Классификация рака легкого. Отечественная классификация

Химиотерапия. Лечение немелкоклеточного  рака легкого (НМРЛ) и мелкоклеточного  рака легкого (МРЛ) имеет свои особенности. Немелкоклеточный рак считается более дифференцированным, медленнее растет и позднее метастазирует, поэтому традиционно считается необходимым при операбельных и резектабельных случаях применять оперативное лечение. Ввиду низкой чувствительности НМРЛ к химиотерапии до недавнего времени она применялась ограниченно. В настоящее время разработано много новых препаратов и их комбинаций, которые позволяют расширять показания для химиотерапии у больных НМРЛ и получать лучшие результаты. Но и сейчас основным контингентом больных, которым показана химиотерапия, остаются пациенты с запущенными опухолями (местно-распространенный и метастатический рак), которые не подлежат хирургическому лечению. Несмотря на то, что полного излечения пациентов при применении химиотерапии удается достичь редко, ее применение увеличивает продолжительность жизни, а также улучшает ее качество, уменьшая тягостные симптомы заболевания, что тоже очень важно при лечении РЛ. В последнее время проводятся исследования, направленные на определение эффективности и разработку показаний для неоадъювантной химиотерапии при НМРЛ. Учитывая низкую чувствительность НМРЛ к химиотерапии, монохимиотерапию применяют редко; наиболее активны при монохимиотерапии препараты платины и таксаны. Особенно эффективны комбинации, содержащие препараты платины. В настоящее время стандартом для лечения НМРЛ являются комбинации препаратов платины + таксаны и цисплатин + винорельбин.

Мелкоклеточный рак легкого  относится к наиболее злокачественным опухолям, характеризуется коротким анамнезом, скрытым и быстрым течением, ранним метастазированием, плохим прогнозом. МРЛ высокочувствителен к химиотерапии и лучевой терапии. Лучевая терапия приводит к регрессии опухоли у 60-80 % больных, однако не увеличивает продолжительность жизни из-за проявления отдаленных метастазов, требующих дополнительного проведения химиотерапии. Для получения максимального непосредственного эффекта и продления жизни больных необходимо:

1. сочетание 3-4 препаратов с разным механизмом действия;
2. использование больших разовых доз цитостатиков;
3. комбинация с лучевой терапией.

При проведении химиотерапии необходимо точно определять показания и  противопоказания к этому методу лечения, а также хорошо знать  возможные осложнения и принципы их лечения. Необходимо также индивидуально подходить к подборам доз цитостатиков и чувствительности опухоли к препаратам.

Комбинированное лечение РЛ увеличивает  продолжительность жизни оперированных  больных. Так, если после только хирургического лечения 5-летняя выживаемость больных составляет 25-27 % из числа оперированных, то применение комбинации с лучевым лечением или химиотерапией повышает этот показатель до 35-37 %.

Вариантов комбинаций много - предоперационная лучевая терапия и операция; химиотерапия и операция; операция с последующей лучевой или лекарственной терапией и т.д. Единого мнения о наиболее эффективном варианте комбинации нет, многое зависит от распространенности опухоли, ее гистологической формы, состояния больного и т.д. Так, комбинированное лечение РЛ с предоперационной лучевой терапией (режим среднего фракционирования дозы - 4 Гр Х 5 дней) с последующей операцией (в первые 10 дней) выявило его статистически достоверное преимущество только перед хирургическим лечением приплоскоклеточном раке с метастазами в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При I—II стадиях этого преимущества не выявляется. Поиск вариантов комбинированного лечения РЛ продолжается.

Симптоматическое лечение. Применение симптоматического лечения ограничивается снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, высокой температуры, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия - анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия - становится возможной особенно в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии. Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха.

Прогноз

Судьба нелеченных больных РЛ всегда трагична: до 90% погибают в течении  первых 2 лет с момента установления диагноза. Хирургическое лечение (некомбинированное) дает до 30% 5-летнего выживания. При этом при І стадии T1N0M0 5-летняя выживаемость составляет до 80%, при ІІ стадии - до 45%, при ІІІ стадии – до 20%. Лучевое или лекарственное лечение увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40%. Прогноз ухудшается при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы.

В таблице 1 представлены последние  данные заболеваемости населения различных  стран раком легкого. Наиболее высокие  грубые показатели зарегистрированы у  мужчин Триеста (Италия - 184,5 на 100 тысяч), более 100 на 100 тысяч - в Великобритании и Германии. Совершенно очевидно, что чрезвычайно высокий уровень заболеваемости раком легкого в Триесте связан со спецификой возрастного состава населения, высоким удельным весом лиц в пожилом и старческом возрастах. Стандартизованный показатель существенно ниже, и здесь лидером являются мужчины Новой Зеландии (маори) - 99,7 на 100 тысяч, тогда как для них грубый показатель составлял 49,5 на 100 тысяч1.

Таким образом, наиболее высокие стандартизованные  показатели заболеваемости раком легкого - 80-99 на 100 тысяч - характерны для черных мужчин США, маори Новой Зеландии, Триеста (Италия). Несколько ниже этих уровней (60-79 на 100 тысяч) заболеваемость мужчин раком легкого во многих странах (Бразилия, Канада, Беларусь, Эстония, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Чехия, Испания, Великобритания, Россия). Минимальные уровни стандартизованных показателей заболеваемости мужчин раком легкого отмечены в Мали (5,3 на 100 тысяч), Пуэрто-Рико (19,1 на 100 тысяч), Индии (14,5 на 100 тысяч).

Практически во всех странах  заболеваемость раком легкого женщин в 3-10 раз ниже, чем у мужчин, кроме  женщин маори (Новая Зеландия), у  которых самый высокий в мире стандартизованный показатель заболеваемости (72,9 на 100 тысяч)2.

Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого у мужчин среди административных территорий России выявлены в Саратовской области (96,3 на 100 тысяч). Калмыкии (92,7 на 100 тысяч), Омской области (92,6 на 100 тысяч). На уровне 80-89 на 100 тысяч эти показатели находятся в Мурманской области, Карелии, Новгородской, Ивановской, Костромской, Астраханской, Курганской, Оренбургской, Челябинской, Новосибирской, Магаданской и Сахалинской областях, Алтайском и Хабаровском краях3. Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 году 66,0 на 100 тысяч. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 на 100 тысяч).

В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого  занимает 1-е место и составляет 25%, доля рака легкого среди женского населения - 4,3%.

Стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого мужского и женского населения Санкт-Петербурга близки к среднероссийским как по уровню, так и по тенденциям. У  мужчин отмечена динамика к снижению заболеваемости раком легкого с 1990 года, у женщин - с 1985 года. Сохраняются значительные различия в уровнях повозрастных показателей заболеваемости раком легкого как у мужчин, так и у женщин. На рисунке 2 представлено распределение повозрастных показателей заболеваемости раком легкого мужчин и женщин. Наиболее высокий риск заболеваемости у мужчин в возрасте 70 лет (521,1 на 100 тысяч), у женщин - в возрасте 80 лет и старше (86,0 на 100 тысяч)4.