Шпаргалка по "Невропатологии"

Вторичные энцефалиты являются, как правило, осложнением таких инфекционных заболеваний, как корь, ветряная оспа, токсоплазмоз. Реже вторичные энцефалиты развиваются после профилактических прививок.

При всех формах энцефалитов в остром периоде наступают воспалительные изменения мозга. Эти изменения  выражаются в виде отека, повышенного  кровенаполнения сосудов, мелкоточечных  кровоизлияний, разрушения нервных  клеток и их отростков. В последующем  в измененной ткани мозга могут  формироваться "тойкие нарушения  в виде разрастания элементов  соединительной ткани, образования полостей, рубцов, кист (киста — воспалительная полость, ограниченная оболочкой и заполненная жидкостью), спаек.

Энцефалиты являются тяжелыми заболеваниями  и наряду с менингитами составляют основную группу инфекционных болезней нервной системы. Болеют энцефалитом  люди разного возраста. Особенно тяжело болезнь протекает у детей. Начало заболевания обычно острое. Среди полного здоровья или на фоне имеющегося основного заболевания (грипп, корь, ветряная оспа и др.) резко ухудшается состояние больного, поднимается температура, развиваются общемозговые и очаговые симптомы поражения головного мозга. К общемозговым симптомам относят головную боль, головокружение, рвоту, судороги, нарушения сознания — от его легкого затемнения до глубокой комы (кома — глубокое угнетение сознания больного). Коматозное состояние характеризуется очень тяжелым расстройством функции мозга: больной без сознания, не реагирует на окружающее, нарушена регуляция жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, сухожильные рефлексы угнетены. В некоторых случаях наблюдаются психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.

Очаговые симптомы поражения мозга  уже можно выявить в острой стадии энцефалита. Они во многом зависят  от формы заболевания и распространенности воспалительных и дегенеративных изменений.

Эпидемический энцефалит поражает главным ооразом ооразова-ния, расположенные около желудочков мозга (ретикулярная формация, ядра глазодвигательных нервов, вегетативные центры). Клинически это проявляется повышенной сонливостью или бессонницей, сходящимся или. расходящимся косоглазием, двоением в глазах, анизокорией. Вегетативные нарушения характеризуются расстройствами частоты и ритма дыхания, сердцебиениями, колебаниями артериального давления, стойким повышением температуры, повышенной сальностью лица, несахарным мочеизнурением, жаждой и другими симптомами.

Очаговые  симптомы при клещевом энцефалите возникают вследствие избирательного поражения нервных клеток моста, продолговатого и среднего мозга, а также двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Клинически это проявляется свисанием головы, вялыми параличами рук и верхнего плечевого пояса. При поражении продолговатого мозга наблюдается симптомокомплекс бульбарного паралича — нарушение глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или его полное отсутствие, паралич мышц языка, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Эти изменения являются одной из основных причин смерти при стволовой форме клещевого энцефалита.

При энцефалите, который развивается как осложнение после ветряной оспы — постветряночный энцефалит, имеют место характерные мозжечковые и вестибулярные расстройства, которые сравнительно редко наблюдаются при других энцефалитах. Нарушается координация. Дети не могут самостоятельно есть, одеваться, ходить и сидеть.

Однако  при большинстве энцефалитов  выраженной избирательности поражения отдельных структур мозга нет. Наблюдаются парезы и параличи, расстройства координации, нарушения чувствительности, гиперкинезы, вегетативные расстройства, нарушения речи и других высших корковых функций и т. д.

В зависимости  от преобладания в клинической картине  тех или иных очаговых симптомов  поражения головного мозга выделяют различные формы энцефалитов: корковую, подкорковую, мезодиэнцефальную, стволовую, стволово-спинальную и др. Поражение вещества головного мозга может сопровождаться воспалительными изменениями в оболочках. В этих случаях заболевание рассматривается как менингоэнцефалит.

В течении  энцефалитов выделяют несколько  стадий: острую, восстановительную  и резидуальную, т. е. период стойких  последствий. Длительность и тяжесть острой и восстановительной стадий при энцефалитах во многом зависят от патогенных свойств возбудителя, защитных сил организма и возраста больного. Продолжительность острого периода весьма вариабильна: от 10—15 дней до нескольких месяцев.

При некоторых  энцефалитах наблюдается хронический  период заболевания. Клинические симптомы хронической стадии появляются либо в конце острого периода, либо спустя месяцы или годы.

При клещевом энцефалите симптомы хронического периода носят название кожевниковской эпилепсии. Она характеризуется постоянными непроизвольными подергиваниями отдельных мышц, которые распространяются на другие мышцы, приводя к развитию большого судорожного припадка с потерей сознания. При эпидемическом энцефалите хронический период характеризуется постепенным развитием синдрома паркинсонизма.

Последствия перенесенного энцефалита во многом зависят от возраста больного. Если заболевание перенесено в раннем детском возрасте, может нарушиться процесс развития центральной нервной системы. Нарушения роста и дифференциации клеток коры головного мозга приводят к формированию вторичной микроцефалии. Гибель нервных клеток может явиться причиной грубых задержек психического и моторного развития. У детей снижается, а нередко и отсутствует интерес к окружающему. Они малоэмоциональны, пассивны. Их игры примитивны. Формирование речи задержано. Нарушается также развитие других высших корковых функций — памяти, внимания, мышления. Если к моменту заболевания нервная система уже сформировалась, то последствия перенесенного энцефалита в значительной степени зависят от того, какие структуры мозга и насколько глубоко были поражены в остром периоде болезни. К наиболее частым последствиям относятся парезы и параличи конечностей, а также очаговые симптомы поражения ствола мозга в виде нарушения функции черепно-мозговых нервов (сходящееся или расходящееся косоглазие, нистагм, головокружение, парезы мышц лица, мягкого нёба, гортани, голосовых связок и языка).

Эндокринно-обменные нарушения могут проявляться  в отставании в росте, ожирении, истощении, сахарном диабете, нарушении трофики ногтей, волос и др.

Одним.из частых последствий энцефалитов  является судорожный синдром. Повторяющиеся судороги, как правило, приводят к нарушениям интеллекта. У больных снижаются память, внимание, способность к обучению. Они становятся раздражительными, мелочными, агрессивными, вязкими. Это нередко затрудняет контакты больного с окружающими.

После перенесенного энцефалита сравнительно редко наблюдается изолированное выпадение зрения, слуха. Нарушения высших корковых функций связаны не только с очаговыми поражениями мозга, но и с нарушением целостной аналитико-синтетической деятельности коры, приводящей к расстройствам речи, письма, чтения, счета, тяжелым эмоционально-волевым нарушениям. Последние проявляются склонностью к аффективным вспышкам, неустойчивому настроению. Больные расторможены, неадекватны, агрессивны, что нередко является причиной конфликтных ситуаций в семье и школе. Снижение интеллекта может варьировать от легких до тяжелых степеней. Описано неравномерное дисгармоничное снижение интеллекта, когда одни способности остаются сохранными, а другие избирательно страдают.

Наиболее важным и диагностически ценным является исследование цереброспинальной жидкости, в которой обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (от 20 до 100 клеток в 1 мкл), умеренное увеличение белка. Ликвор вытекает под повышенным давлением. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. На ЭЭГ выявляются диффузные неспецифические изменения, доминирует медленная активность (тета- и дельта-волны). При наличии эпилептических припадков регистрируется эпилептическая активность. Магнитно-резонансная томография выявляет локальные гиподенсные изменения головного мозга. Иногда наблюдается картина объемного процесса при геморрагических энцефалитах, особенно височной доли. На глазном дне нередко выявляются застойные диски зрительных нервов.

Этиологический диагноз основывается, кроме типичных клинических проявлений, на результатах бактериологических (вирусологических) и серологических исследований. Идентификация вируса может быть трудной, а иногда и  невозможной. Вирус можно выделить из испражнений и других сред, однако наибольшее значение имеет выявление  специфических антител с помощью  серологических реакций: реакции нейтрализации (РН), реакции связывания комплемента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА), полимеразной цепной реакции (ПЦР).Электроэнцефалограмма (ЭЭГ).Анализы кровиИсследование крови на антитела может помочь идентифицировать некоторые формы энцефалита, включая вирусные, которые передаются через комариные укусы, а также вирусы, которые являются причиной мононуклеоза (вирус Эпштейн-Барра), цитомегаловирус, а также токсоплазмоз,компьютерная томография (КТ) головы и лица, также может использоваться для выявления изменений в головном мозгу. При КТ срезе для создания снимков головного мозга используется рентгеновское излучение. Смотрите иллюстрацию КТ срез при энцефалите.

32.ПОЛИОМИЕЛИТ: ЭТИОЛОГИЯ, ФОРМЫ, СИМПТОМЫ, ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ.

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание нервной системы. Вызывается вирусом полиомиелита. В основном им болеют дети. Источником инфекции является больной или вирусоноситель, которые выделяют вирус со слюной, калом и мочой. Заражение происходит через пищу или воздушно-капельным путем. Попадая в организм, вирус размножается в кишечнике и носоглотке, откуда с током крови разносится по всему организму. Циркуляция вируса в крови сопровождается общеинфекционными симптомами.

Если защитные силы организма снижены, вирус попадает в центральную  нервную систему и избирательно поражает двигательные нейроны спинного и головного мозга и оболочки мозга. Таким образом, вирус обладает тропизмом к серому веществу мозга; особенно это относится к серому веществу спинного мозга. Чаще поражаются шейное и поясничное утолщения спинного мозга, реже — моторные клетки моста мозга, продолговатого мозга и коры больших полушарий головного мозга. Поражение клеток неравномерно по своей интенсивности. Рядом с распавшимися нейронами лежат сохранные клетки.

Первые симптомы носят общеинфекционный характер: повышение температуры, кашель, насморк, боли в горле, рвота, боли в животе, жидкий стул или (реже) запоры. При достаточной иммунной реактивности больного через 3—7 дней наступает полное выздоровление. Эта форма полиомиелита называется абортивной (стертой). Диагностировать этот вариант течения болезни очень сложно. В настоящее время эта форма полиомиелита нередко остается нераспознанной, так как вспышки заболевания крайне редки благодаря тотальной иммунизации детского населения.

В других случаях (спустя 2—5 дней) на фоне относительного улучшения состояния  появляются признаки поражения нервной  системы, проявляющиеся вторым подъемом температуры. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса, которая определяется избирательной особенностью вируса к нервной ткани, силой действия вируса и реактивностью организма, выделяют несколько клинических форм поражений нервной системы.

Менингеальная форма полиомиелита характеризуется клиническими проявлениями серозного менингита. На высоте второго подъема температуры, а иногда и раньше состояние больных ухудшается. Появляются головная боль, рвота, повышенная чувствительность   к   световым,   слуховым   раздражитапям,   неприятныеощущения при прикосновении к коже, при исследовании оольных выявляются менингеальные симптомы — ригидность мышц затылка, симптомы Керинга, Брудзинского и др. Изменения в ликворе характерны для серозного менингита. Течение этой формы полиомиелита доброкачественное. Эта форма, так же как и абортивная форма полиомиелита, относится к непаралитическим вариантам болезни.

Паралитическая  форма является наиболее тяжелой. После периода общеинфекционных и менингеальных симптомов появляются болезненные спазмы мышц, подергивания отдельных мышечных групп, боли в спине, выраженная потливость. Боли в позвоночнике приводят к резкому ограничению движений ребенка. Он становится вялым, сонливым. Параличи обычно появляются на высоте второй волны температуры. Они могут возникнуть внезапно. Иногда параличи нарастают в течение двух-трех дней. При полиомиелите они носят периферический характер. Выраженные вегетативно-трофические нарушения быстро приводят к грубым атрофиям пораженных мышц. В зависимости от преимущественной локализации поражения различают спинальную, мостовую, бульбарную и энцефалитическую формы полиомиелита.

Спинальная  форма полиомиелита встречается чаще других. Она характеризуется вялыми парезами и параличами ног, рук, дыхательной мускулатуры. Иногда могут быть преходящие расстройства мочеиспускания и дефекации.

Особую  опасность для жизни представляют поражения шейно-грудного отдела спинного мозга, при которых наблюдаются  дыхательные расстройства вследствие паралича диафрагмы и межреберных мышц. Недостаточная вентиляция легких нередко приводит к развитию пневмоний. В тяжелых случаях может быть остановка дыхания.

Изолированное поражение того или иного отдела спинного мозга наблюдается редко. Множественные очаги могут располагаться по всему длиннику спинного мозга, поэтому параличи мышц могут комбинироваться в самых разнообразных сочетаниях.

Мостовая  форма полиомиелита характеризуется внезапным развитием паралича мышц лица вследствие изолированного одностороннего или двустороннего поражения ядер лицевого нерва. При этом у больных наблюдается асимметрия лица. Больной не может вытянуть губы вперед, надуть щеки. У него плохо закрывается глаз. Пища выливается из угла рта. Течение этой формы полиомиелита доброкачественное.

Бульбарная  форма полиомиелита характеризуется расстройством жизненно важных функций вследствие поражения ядер продолговатого мозга и развития бульбарного синдрома. При этом голос становится гнусавым, наблюдается поперхивание при глотании. Жидкая пища попадает в носоглотку и выливается через нос. Появляются дыхательные нарушения, обусловленные поражением дыхательного центра. Сначала дыхание становится поверхностным. Затем оно делается прерывистым, при этом наблюдаются резкие вдохи. Дыхательные расстройства сопровождаются обильнымслюнотечением и выделением оронхиальнои слизи («влажный тип» нарушения дыхания). Расстраиваются сердечная деятельность и терморегуляция. При бульварной форме полиомиелита наблюдается наиболее высокая смертность.