Классификация рака легкого. Отечественная классификация

Внедрение специальных методов  определения степени распространения  опухолевого процесса способствует повышению операбельности и резектабельности, снижению числа пробных торакотомии, увеличению числа радикальных операций, улучшению планирования рациональной консервативной терапии и улучшению результатов лечения.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ  РАКА ЛЕГКОГО

В настоящее время при лечении  рака легкого применяют хирургический, лучевой и химиотерпевтический методы лечения или сочетания их в различной комбинации. Выбор метода лечения зависит отлокализации, клинико- анатомических форм опухоли, стадии ее гистологической структуры и степени дифференцировки клеток, функциональных возможностей больного, особенно функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Хирургическое лечение оказывается эффективным в I, II и в некоторых случаях III стадии при плоскоклеточном раке легкого и аденокарциноме. При недифференцированном раке легкого предпочтение должно быть отдано лучевому и лекарственному лечению. Среди операций различают типовые (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) и комбинированные операции, которые сопровождаются резекцией соседнего анатомического образования (части диафрагмы, грудной стенки, перикарда).

Если локализация центрального рака легкого позволяет отсечь долевой  бронх, отступив не менее 2 см от края опухоли, при отсутствии метастазов в прикорневых  и трахеобронхиальных лимфатических  узлах, то показана лобэктомия. Большие возможности для этого имеются при периферическом раке.

Во всех остальных случаях показана пневмонэктомия с удалением бифуркационных, трахеобронхиальных лимфатических  узлов с жировой клетчаткой на стороне поражения.

При малодифференцированных формах рака показана пневмонэктомия из-за частого и более широкого метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

В последние годы более перспективным  является комбинированный метод, включающий предоперационную лучевую терапию  и радикальную операцию.

Предоперационная лучевая терапия направлена на снижение биологической активности опухоли, уменьшение ее размеров, уничтожение субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах. В результате достигается снижение частоты рецидивов и метастазирования. Облучение обычно проводится с использованием современных гамма-аппаратов и ускорителей легких частиц с энергией 15—25 МэВ средними фракциями по 5 Гр ежедневно в течение 5 дней до суммарной очаговой дозы 25 Гр, а оперативное вмешательство производится спустя 2—4 дня после окончания лучевой терапии. В тех случаях, когда имеются сомнения в радикальности операции, прибегают к послеоперационной лучевой терапии, которую начинают обычно через 3—4 недели после операции с подведением суммарной очаговой дозы до 30—40 Гр при ежедневной дозе 2 Гр.

Лучевая терапия как самостоятельный  метод может быть проведена по радикальной или паллиативной программе. Основным показанием к проведению лучевой  терапии по радикальной программе  является отностительно небольшая  опухоль, при удовлетворительном состоянии больных (1—2 стадия заболевания), отказавшихся от операции, либо не подлежащих оперативному вмешательству, вследствие общих противопоказаний. Обычно облучение осуществляется через фигурные поля с захватом в зону облучения первичной опухоли, а также прикорневых, паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. Области ателектатически измененного легкого не включаются в зону облучения. При недифференцированных формах рака в зону облучения включаются надключичные области, все средостение, область противоположного корня. Недельная доза составляет 10 Гр. Суммарная очаговая доза составляет 60—70 Гр.

Паллиативная лучевая терапия  проводится больным в III и IV стадиях, когда уже имеется метастатическое  поражение всех групп регионарных  лимфатических узлов или распространение опухоли на ребра и плевру, вовлечение в процесс магистральных сосудов, при наличиии одиночных метастазов в надключичной области. Суммарная очаговая доза составляет 45—50 Гр.

Широкое применение получила методика лучевой терапии расщепленным курсом. После подведения суммарной очаговой дозы 30 Гр делается перерыв на

3 недели, после чего к очагу  подводится еще 40 Гр. Этот метод  отличается лучшей переносимостью  паллиативного лечения без снижения  эффективности лучевого лечения. Противопоказаниями к лучевой терапии служит глубокая старость, кахексия, сопутствующие активные формы туберкулеза легких, распад опухоли, кровотечения, наличие отдаленных метастазов и др.

За последнее время в клинике  и амбулаторно при раке легкого  все более широкое применение находят противоопухолевые химиотерапевтические препараты.

Возможности химиотерапии рака легкого  определяются в первую очередь гистологическим  типом опухоли. В связи с этим особо выделяется у много курящих  мужчин 40—45 лет мелкоклеточный анапластический рак легкого, отличающийся крайней злокачественностью течения, склонностью к ранней генерализации процесса и в то же время высокой чувствительностью к химиотерапевтическим (и лучевым) воздействиям. Остальные гистологические типы—плоскоклеточный (эпидермоидный), крупноклеточный и аденокарцинома отличаются малой чувствительностью к химиотерапевтическим воздействиям.

При лечении мелкоклеточного рака легкого применяются следующие  схемы полихимиотерапии (комбинированной  химиотерапии) : циклофосфан, адриамицин, метотрексат; циклофосфан, адриамицин, винкристин; адриамицин, циклофосфан, этапозид и др. За последнее время получены данные, свидетельствующие о том, лечебный эффект, снижает число местных рецидивов.

Полихимиотерапия немелкоклеточного  рака малоэффективна. Несколько большая чувствительность наблюдается при малодифференцированных формах рака.

Применение цитостатических средств  приносит определенную пользу при экссудативных  плевритах, осложняющих течение  рака легкого. Повторные внутриплевральные введения тиофосфамида в разовых дозах 30—40 мг после максимальной эвакуации содержимого плевральной полости в 60—70% случаев приводят к облитерации плевральной полости и прекращению накопления экссудата у больных с различными гистологическими формами рака легкого.

Сходный эффект дает внутриплевральное  введение циклофосфана или блеомицина.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ЛЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА

С помощью хирургического метода лечения  удается добиться 5-летней выживаемости лишь у 25—40% оперированных больных. Малоудовлетворительные результаты хирургического лечения чаще всего связаны с нерадикальностью операции. На длительность жизни больного оказывает влияние степень распространенности процесса, морфологическое строение опухоли легкого и степень дифференцировки.

Так, при I стадии более 5 лет живут 48,5%, при II стадии— 41,3% и при

III стадии—18,4%. При наличии плоскоклеточного  рака легкого более 5 лет живут  34% больных, железистого— 33,3%. При  недифференцированном раке выживаемость  составила всего 7,7%.

Лучевая терапия позволяет улучшить состояние больных, продлить их жизнь. Средняя продолжительность жизни больных после лучевого лечения составляет 16,7—18,9 месяца, достигая 2—3 лет, а иногда 5 лет (10%).

Комбинированная химиотерапия при  мелкоклеточном раке легкого позволяет  получить выраженный непосредственный эффект у 75% больных, причем у 25—45% достигается полное изчезновение всех клинических признаков заболевания. Средняя продолжительность жизни составляет 8—13 месяцев. Только больные, у которых удается получить полную клиническую ремиссию, имеют реальные шансы на удлинение жизни до 2 и более лет. Улучшение результатов лечения этого тяжелого заболевания связывается с улучшением современной диагностики, путем активного выявления рака легкого среди населения группы «риска»,

Рентгенодиагностика рака легкого

Рак легкого (бронхогенная карцинома) стал одним из самых грозных заболеваний  человека в последние годы. По своей  частоте в промышленно развитых странах он уступает только злокачественным  заболеваниям желудка. Удельный вес  рака легкого среди онкологических заболеваний в России составляет около 15,0%. При этом у мужчин это самая распространенная локализация рака. В 35 индустриальных странах мира бронхогенная карцинома является главной причиной смерти среди онкологических больных.

Годовой прирост заболеваемости раком  легкого для всего населения  Российской Федерации достигает 3,5%. Распространение этой формы рака приобрело эпидемический характер. В США медицинская статистика выявляет не менее драматическую  картину. Так, в 1912 году было зарегистрировано 394 новых случая бронхогенной карциномы, в 1981 году — 140000, в 1991 году — 161000 и в 1993 году — 169900 случаев. С учетом постоянного прироста заболеваемости в 2000 году в США ожидается обнаружить еще 200000 новых случаев рака легкого. Установленный факт уже нельзя объяснить только улучшением диагностики и демографическим постарением населения.

Наиболее часто рак легкого  выявляется на седьмой декаде жизни, при этом мужчины страдают в пять раз чаще.

В соответствии с общепринятой в России клинико-анатомической классификацией рака легкого различают следующие формы рака.

Центральный: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) разветвленный.

Периферический: а) круглая тень; б) пневмониеподобный; в) верхушки легкого (Панкоста).

Атипичные формы: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз.

Наиболее часто встречается  плоскоклеточный рак — по результатам  различных исследований до 50 — 75%, при  этом с возрастом его доля возрастает до 78%. Мужчины болеют плоскоклеточным  раком почти в девять раз чаще женщин.

Как и другие виды опухолей, рак  легкого все чаще стал выявляться в молодом возрасте. Это происходит прежде всего за счет увеличения доли аденокарциномы.

Среди основных лучевых методов  исследования для выявления рака легких используются флюорография, рентгенография органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография и реже магнитно-резонансная томография. Дополнительно могут применяться рентгеноскопия, бронхография, ангиография, диагностический пневмоторакс.

Широкомасштабное распространение в России получила флюорография органов грудной клетки. Эта методика была оптимальной в период повсеместного внедрения массовой диспансеризации населения страны. Однако необходимо признать главный ее недостаток: невысокий уровень чувствительности и точности. Опыт показывает, что доля ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 30%. Кроме того, неоправданно высока лучевая нагрузка на пациентов и медицинский персонал. Поглощенная доза при флюорографии составляет более 0,25 мЗв.

У 60% больных рак легкого имеет  центральную локализацию. Известно, что он развивается из эпителия сегментарных бронхов. Затем опухоль растет проксимально, вплоть до главного бронха. Чаще, поражаются III и VI сегменты правого легкого.

Семиотические признаки центрального рака легкого при рентгенографии включают:

1. наличие опухолевых масс в области корня легкого;
2. гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого;
3. признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого;
4. ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.

Рентгеновская диагностика периферического  рака легкого нередко сложна вследствие схожести его семиотических признаков  с другими заболеваниями. Проблема заключается не в выявлении образования, а в интерпретации полученных данных. Типичным является одиночное поражение верхней доли легкого. Структура чаще гомогенна, но на самом деле некроз возникает довольно часто. Однако длительное время дренирование бронхом остается нераспознанным. Время удвоения опухоли зависит от гистологической структуры опухоли. Так, при плоскоклеточном раке оно составляет в среднем 140 дней.

Верхушечный рак сопровождается синдромом  Панкоста. Для него характерно наличие  округлого образования области  верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков. Говорить о раке Панкоста можно лишь в случае, когда он имеет истинное бронхогенное происхождение.

Нередким осложнением периферического  рака легких является распад опухолевого  узла. При псевдокавернозной форме  рака наряду с уже перечисленными семиотическими признаками выявляются дополнительные особенности, помогающие отличить его от абсцесса. Полость распада может занимать значительную часть опухолевых масс. При этом полость имеет неровный, фестончатый характер. Клинически отсутствуют признаки абсцесса легкого.

К сожалению, как и в большинстве  случаев, рентгенография не позволяет  определить гистологическую природу  заболевания. Однако существуют некоторые  закономерности, которые следует  учитывать при анализе изображений. Так, аденокарцинома чаще имеет периферическую локализацию в верхних долях легких и является солитарной. Структура, как правило, неоднородная, дольковая. Контуры неровные, фестончатые.

Плоскоклеточный рак характеризуется  в первую очередь локальным утолщением бронхиальных стенок, прикорневым расположением и, следовательно, возникновением ателектазов. Плоскоклеточная карцинома склонна к внутреннему распаду.

Мелкоклеточный рак также чаще бывает центральным. Первичная опухоль  рентгенографически выявляется крайне редко. В то же время характерна медиастенальная лимфоаденопатия.

Крупноклеточная карцинома может  иметь любую локализацию. При  этом у 70% больных опухолевые массы  при первичном выявлении уже  превышают 4 см в диаметре.

Карциноидная опухоль является нечастой и первично злокачественной. У 80% пациентов она растет эндобронхиально и солитарно на долевом, сегментарном или субсегментарном уровне. В трети случаев дополнительно визуализируются аномалии развития бронхиального дерева.

Рак бронхиальных желез в 85-90% случаев имеет центральную локализацию. При этом он происходит из трахеи или главных бронхов и приводит к их сужению.