Влияние врожденной расщелины неба на речевое развитие

Оглавление

Введение 
I. Основные формы ринолалии 
1.Закрытая ринолалия 
2. Открытая линолалия 
3. Смешанная ринолалия 
II. Влияние врожденной расщелины неба на речевое развитие 
Выводы 
Список литературы 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение 
Ринолалия— это нарушение звукопроизношения и тембра голоса вследствие анатомо-физиологических дефектов речевого аппарата. Название произошло от греческих слов: "ринос" - нос, "лалио" - речь. Термин "ринолалия" в переводе с греческого означает "речь с носовым оттенком". До определенного времени ринолалия подводилась под обобщающий термин "косноязычие". В 60-е годы ХХ века прослеживается тенденция к отказу от данного термина. Под этот обобщающий термин подводились все типы нарушения произношения: дислалия, дизартрия, ринолалия, нарушения произношения, обусловленные тугоухостью. В дальнейшем было выделено отдельное нарушение - механическая дислалия, которое объединяло в себе два нарушения: дислалию и ринолалию. До недавнего времени ринолалию определяли как одну из форм механической дислалии (О.В.Правдина, В.Олтушевский). Далее в работах С.С.Ляпидевского, Б.М.Гриншпуна, М.Е. Хватцева ринолалия была выделена из механической дислалии в отдельное речевое нарушение. 
Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии по наличию 
измененного назализованного тембра голоса. При ринолалии артикуляция 
звуков, фонация существенно отличается от нормы. При нормальной 
фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у 
человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от 
глоточной и ротовой. Эти полости разделяются нёбноглоточным смыканием, 
осуществляемым сокращением мышц мягкого нёба, боковой и задней стенок 
глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит 
утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует 
контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки. Во 
время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную 
высоту в зависимости от произносимых звуков и от беглости речи. Сила 
нёбноглоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше 
для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбноглоточное смыкание 
наблюдается при согласном в , самое сильное — при с , обычно 
в 6— 7 раз сильнее, чем при а . При нормальном произнесении 
назальных звуков м, м” н, н ” воздушная струя свободно 
проникает в пространство носового резонатора. В зависимости от 
характера нарушения функции нёбноглоточного смыкания выделяются 
различные формы ринолалии.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 I. ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ РИНОЛАИИ У ДЕТЕЙ

1. Закрытая ринолалия

  Характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время произношения звуков речи. Речевой выдох направлен только через рот при всех звуках.Особенно сильно страдают носовые звуки: м, м", н, н". Носовой резонанс отсутствует, поэтому носовые звуки звучат как ротовые: м заменяется на б, н заменяется на д, м" – на б",н"- на д". (В норме в процессе артикуляции этих звуков носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает в носовую полость.) Такая замена звуков сильно карежит понятийный аппарат речи. Бывает частичное закрытие прохода воздушной струи через нос. В этом случае звук м звучит как сочетание звуков мб, а звук н – как нд.При данной форме ринолалии резко страдает произношение и гласных звуков, которые лишаются некоторых тоновых характеристик, что значительно обедняет их звучание. Они смазаны, имеют мертвый неестественный оттенок.Основные причины: 1) органические изменения в носовом пространстве, закрывающие проход воздушной струи в носовую полость; 2) функциональные расстройства мягкого неба, небной занавески, небно-глоточного клапана, который пропускает воздух в носовую полость.В соответствии с классификацией причин закрытая ринолалия подразделяется на органическую и функциональную.Органическая закрытая ринолалия возникает вследствие анатомических изменений в носовой или носоглоточной полости. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство, устранение причины непроходимости носовой полости. Как правило, с устранением этих причин носовое дыхание нормализуется и дефект исчезает. Если же улучшения речи не происходит, то в дальнейшем проводят те же логопедические упражнения, что и при функциональном нарушении.

В зависимости от локализации поражения анатомических структур - полости носа или полости носоглотки М.Зееман подразделяет органическую закрытую ринолалию на два вида:переднюю закрытую ринолалию и заднюю закрытую ринолалию:

Передняя закрытая ринолалия	Задняя закрытая ринолалия
Причины: хронический насморк, приводящий к гипертрофии слизистой носа, разращения в носовой полости (полипы, опухоли), искривление носовой перегородки	Возникает при уменьшении носоглоточной полости. Причины: разращения в носоглотке (большие аденоидные разращения, фибромы, носоглоточные полипы, опухоли носоглотки)

При функциональная закрытой ринолалии каких-либо органических повреждений в носовой или носоглоточной полости не отмечается. Наблюдается гиперфункция (повышенная функция) мягкого неба, оно всегда приподнято и преграждает путь воздушной струе в носовую полость, воздушная струя идет через рот. При функциональной закрытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической ринолалии. Чаще всего это нарушение возникает у детей с невротическими расстройствами. Причина заключается в поражении центральной нервной системы, а не самого мягкого неба. Встречается часто, но не всегда правильно распознается. В некоторых случаях функциональная закрытая ринолалия сохраняется как привычная после удаления аденоидов. Коррекционная работа по устранению функциональной закрытой ринолалии включает те же направления, что и при органической закрытой ринолалии, но, учитывая, что в данном случае нарушение носит центральный характер, в некоторых случаях логопедическое воздействие является недостаточным, и требуется консультация врача-невролога. 
Эффективность логопедической работы по устранению ринолалии зависит 
от состояния носоглотки, от возраста ребенка. Важным фактором является 
и способность ребенка различать назальный тембр голоса от нормального. 
На начальном этапе занятий рекомендуются дыхательные упражнения, цель 
которых состоит в дифференциации носового и ротового вдоха и выдоха. 
Это достигается сначала упражнениями с дутьем, а затем чередованием 
краткого и длительного носового выдоха. Одновременно осуществляется 
активизация мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. Следующим этапом 
является работа над дифференциацией ротового и носового выдохов. Это 
подготавливает возможность постановки и автоматизации назальных 
звуков: губногубного смычного м и переднеязычного смычного н. 
Детей обучают протяжному утрированному произнесению, Чтобы ощущалась cильная вибрация на крыльях и основании носа. Таким же образом упражняют гласные перед назальными звуками (ам, ом, ум, ан) . При произнесении этих звуков и слогов мягкое нёбо пассивно, логопед 
контролирует движение губ (при м ) или языка (при н ) и силу 
носового выдоха. После этого назальные звуки закрепляются в 
словах. Их необходимо произносить усиленно и протяжно, с сильным 
носовым резонансом. Для коррекции дефекта детям школьного возраста 
можно вводить тонкую резиновую трубку в носовой ход, другой ее конец 
— в наружный слуховой канал, чтобы ребенок «слышал носом» и сам 
контролировал голосовые вибрации при образовании носовых звуков. 
Заключительным этапом является работа над звучностью гласных звуков и 
над противопоставлением звуков по признаку назальность-неназальность 
(п, бм; дн ).

2. Открытая ринолалия

Это более распространенное речевое нарушение, чем закрытая ринолалия. Причина - нарушение преграды между ротовой и носовой полостями. Воздушная струя слабая, во время речи проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего изменяется тембр всех звуков, возникает носовой резонанс при их произнесении. При этом носовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком - гиперназализацией.

Формы открытой ринолалии

Органическая открытая ринолалия - может быть врожденная (следствие врожденных расщелин верхней губы, твердого и мягкого неба) и приобретенная (следствие травм, параличей, парезов, рубцов, опухолей).

Функциональная открытая ринолалия - дефект речи обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба, его гипофункцией без явных признаков органического повреждения, недостаточным подъемом при фонации (при частых заболеваниях носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), а также обусловлен нарушением контроля собственной речи при сниженном слухе или при подражании назальной речи. Функциональная открытая ринолалия встречается реже, чем органическая открытая ринолалия. Чаще всего она встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом. 
Открытая ринолалия 
При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. 
Наиболее заметно изменяется тембр гласных и и у , при артикуляции 
которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный 
оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая 
полость широко раскрыта. 
Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При 
произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, 
возникающий в носовой полости. Взрывные п, б, д, т, к и г звучат 
неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое 
воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой 
полости. Ринофонически звучат л и р . Воздушная струя в ротовой 
полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика 
языка, необходимого для образования звука р .  
Для определения открытой ринолалии существуют разные методы 
функционального исследования. Самый простой — так называемая 
проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а 
и и , при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой 
форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С 
зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы 
логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа. 
Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе 
в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у 
и и , слышится сильный гул. При произнесении длительных ф, с, ш 
ощущается дуновение или хрипловатый звук. 
Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. 
Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у 
детей с вялой артикуляцией. 
Одна из функциональных форм — «привычная» открытая 
ринолалия . Она наблюдается часто после удаления аденоидных 
разращений или, реже, после постдифтерийного пареза. Возникает в 
результате длительного ограничения подвижности мяцкого нёба. 
Функциональное обследование при открытой форме не выявляет какихлибо 
изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой 
ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных 
звуков. При согласных же нёбноглоточное смыкание хорошее. 
Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. 
Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения 
звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при 
дислалии. 
Органические причины могут быть приобретенными или врожденными. 
Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и 
мягкого нёба, при рубцовых изменениях, парезах и параличах мягкого 
нёба. 
Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, 
ранения, давление опухоли и др. Наиболее частой причиной врожденной 
открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или 
твердого нёба, укорочение мягкого нёба. 
Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, 
представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины 
и логопедии. Она является предметом внимания хирурговстоматологов, 
ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. 
Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития. 
Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в 
разных странах и даже в разных областях каждой страны. 
Расщелина лица — это пороки сложной этиологии, т. е. 
мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль 
генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем 
периоде развития эмбриона (Е. М. Немчинова, 1970; В. М. Мессина, 1971; 
Г. В. Кручинский, 1974; Ю. М. Вернадский и соавт.), а также 
биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз 
и др.); химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вредности. 
Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом 
для повреждения верхней губы и нёба является 7— 8-я неделя 
эмбриогенеза. 
Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком 
для многих нозологических форм наследственных заболеваний. 
Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и 
нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет 
медикогенетическое консультирование семей в целях диагностики и 
профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки 
расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке мягкого нёба, 
расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное 
расположение оснований крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981). 
У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные 
расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые 
снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в 
систематическом врачебном наблюдении и лечении. 
В настоящее время принята следующая классификация. 
Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная 
расщелина: а) без деформации кожнохрящевого отдела носа; б) с 
деформацией кожнохрящевого отдела носа. 
Полная расщелина . В раннем возрасте применяется хирургическое 
лечение и в случае необходимости ортодонтическое наблюдение, что 
создает нормальные условия для развития речи. 
Врожденные расщелины нёба:  
1. расщелины мягкого нёба, которые бывают скрытые (субмукозные); 
неполные; полные; 
2. расщелина мягкого и твердого нёба: скрытая; неполная; полная; 
3. полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого 
нёба: односторонняя; двусторонняя; 
4. полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела 
твердого нёба: односторонняя; двусторонняя. 
Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (подслизистую), или 
скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на 
заднюю поверхность твердого нёба, которая при утрированном 
произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме 
небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и 
имеет более бледную окраску. 
Нарушения нёба могут сочетаться с расщеплением губы. Частичные 
расщелины встречаются в несколько раз чаще полных а односторонние 
чаще, чем двусторонние. Продолжительность и объем лечебных мероприятий 
зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное 
согласованное лечение у хирурга и ортодонта, расщелины обычно 
сочетаются с различными зубочелюстными деформациями 
Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба 
осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от 
формы дефекта и состояния организма ребенка оперируется в сроки от 10 
дней до одного года. Операции (хейлопластика) на небе, как правило, 
осуществляют до 6 лет . Работа по устранению остаточных дефектов 
верхней губы, носа и деформации неба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации 
большинства детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные 
нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов 
ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов, 
офтальмологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы 
диспансерного наблюдения и лечения. 
Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М. Д. Дубов). Научное 
обоснование и широкое применение на практике современного принципа 
диспансеризации осуществила Б. Я. Булатовская (1958— 1971). По 
ее предложению были проведены мероприятия, которые положили начало 
диспансерн о му наблюдению и лечению детей с расщелинами . 
Диспансеризация осуществляется следующим образом: при первичном 
обращении ребенка медицинская сестра ставит его на учет, заводит 
диспансерную карту. Ребенка осматривают хирург, ортодонт, педиатр. 
Собирается подробный анамнез со слов родителей. Устанавливается 
первоначальный диагноз. Родителей знакомят с этапами и сроками 
лечения, разъясняют их роль в комплексном лечении ребенка. Для 
выявления и предупреждения сопутствующих отклонений и деформаций 
челюстнолицевой области и соответственного лечения организуются 
комплексные осмотры. 
В зависимости от характера и тяжести патологии детям рекомендуется 
амбулаторное наблюдение или стационирование. Важным звеном является 
ортодонтическая помощь, которая оказывается с грудного возраста. В 
зависимости от патологии и возраста изготавливаются аппараты 
механического, функционального и комбинированного действия. 
Применяются защитные пластинки, формирующие мягкое нёбо после 
уранопластики (операции на нёбе), обтурирующие пластинки при 
остаточных дефектах и др. По состоянию психического развития дети с 
расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным 
психическим развитием; с задержкой умственного развития, с 
олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеются отдельные 
неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных 
щелей, носогубных складок, повышение сухожильных и перистальных 
рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением 
центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются 
функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные 
реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др. 
Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной 
чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в 
стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. 
Эдварде (1973). Причина заключается в дисфункции сенсомоторных 
проводящих путей, обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте. 
Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата 
обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой 
стороны речи, в разной степени страдают различные структурные элементы 
речи.

Смешанная ринолалия

Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митринович ) выделяют 
смешанную ринолалию — состояние речи, характеризующееся 
пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и 
наличием назального тембра (назализованного голоса). Возникает при комбинации факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию. Характер проявления речевого расстройства зависит от преимущественного нарушения.

Смешанная ринолалия обусловливается утечкой воздуха через нос при патологически уменьшенном носовом резонансе, в результате чего страдает артикуляционная и акустическая характеристика всех речевых звуков, значительно искажается тембр голоса. Причиной является 
сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбноглоточного 
контакта функционального и органического происхождения. 
Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, 
подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в 
таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые 
ходы во время произнесения оральных звуков. 
Состояние речи может ухудшиться после аденоптомии, т. к. возникает 
нёбноглоточная недостаточность и проявляются признаки открытой 
ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать 
строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии 
(открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с 
врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и 
предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После 
операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к 
открытой ринолалии. 

Выводы  
Устранение патологической назализации голоса при ринолалии, несмотря 
на многообразие применяемых приемов, представляет известную трудность. 
Определяется она в первую очередь тяжестью дефекта и характером хирургического вмешательства, которое не 
всегда достигает хорошего анатомического и функционального эффекта. 
Восстановление тембра осложняется тем, что при врожденных расщелинах 
твердого и мягкого нёба страдает механизм голосообразования, так как 
иннервация мягкого нёба влияет на функцию голосовых складок. 
Коррекционная работа требует воздействия 
на всю систему голоса и речеобразования. Патофизиологические 
исследования, выявляющие особенности дыхания, фонацйи и артикуляции у 
данного контингента, расширяют представление о структуре дефекта и 
позволяют выбирать более обоснованные и целенаправленные методы 
логопедической работы. Особенно важными являются ранние 
профилактические и комплексные коррекционные мероприятия, которые 
могут ослабить развитие дефекта и способствовать скорейшей социальной 
реабилитации лиц с врожденными аномалиями нёба. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

1. Ермакова И. И. Коррекция речи при ринолалии у детей и подростков. 
   — М., 1984.
2. Ипполитов а А. Г. Открытая ринолалия.— М., 1983.
3. Чиркина Г. В. Дети с нарушениями артикуляционного аппарата. 
   — М, 1969.
4. Учеб. Пособие для студентов пед. Интов по спец. 
   «Дефектология»/Л.С. Волкова, Р.И. Лалаева, Е.М. Мастюкова и 
   др.М.:Просвещение, 1989.-528с.
5. Епифанцева Т.Б., Киселенко Т.Е., Могилева И.А., Соловьева И.Г., Титкова Т.В. Настольная книга педагога-дефектолога. - Р.-на-Д., Феникс, 2005.
6. Логопедия. Под ред. Волковой Л.С., Шаховской С.Н. ? М., ВЛАДОС, 1999.
7. Правдина О.В. Логопедия. ? М., Просвещение, 1969.