых выплат по потере кормильца, кроме заявления и акта расследования несчастного случая, в деле должны иметься следующие документы:

• справка жилищно-эксплутационного органа, а при его отсутствии – органа местного самоуправления о составе семьи умершего застрахованного;
• справка о нетрудоспособных членах семьи умершего застрахованного;
• справка о членах семьи, находящихся на иждивении умершего застрахованного;
• справки учебного учреждения о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного учится в этом учебном учреждении по очной форме обучения;
• заключения учреждения медико-социальной экспертизы о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
• справка о том, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего застрахованного не работает и занят уходом за его детьми, внуками, братьями, сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинского органа признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постоянном уходе;