Классификация рака легкого. Отечественная классификация

Вторым обязательным этапом обследования больных с подозрением на рак  легкого должна быть рентгеновская  компьютерная томография (РКТ). Сегодня  компьютерная томография прочно и бесспорно заняла свое место среди рутинных обследований таких больных во многих клиниках России. Это объясняется высокой чувствительностью методики. Несмотря на невозможность гистологической верификации опухоли, специфичность РКТ также выше, чем у рентгенографии, и достигает 70%.

Внутривенное контрастирование йодсодержащими препаратами (омнипак, ультравист) при  проведении шаговой томографии используется не часто. Накопление контрастного вещества в ткани опухоли, как правило, не дает дополнительной диагностически значимой информации.

Иначе дело обстоит при спиральной РКТ. Принципиально новая возможность  болюсного контрастирования позволяет  проводить исследование на 25-30 секундах введения препарата. При этом в кубитальную  вену вводится 50-60 мл препарата со скоростью 2 мл/с. Значительно улучшается идентификация сосудистых структур, их топографо-анатомическое взаимоотношение с неопластическими массами. Тем самым определяется вовлеченность в процесс сосудов корня легкого и средостения.

Наиболее радикальным способом лечения рака легкого остается хирургический. Компьютерная томография позволяет  уточнить риск и оправданность оперативного вмешательства, оценить возможность  осложнений, определить прогноз лечения  больного.

При обследовании больного с раком легкого рентгеновская компьютерная томография преследует следующие задачи:

• уточнить наличие и солитарность образования, выявить возможные метастазы;
• изучить размеры, структуру, плотность (количественно в HU) и контуры опухоли;
• определить взаимоотношение неопластических масс с окружающими морфологическими структурами корня легкого и средостения;
• уточнить возможное происхождение опухоли;
• изучить изменения легочной ткани;
• выявить поражение лимфатических узлов средостения.

Обычно центральный рак характеризуется полиморфным строением, гомогенной структурой и плотностью от 40 до 70 HU. Очаги распада, как правило, появляются при значительных размерах опухоли.

Компьютерная томография позволяет  достаточно точно идентифицировать корень легкого и прикорневое объемное образование.

Нередко пневмония на рентгенограммах  может скрывать центральную обструкцию бронхов. РКТ помогает в ее обнаружении. Проблемы возникают лишь в случаях, когда денситометрические показатели опухоли и воспалительной инфильтрации легких близки по своему значению.

Детальный анализ последовательных сканов помогает в определении локализации  обструкции бронха.

С точки зрения резектабельности важным является взаимоотношение опухоли  с окружающими морфологическими структурами. Велика вероятность вовлечения в неопластический процесс органов средостения, сосудов, плевры, грудной стенки. Хорошим естественным контрастным фоном является жировая клетчатка плотностью от 90 до 80 HU.

Имеются существенные преимущества компьютерной томографии перед традиционной рентгенографией в оценке степени обструктивного синдрома. В частности, этап гиповентиляции может быть выявлен раньше, чем при рентгенографии.

 Центральный рак нижнедолевого  бронха правого легкого, экзогенный  рост. Гиповентиляция девятого сегмента правого легкого Для него характерны не только обогащение легочного рисунка и признаки объемного уменьшения, но и увеличение плотности (снижение пневматизации) пораженного сегмента (или доли) легкого до 400 — 600 HU. На рентгенограммах изменения визуализируются лишь при повышении плотности легочной ткани до 250 — 200 HU.

Менее информативна компьютерная томография при развитии ателектаза. Только у 20-25 % больных удается четко дифференцировать границы опухоли на фоне плотного ателектаза. Денситометрические показатели участков ателектаза варьируют от -10 до 40 HU.

Всегда при РКТ органов грудной  клетки оцениваются лимфатические  узлы средостения и корней легких. Многие авторы скептически оценивают  роль компьютерной томографии в выявлении  лимфаденопатии. Действительно, если исходить из представления, что размеры лимфатических узлов могут достигать в норме 1,0-1,5 см, то специфичность методики невелика: около 40% при центральном раке и 60-65% при периферическом. Прекрасная визуализация лимфатических узлов величиной до 3 мм при компьютерной томографии не позволяет констатировать их возможное поражение. В то же время специфичность исследования, по признанию большинства ученых, может достигать 90-97%, если учитывать только увеличенные до 1,0 см и более узлы.

Осложнением центрального рака легкого может быть выпотной плеврит, выраженность которого зависит от степени поражения плевры. Компьютерная томография выявляет минимальное, 10-15 мл, количество жидкости в полости плевры.

Однако чаще ее роль сводится к  поиску подобных образований в иных отделах легких и других органах. То есть подтверждается солитарный характер неопластического процесса.

Наиболее достоверным признаком  злокачественности образования  является увеличение размеров узла. Гомогенность структуры также свидетельствует в пользу рака, хотя могут встречаться мелкие кальцинаты и очаги распада. Третий признак — регионарный лимфангиит — существенно объективизирует диагностику опухоли. Он проявляется в виде «радиального венца» и «дорожки» к корню легкого и плевре. По мере прогрессирования происходит перифокальное снижение пневматизации паренхимы. При вовлечении в процесс висцерального листка плевры в плевральной полости обнаруживается выпот в малых размерах, не выявляемый даже при латерографии.

Рентгеновская компьютерная томография более чувствительна в выявлении инфильтративной формы рака, верхушечного рака, а также распада опухоли.

Практически все круглые опухоли  в той или иной степени вызывают диагностические затруднения. Периферический рак легкого приходится дифференцировать с рядом заболеваний:

Первичное поражение диафрагмы. Каждое из этих заболеваний имеет свои семиотические  признаки как на рентгенограммах, так  и на рентгеновских компьютерных томограммах. В то же время в большинстве  случаев только гистологическое исследование позволяет убедительно свидетельствовать в пользу того или иного заболевания легких. В связи с этим широкое распространение в мире получила тонкоигольная биопсия. В отличие от других внутренних органов биопсия образований легких возможна только под контролем РКТ. Недостатком такого способа контроля, в отличие от ультразвукового сканирования, является отсроченность получения изображения по времени.

Таким образом, проблема ранней диагностики  рака легкого далека от своего окончательного решения. Однако развитие современных высоких технологий, внедрение их в медицину открывают новые возможности выявления опухолевого процесса.

Определяется утолщение плевры, основной опухолевый узел на уровне основания  сердца. Выраженный правосторонний плеврит

Повсеместное внедрение цифровой рентгенографии и компьютерной томографии в России позволят уже в начале нового столетия увеличить долю диагностируемых опухолей легких на начальной стадии процесса. Невысокая специфичность лучевых методов исследования будет компенсирована использованием тонкоигольной биопсии изучаемых образований под контролем РКТ.

Тонкоигольная биопсия периферического  объемного образования верхней  доли левого легкого под контролем  компьютерной томографии. Пункция произведена  через переднюю стенку грудной клетки. Конец иглы определяется в центре опухоли

В последние годы технически была решена задача проведения компьютерной томографии во флюороскопическом режиме. Последний позволит осуществлять инвазивные манипуляции (блокада, пункции, биопсии) под контролем РКТ в реальном режиме времени. Пока только единичные аппараты РКТ в России оснащены необходимым для флюороскопии программным обеспечением. Это еще одно из перспективных направлений развития лучевой диагностики, которое получит развитие в ближайшие годы.

Обратите внимание!

• Рентгеновская диагностика периферического рака легкого нередко сложна вследствие схожести его семиотических признаков с другими заболеваниями
• Обязательным этапом обследования больных с подозрением на рак легкого должна быть рентгеновская КТ
• Специфичность КТ выше, чем у рентгенографии, и достигает 70%
• Только гистологическое исследование по-прежнему является наиболее точным диагностическим методом. В настоящее время распространение получила тонкоигольная биопсия под контролем КТ
• КТ позволяет уточнить риск и определить, насколько оправданно оперативное вмешательство, оценить возможность осложнений, построить прогноз лечения больного
• Радикальным способом лечения рака легкого остается хирургический

РАК ЛЕГКОГО

Этиология и статистические сведения

Рак легкого является одной из самых  распространенных злокачественных  опухолей. Предрасполагающие факторы  изучены весьма подробно. Главную  роль в этиологии заболевания  большинство исследователей отводят  многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного различными канцерогенными веществами. Наиболее сильным из этих веществ является 3,4-бензпирен. Важное значение имеет попадание в легкие канцерогенных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая способствует их фиксации в тканях. Этому же могут способствовать и воспалительные изменения, атрофический бронхит, различные пылевые болезни, при которых нарушается механизм физиологического самоочищения бронхолегочной системы (Л. М. Шабад). Установлено несомненное влияние курения на заболеваемость раком легкого. Согласно опубликованным в США данным, люди, выкуривающие более двух пачек сигарет в сутки, рискуют заболеть раком легкого в 20 раз больше, чем некурящие. Имеются материалы о том, что именно курение сигарет по сравнению с курением сигар или трубок теснее связано с возникновением рака легкого. В табаке сигарет выше содержание канцерогенного мышьяка, а курильщики сигарет обычно сильнее затягиваются, вдыхают в легкие больше дыма.

В результате специальных исследований, проведенных в различных странах, выявлено несомненное и продолжающееся увеличение заболеваемости раком легкого. Это увеличение является истинным, т. е. не связанным с ростом продолжительности жизни людей и улучшением диагностики. В США в одних и тех же возрастных группах населения с 1914 по 1950 г. смертность мужчин от рака легкого возросла в 28 раз, а женщин- в 7 раз. Среди городского населения Украины смертность от рака легкого в одинаковых возрастных группах увеличилась среди мужчин в 3 раза, среди женщин -в 2 раза.

Для объяснения такого роста заболеваемости раком легкого предло-жены различные концепции. Основное внимание уделяется двум факторам, большое значение которых считается общепризнанным.

Первый фактор - это усиление загрязнения  атмосферного воздуха, которое во всех промышленно развитых странах за последние десятилетия стало больше вследствие увеличения выброса продуктов неполного сгорания угля, топливных масел, бензина, различных газов и пыли, образующейся например, при трении автомобильных шин о битумное покрытие дорог.

Второй важный фактор -- увеличение потребления табака. Среди городского населения и особенно у жителей крупных и задымленных городов рак легкого наблюдается чаше, чем среди жителей сельских местностей. Мужчины, главным образом в возрасте старше 40 лет, забо-левают гораздо чаще женщин. Больше половины больных раком легкого составляют много курящие люди.

Патологическая  анатомия

Рак легкого обычно развивается  из эпителия бронхов и гораздо  ре-же-- из эпителии альвеол, поэтому, как  правило, является бронхогенным раком. В большинстве случаев раковая опухоль возникает в сегментар-ных и субсегментарных бронхах, а затем, по мере роста, захватывают и более крупные бронхи - долевые и главные. Правое легкое поражает-ся несколько чаще левого, а верхние доли легких чаще нижних. В верх-них долях г .-к чаще развивается в передних сегментах, а в нижних - в верхушечных сегментах.

Раковые опухоли, возникающие из крупных  бронхов -- сегментарных, долевых и  главных, обычно находятся ближе  к корню легкого и поэтому  называются центральными, а возникавшие из более мелких -- перифери-ческими. Это деление имеет большое практическое значение, так как клинические проявления и принципы диагностики центрального и пери-ферического рака различны.

При центральном раке целесообразно  различать характер роста опухоли: преимущественно в строну просвета бронха (эндобронхиально) или кнаружи от него--в сторону легкого (перибронхиально). Форма роста в обоих случаясь может быть либо узловой, либо ветвистой. Периферический рак обычно представляет собой опухолевый узел шаровидной или шароподобной формы. Иногда процесс роста периферического рака легкого протекает параллельно с разрушением ле-гочной ткани и образованием полости. Такой рак называют первично-полостным. Известны также случаи инфильтрирующего роста опухоли без определенной формы и четких границ (пневмониеподобный рак).

По гистологическому строению различают  дифференцированный, встречающийся  более часто, и относительно редкий недифференциро-ванный рак легкого. К дифференцированному относят  эпидермоидный рак и карциносаркому, к недифференцированному -- мелкоклеточный и полиморфно-клеточный рак.

В начальной стадии развития раковая  опухоль, естественно, бывает маленькой  и едва заметна глазом, а в далеко зашедших случаях может занимать почти все легкое, срастаться с множественными метастатическими узлами и прорастать окружающие органы и ткани. Метастазирование рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем.

Первым этапом лимфогенного метастазирования являются пульмовалные и бронхопульмональные  лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных и долевых бронхов. В дальнейшем поражаются трахео-бронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. При блокаде регионарных лимфатических узлов возникает ретроградный отток лимфы, в результате которого возможно метастазирование опухоли вне обычных путей лимфооттока. Гематогенное метастазирование рака легкого происходит в печень, головной мозг, кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники, почки, реже в поджелудочную железу, селезенку, противоположное легкое, щитовидную же-лезу, кожу. Такие отдаленные метастазы чаще бывают у больных более молодого возраста и особенно в случаях недифференцированных форм рака, которые метастазируют раньше и интенсивнее дифференцирован-ных опухолей.