Классификация рака легкого. Отечественная классификация

промывные воды бронха (малоэффективный и неинформативный метод, который применяется при отсутствии другого инструментария или в сочетании с другими видами биопсии, позволяет найти отдельные раковые клетки);

браш-биопсия (мазок капроновой щеткой) - используется при стенозе долевого, сегментарного и субсегментарного бронха без полной обтурации просвета, а также, если щипцевая биопсия невыполнима или в сочетании с ней; материал размазывается по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование;

щипцевая биопсия (откусывание  кусочка опухоли или слизистой оболочки бронха специальными щипцами) - наиболее эффективный вид биопсии при эндобронхиальном и смешанном раке, мазок-отпечаток на предметном стекле направляется на цитологическое исследование, а сам кусочек в пробирке - на гистологическое исследование.

Выбор биопсийной техники целиком  определяется врачом-эндоскопистом. Обязательным является выполнение самой биопсии, причем не менее чем с двукратным забором материала.

4. Дифференциально-тактический этап - сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с раком легкого, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.

В арсенале, как правило, имеются:

1. рентгеноскопия;
2. трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия;
3. бронхография;
4. компьютерная томография;
5. фибробронхоскопия (ФБС) и ригидная бронхоскопия (РБС);
6. ангиография;
7. торакоскопия;
8. медиастиноскопия;
9. магнитно-резонансная томография (МРТ);
10. искусственный пневмоторакс;
11. диагностическая торакотомия.

Прочие упоминаемые в научной  литературе методы - медиастиноскопия по Карленсу, парастернальная медиастинотомия, прескаленная биопсия - применяются в ограниченном числе специализированных учреждений. Обязательно учитываются клинические и лабораторные данные.

Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное  просвечивание) применяется для исключения сосудистой патологии корня легкого, так как нередко расширение и уплотнение корня вызываются не опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, а аневризматически измененными легочными сосудами. Использовать данный метод до ФБС нецелесообразно, так как даже при обнаружении сосудистой патологии рентгеноскопия не позволяет полностью исключить ЦРЛ.

Трансторакалъная пункционная  биопсия (трансторакальная пункция - ТТП) производится в рентгенокабинете, оснащенном аппаратом с усилителем рентгеновского изображения. Применяется для верификации шаровидных образований легких, в том числе ПРЛ и солитарных метастазов. Общие правила выполнения такие же, как для плевральной пункции. Под визуальным рентгенотелевизионным контролем после местной анестезии длинную тонкую иглу с мандреном проводят до края патологического образования в паренхиме легкого. Мандрен извлекают, после чего производят аспирацию материала. Биоптат размазывают по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование. Возможные осложнения: пневмоторакс вследствие засасывания атмосферного воздуха или разрыва легочной буллы при эмфиземе легких; при неверной оценке противопоказаний и нарушении методики возможно ранение крупного сосуда или сердца. Метод применяется и в амбулаторных условиях.

Бронхография - метод искусственного контрастирования бронхиального дерева. Применяется после получения  сомнительных рентгенотомографических  и бронхоскопических данных для  диагностики различных ХНЗЛ (доказательство «от обратного»: обнаружение на бронхограммах признаков деформирующего бронхита или бронхоэктатической болезни исключает ЦРЛ). До ФБС использование бронхографии нецелесообразно, так как в зоне нарушения легочной вентиляции при ЦРЛ развиваются хроническое воспаление и бронхоэктазии. При ПРЛ бронхография может быть использована при отрицательном результате ТТП для получения картины стеноза или симптома «ампутации» бронха в опухоли, но окончательный диагноз устанавливается при торакотомии.

Ригидная бронхоскопия (РБС) применяется для чрезбронхиальной биопсии - пункция опухоли при перибронхиальном раке, а также пункция медиастинальных лимфатических узлов при необходимости установить гистологический вариант. Это более сложный метод, чем ФБС, и выполняется только в стационарных условиях под наркозом.

Ангиография - контрастное исследование легочных сосудов - позволяет получить такие же симптомы изменения сосудов, как бронхография - признаки поражения  бронхов (неровность контуров, сужение  просвета, полная обтурация за счет прорастания опухоли). Применяется в стационарных условиях и относительно редко: нужна ангиографическая приставка, а полностью дать заключение о злокачественности процесса по данным ангиографии нельзя.

Торакоскопия - эндоскопический метод, предназначенный для визуального изучения грудной полости. Если опухоль еще не достигает висцеральной плевры или уже прорастает париетальную плевру, применение торакоскопии бесполезно из-за недостижимости опухоли. Достоинством метода является возможность щипцевой биопсии плевры и легочной ткани, что чаще всего необходимо при диссеминированном очаговом поражении легких неясной природы (канцероматоз, множественные метастазы, милиарный туберкулез). Осложнения при торакоскопии те же, что и при ТТП. Этот метод исследования чаще используется в госпитальных условиях.

Медиастиноскопия - травматичный метод, приводящий к редким, но самым опасным  осложнениям; по технической сложности  сравним с хирургическим вмешательством. Используется для тотальной биопсии  отдельных групп медиастинальных  лимфатических узлов. Производится под наркозом, в стационаре.

МРТ по своим характеристикам незначительно (недостоверно) превосходит КТ и  является методом выбора при наличии  в медицинском учреждении компьютерного  томографа или методом решения  аналогичных дифференциально-дигностических задач при его отсутствии.

Диагностическая пункция плевральной  полости: проводиться при наличии  выпота в плевральной полости, для  определения его характера.

Искусственный пневмоторакс накладывается  при необходимости отличить патологическое образование грудной стенки от опухоли легкого. Картина изучается при рентгенографии легких, рентгенотелевизионном просвечивании или КТ.

Диагностическая торакотомия выполняется  после применения всех методов исследования при негативных результатах обследования и является окончательным дианостическим этапом.

Окончательный диагноз больного раком  легкого должен состоять из 3 частей:

1. Основной диагноз, включающий форму, локализацию, морфоструктуру и стадию рака.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.

Общие принципы лечения рака легкого

Лечение рака легкого представляет собой сложную задачу. При раке легкого применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и  их комбинации.

Хирургический метод лечения рака легкого наиболее радикальный и имеет почти 100-летнюю историю. В настоящее время хирургическую помощь больным раком легкого может оказывать лишь то лечебное учреждение, которое имеет высокий уровень предоперационной рентгенологической, эндоскопической, морфологической, лабораторной диагностики, а также возможности проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Высокое техническое мастерство оперирующих хирургов, проведение анестезиологического пособия, послеоперационного периода требует знания фундаментальных дисциплин -топографической анатомии, физиологии, трансфузиологии, фармакологии, биохимии и т.д.

Хирургический метод имеет ряд  противопоказаний к применению. Их можно разделить на онкологические и соматические. Это - распространенность процесса на соседние органы и ткани, которые делают опухоль неудалимой; метастазы в отдаленные органы - печень, кости, головной мозг, которые делают операцию нецелесообразной; низкие функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, которые делают оперативное вмешательство непереносимым; отказ больных от оперативного вмешательства.

Возраст больных как таковой  не является противопоказанием к  операции, но в пожилом возрасте предпочтительнее экономные резекции легких и необходимо тщательно готовить пациента к операции: корригировать изменения белкового, электролитного состава крови, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику пневмонии, тромбоэмболии и т.д. Переход опухоли на смежные органы некоторые хирурги рассматривают неоднозначно, подходя к лечению индивидуально. Так, при поражении возвратного нерва опухолевым процессом некоторые хирурги производят его иссечение. Прорастание в перикард, реберную стенку диафрагму, полые вены, пищевод, аорту является показанием для комбинированных операций. И даже переход по сосудам на предсердие - в руках опытного хирурга это преодолимая преграда.

Следует выделять операции радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Радикальной считается операция, когда в удаляемый комплекс входят все проявления опухолевого процесса - первичный очаг в пределах здоровых тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазирования. Этот объем может быть выполнен при T1-2N0-1M0; T3N0M0. К условно радикальной следует отнести операции при стадии T3N2M0. Такие операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной терапией. Наконец, при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. При удалении доли легкого метастатически измененные лимфатические узлы могут остаться неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия распада в ателектазе.

Оперировать принято больных с  дифференцированными формами РЛ. В последнее время на ранних стадиях  мелкоклеточного рака легкого также проводится хирургическое лечение, которое достоверно увеличивает продолжительность жизни больных.

Объем оперативных вмешательств при  РЛ разнообразен. Это пневмонэктомия типичная, расширенная, комбинированная, лоб-билобэктомия, лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у пожилых больных. Здесь необходимо остановиться на понятиях «операбельность» и «резектабельность». Операбельность - это состояние больных, когда имеется возможность выполнить оперативное вмешательство. Она составляет не более 13-15 % от выявленных больных. Оперативному лечению может быть подвергнуто не более 9-12 % первично выявленных больных. Резектабельность - это состояние хирургической ситуации, когда можно выполнить радикальную операцию без причинения ущерба здоровью больного. Процент резектабельности редко превышает 80-90 %, но этот показатель зависит от отбора больных на операцию. Примерно у 25 % (от числа оперированных) больных выполняются пробные торакотомии. Опыт работы пульмонологических комиссий показал, что за счет активно выявленных больных с патологией легких операбельность можно повысить до 30-36 % от числа заболевших.

Отдельной темой в резекции части  легкого являются бронхопластические операции, при которых реализуется принцип либо циркулярной резекции бронха, либо клиновидной резекции практически к любой доле легкого, что позволяет выполнить частичную резекцию в тех случаях, когда классический способ оперирования ведет к неизбежной пневмонэктомии. Кроме того, пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, основанная на принципе бронхопластических операций, позволяет оперировать рак легкого, ранее недоступный хирургическому методу. Наряду с пластикой бронха возможны элементы сосудистой пластики в виде циркулярной или клиновидной резекции легочной артерии. Количество бронхопластических операций в крупнейших хирургических клиниках СНГ. Несмотря на большую техническую сложность этих операций, разработка рациональных методов ведения послеоперационного периода, в частности внедрение в практику эндоскопического мониторинга, позволила уменьшить число послеоперационных осложнений до уровня таковых после обычных резекций легкого.

В настоящее время при любой  стадии рака легкого необходимо максимально расширять объем резекции и сопровождать операцию тотальной медиастинальной лимфодиссекцией, так как приблизительно в 40 % лимфатических узлов, макроскопически не пораженных метастазами, выявляется метастатическое поражение. Такой объем операции позволяет наиболее радикально удалить опухоль со всеми возможными регионарными метастазами, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность жизни больного, особенно безрецидивную выживаемость, а также позволяет наиболее полно и точно стадировать опухолевый процесс для определения последующей тактики лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения РЛ целиком зависят от стадии рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях  в I стадии процесса - более 5 лет живут почти 70 % больных. Причем гистологический тип рака не влияет на продолжительность жизни. При немелкоклеточном раке легкого II стадии 5-летняя выживаемость составляет 40 %, а при ІІІа стадии (без поражения метастазами удаленных лимфатических узлов) – 20%. Комбинированное лечение при ІІІb стадии существенно повышает 5-летнюю выживаемость.

Лучевое лечение больных раком  легкого проводится при неоперабельных формах, при отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевое лечение может проводиться как в плане радикального лечения, так и в плане паллиативного – для снятия определенного симптома, например боли, сдавления верхней полой вены и т.д. Радикальное лучевое лечение проводится с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, то есть средостение. Суммарная очаговая доза составляет до 60-70 Гр. Дозу подводят при условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю). Продолжительность курса - 6-7 недель. Возможно проведение курса в 2 этапа с двухнедельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД 30Гр за каждый этап.