Классификация рака легкого. Отечественная классификация

Если попытаться назвать все  вредные привычки по степени их коварства, то «пальму первенства» получит  курение. Клиническая практика подтверждает, что из 100 больных раком легких более 90 были злостными курильщиками.

Исходя из того, что табакокурение  приводит к преждевременной гибели каждого четвертого жителя СНГ, профилактика распространения этой вредной привычки может строиться на следующих  основных принципах:

приоритетность предупредительных  мер, направленных на предотвращение распространения и воздействия табакокурения в детском, подростковом возрасте и среди молодежи; политическая и финансовая поддержка деятельности структур и мероприятий, выполняющих миссию предотвращения распространения табакокурения; обеспечение государственного контроля за исполнением законодательных актов и совершенствованием правового регулирования в отношениях между курильщиками и остальной частью населения, между производителями и потребителями табачных изделий, торговыми организациям и населением; обеспечение лечебно-профилактической помощью всех желающих бросить курение; широкая информированность населения о вреде табакокурения как необходимое условие для социальной поддержки всеми слоями населения борьбы с табакокурением; межведомственное (межсекторальное) сотрудничество с учетом опыта международных организаций.

Важнейшим разделом профилактики являются формирование здорового образа жизни, воспитание у населения правильного (адекватного) отношения к своему здоровью. Здоровый образ жизни - это форма жизнедеятельности, и не только здорового человека, но и больного. Профилактика онкологических заболеваний зависит прежде всего от мер, осуществляемых и соблюдаемых самим больным, от гигиенических знаний и своевременного лечения заболеваний, длительное прогрессирование которых может привести к развитию злокачественной опухоли. В борьбе за преодоление вредных привычек и против систематических невыполнений правил гигиены большая роль отводится санитарно-просветительной работе.

В пропаганде гигиенических знаний в области профилактики предопухолевых заболеваний могут быть использованы самые различные средства: популярная литература, лекции врачей и беседы средних медицинских работников, санитарные бюллетени, выступления врачей по радио и телевидению, радиожурналы, устные журналы и занятия в школах здоровья и др.

В системе производственно-технического обучения на промышленных предприятиях должны проводиться систематическая  гигиеническая подготовка воспитание рабочих и инженерно-технических  работников, имеющих контакт с канцерогенными веществами.

Патолого-анатомическая  характеристика

Наиболее часто раковая опухоль  располагается в правом легком - 52 % наблюдений, реже в левом - 48 % . Злокачественные  опухоли преимущественно локализуются в верхних долях легкого (60% случаев), в нижних и средних долях они встречаются значительно реже (соответственно 30 и 10%).

Объяснить этот факт можно более  мощной аэрацией верхних долей, особенно правого легкого, где, как известно, главный бронх является продолжением трахеи, а левый - наоборот, отходит от трахеи под острым углом. Поэтому инородные тела, канцерогенные вещества, частицы дыма и др. устремляются в аэрируемые зоны и при их большей экспозиции вызывают в конечном счете опухолевый рос

Центральный и периферический рак

Различают центральный РЛ, возникающий  из крупных бронхов - главного, долевого, сегментарного (встречается в 70 % случаев), и периферический, исходящий из субсегментарных  бронхов, их ветвей, бронхиол и альвеол (встречается в 30 % случаев).

Клинико-анатомическая классификация:

Центральный рак легкого (ЦРЛ):

1. эндобронхиальный;
2. перибронхиальный узловой;
3. перибронхиальный разветвленный.

Периферический рак  легкого (ПРЛ):

1. круглая опухоль, или «шаровидный» рак;
2. пневмониеподобный рак;
3. рак верхушки легкого (Пенкоста).
4. Атипичные формы:
5. медиастинальная;
6. костная;
7. мозговая;
8. печеночная;
9. милиарный карциноз и т.д.

Необходимо отметить, что выделение  атипичных форм РЛ условно. По месту  своего возникновения они являются или центральными, или периферическими, но имеют особенности клинического течения.

Международная гистологическая классификация  опухолей легких:

1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:
2. веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.
3. Мелкоклеточный рак:
4. овсяноклеточный;
5. промежуточно-клеточный рак;
6. комбинированный овсяноклеточный рак.
7. Аденокарцинома:
8. ацинарная;
9. папиллярная;
10. бронхиоло-альвеолярный рак;
11. солидный рак с образованием муцина.
12. Крупноклеточный рак:
13. гигантоклеточный;
14. светлоклеточный.
15. Железисто-плоскоклеточный рак.
16. Рак бронхиальных желез:
17. аденокистозный;
18. мукоэпидермоидный;
19. другие виды.
20. Прочие злокачественные опухоли.

Наиболее часто встречается  плоскоклеточный рак - до 70 % всех случаев. Аденокарцинома наблюдается реже - до 10 % . Остальные 20 % приходятся на недифференцированные формы.

В последние годы наблюдается  некоторое увеличение числа больных с недифференцированными формами РЛ.

Как видно из приведенной классификации, в разделе аденокарцинома выделяется бронхиоло-альвеолярный рак, который наблюдается крайне редко, диагностируется также крайне неудовлетворительно. Кстати, в повседневной практике его называют бронхоальвеолярным раком.

Исследованиями последних лет  показано, что опухоли, как правило, неоднородны по клеточному составу. С ростом опухоли происходят не только количественные, но и качественные изменения. Выживают наиболее агрессивные, жизнеспособные популяции клеток. При гистологических исследованиях опухоли было выявлено большое количество неоднородных клеточных популяций в одном препарате. Морфологические различия отмечаются не только в степени дифференцировки, но и в сочетании различных гистологических типов. Это явление носит название гетерогении. Патоморфологические заключения по ряду причин ограничиваются только одним гистологическим типом опухоли.

Анализ отдаленных результатов  показал, что существенной разницы  в продолжительности жизни больных  сравниваемых групп не было. Однако продолжительность жизни больных  гетерогенным раком в сравнении с однородным был значительно короче. Разница показателей статистически достоверна. Оказалось, что гетерогенный рак обладает большей потенцией к метастазированию.

Метастазирование

Распространение РЛ осуществляется тремя  путями: лимфогенным, гематогенным и имлантационным.

Поскольку легкое - это орган, наполненный  лимфой и постоянно находящийся  в состоянии дыхательных движений, то наиболее существенным вариантом  генерализации рака является лимфатический  путь.

Как известно, лимфатическая система легкого состоит из поверхности сети, расположенной под висцеральной плеврой и переходящей в глубокую сеть, сопровождающую сосуды, бронхи и прерывающуюся в лимфатических узлах. Пульмональные лимфатические узлы расположены в самой легочной ткани, в местах деления сегментарных бронхов; бронхопульмональные - в воротах легких, в местах вступления в легкое крупных бронхов; бифуркарционные и трахеобронхиальные - соответственно в местах деления трахеи на главные бронхи; паратрахеальные лимфатические узлы расположены вдоль боковых стенок трахеи, имеют тесную связь с околопищеводными лимфатическими узлами, и метастазирование РЛ может быть в параэзофагеальные лимфатические узлы, вызывая клинику дисфагии как при раке пищевода. Это надо учитывать при дифференциальной диагностике и определении распространенности процесса,чему помогает рентгенография контрастированного пищевода.

Иногда, чаще всего при локализации  опухоли в нижних долях легкого, метастазирование может пойти через  цепочку лимфатических узлов  легочно-диафрагмальной связки и далее в печень. Из этих лимфатических узлов лимфа поступает в правый и левый грудной лимфатические протоки, впадающие соответственно в правый и левый венозные углы (места слияния яремных и подключичных вен).

Необходимо отметить, что возможно контралатеральное метастазирование (в лимфатические узлы средостения с другой стороны и также надключичной области).

Гематогенное метастазирование становится возможным при прорастании опухоли  в кровеносные сосуды. Не исключено, что лимфатические сосуды впадают в систему верхней полой вены, минуя регионарные лимфатические узлы. При этом метастазы в печень обнаруживаются у 42 % пациентов, погибших от РЛ; в легкие - у 24 %, почки - у 16 %, кости - у 13-15 %, надпочечники - у 12-15 % и т.д. В эпоху докомпьютерных и ультразвуковых технологий нередко падение артериального давления у больных в послеоперационном периоде объяснялось просто - метастазами в надпочечники.

Наконец, имплантационный путь метастазирования РЛ проявляется при прорастании  плевры и контактном переносе раковых клеток по плевре (этим объясняется канцероматоз плевры, раковый плеврит).

Стадии

Отечественная классификация рака легкого по стадиям выглядит следующим  образом:

І стадия - опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования.

ІІ стадия - опухоль до 6 см, расположенная в пределах одной доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических единичные метастазы.

ІІІ стадия - опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия - как при центральной, так и при периферической формах опухоль вышла за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит.

Клиника

Обращаем внимание на два положения: первое - рак легкого развивается  только из эпителия бронхиального дерева и его желез; второе - легочная ткань  не имеет болевых окончаний, поэтому  боль, как симптом болезни, появится тогда, когда в процесс будет  вовлечена плевра или нервные стволы.

В течении рака легкого выделяют два периода: доклинический и  клинический. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться  случайной находкой.

Учитывая многообразие клинических форм и стадий рака легкого врачу-клиницисту следует знать, что и клинические проявления болезни будут разнообразными - от скудных симптомов фоновых заболеваний до ярких и многочисленных, порой даже не говорящих о легочной патологии. Иногда симптомы рака легкого «тонут» в проявлениях фоновых и сопутствующих заболеваний, так что выявление РЛ на патолого-анатомическом вскрытии становится неприятной неожиданностью для лечащего врача. В свете данных последних лет мелкоклеточный РЛ следует рассматривать как апудому, одной из особенностей которой является способность вырабатывать биологически активные вещества, выделять их в кровь и, тем самым, менять обычное клиническое течение рака легкого.

Семиотика

Клинику рака легкого можно представить  следующим образом.

При центральном раке легкого опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раздражение  слизистой оболочки бронха, нарушение  бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого  в виде гиповентиляции и ателектаза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

Периферический рак легкого  в начальных стадиях протекает  бессимптомно, так как паренхима  легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли может возникнуть распад и кровотечение.

Атипичные формы РЛ чаще всего манифестируют  своими отдаленными метастазами или симптомами, очень схожими с таковыми при других заболеваниях.

Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, стадии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других осложнений основного  процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

Общепринято деление симптомов  опухолевого процесса на общие, местные  и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями.

При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохарканье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление верхней полой вены, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости. К местным симптомам можно также отнести смещение средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нарушение ритма работы сердца и легких. При экссудативных плевритах нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.