Классификация рака легкого. Отечественная классификация

Оба вида диагностики имеют общую  основу и строятся на использовании  лучевых и эндоскопических методов исследования при обязательном учете клинических данных.

Диагностика

Несмотря на появление в последние  десятилетия совершенных диагностических  аппаратов, инструментов, диагностических  центров, основная масса больных  РЛ выявляется в III и IV стадии. До 34,2 % больных выявляется в IV стадии, когда выполнение радикальной операции уже невозможно, а современная лучевая терапия или химиотерапия носят лишь паллиативный характер, поэтому ранняя и своевременная диагностика РЛ имеет решающее значение в судьбе заболевших.

Общие принципы первичного обследования больных с подозрением на рак  легкого не отличаются от диагностики  других бронхолегочных заболевай, так  как этот диагноз устанавливается  только после его полного подтверждения. Абсолютным считается диагноз при его морфологическом (цитологическом и гистологическом) подтверждении. До этого момента (кроме очевидных признаков запущенного РЛ) невозможно точно определить, какая именно патологи имеется у пациента.

Возможны два основных варианта выявления РЛ:

• при скрининге (активно выявление)
• по обращаемости.

Наиболее распространенным видом  скрининга является профилактическая флюорография. В ее задачу входит обнаружение  патологического синдрома (симптомокомплекса), природа которого уточняется при  дальнейшем дообследовании Как правило, такие пациенты сначала завершают рентгенологическое обследование и только после этого попадают на прием к врачу-клиницисту.

При обращении пациентов с легочными  жалобами в поликлинику или другое лечебно-профилактическое учреждение их обследование начинается с врачебного приема. На этом этапе применяются общеклинические методы исследования: сбор жалоб, изучение анамнеза, общий осмотр и физикальное обследование. При первом контакте с больным необходимо обратить внимание на «сигналы тревоги» - первые, а возможно, единственные признаки заболевания легких. Необходимо отметить, что патогномоничных клинических симптомов рака легкого не существует.

Из жалоб больных следует  отметить кашель. Это первичная реакция  организма на опухоль, возникшую из слизистой бронхиального дерева. В начале заболевания больной пытается «откашлять» опухоль, но это не удается. Кашель на этом этапе болезни сухой, без мокроты. В последующем он становится более интенсивным, надсадным, особенно по ночам, когда больной остается один на один со своей болезнью. Это приводит к разрыву мелких кровеносных сосудов - капилляров. В мокроте появляется примесь эритроцитов. Кровохарканье вначале обнаруживается только при целенаправленном микроскопическом исследовании мокроты, затем больной сам может определить прожилки крови в мокроте. В запущенных случаях мокрота становится цвета «малинового желе». Надо сказать, что обильных легочных кровотечений врачи больниц и поликлиник не видят, так как это происходит в поздние периоды болезни, когда пациент практически не выходит из дома.

При общем осмотре и обследовании особое внимание следует уделять  пальпации периферических лимфатических  узлов. Надключичные и прескаленные лимфатические узлы со стороны поражения  являются регионарными для РЛ и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации обнаруживаются признаки нарушения вентиляции определенной части легкого (ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония при ЦРЛ или параканкрозная пневмония при ПРЛ). Соответственно, дыхательные движения грудной клетки со стороны поражения могут отставать от здоровой стороны. Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки сухого или экссудативного плеврита. Изменения в формуле крови соответствуют воспалительному процессу, часто значительно увеличена СОЭ.

Выявив бронхолегочную симптоматику, больного следует направить на дополнительное обследование. При этом совершенно не имеет значения, какой предварительный  диагноз был выставлен: бронхит, пневмония, туберкулез и т.п.

Дополнительное обследование проводится по алгоритму, состоящему из следующих  четырех этапов:

1. Предварительный  этап - обзорная (диагностическая) флюорография или рентгенография органов грудной клетки. В направлении на исследование указывается метод исследования и выбранные проекции, например: «Флюорография органов грудной клетки, прямо и правым боком». Исследование выполняется не менее чем в двух проекциях из-за особенностей рентгенологического изображения органов грудной клетки. В задачу врача-рентгенолога входит выделение рентгенологического миндрома (симптомокомплекса) и выбор оптимального среза для линейной томографии.

Считаем необходимым напомнить, что  непременным условием правильной интерпретации  рентгенологических данных является получение качественно выполненных рентгенограмм. Это означает, что, кроме обязательного выполнения рентгенограмм в двух проекциях, должны быть обеспечены правильная установка больного и жесткость снимка. При правильной установке больного в прямой проекции медиальные концы ключиц находятся на одинаковом расстоянии от средней линии позвоночника, на которую указывают остистые отростки позвонков. Две трети сердечной тени должны располагаться слева от средней линии позвоночника и одна треть - справа. У сердечной тени слева прослеживаются четыре дуги: аорты, легочного ствола, ушка левого предсердия и дуга левого желудочка, а справа две дуги - снизу от сердечно-диафрагмального синуса выступает дуга правого предсердия, выше нее - дуга восходящей аорты. Это при условии, что у больного не декстрапозиция. Правый купол диафрагмы в норме выше левого. Под правым куполом диафрагмы располагается плотная ткань печени, под левым куполом диафрагмы, в положении больного стоя, определяется газовый пузырь желудка. Необходимо, чтобы рентгенограмма включала сверху купол плевры, а внизу реберно-диафрагмальные синусы. Напомним, что наличие жидкости (экссудат, транссудат, кровь) менее 300 мл может и не определяться, если в плевральной полости нет воздуха. Если есть воздух, то он обязательно придаст жидкости горизонтальный уровень. Но должно быть вертикальное положение больного. Без воздуха жидкость будет располагаться по линии Домуазо, которая, начинаясь от угла, образованного позвоночником и диафрагмой, поднимается вверх к задней подмышечной линии и опускается вниз к передней подмышечной линии. Если снимок сделан в положении пациента лежа на больном боку - «латерограмма», то жидкость расположится вдоль ребер вплоть до купола плевры, если в плевральной полости нет сплошных спаек. Еще одно необходимое условие: во время рентгенографии надо привести локти больного к экрану или кассете, иначе тени лопаток будут прикрывать легочные поля и создавать условия для диагностических ошибок.

По боковой рентгенограмме мы судим  о поражении долей и отмечаем сегментарную локализацию опухоли. Иногда надпись на пленке может быть проставлена на обратной стороне снимка. Ориентироваться можно по верхнему куполу диафрагмы. Если под верхним куполом диафрагмы находится газовый пузырь желудка, то это левограмма. Если под верхним куполом диафрагмы расположена плотная ткань печени, то это правограмма. Боковая рентгенограмма помогает не только в установлении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагностики. Проведя мысленно две вертикальные линии впереди и позади корня легкого а также две горизонтальные над- и под корнем легкого в боковой проекции по Твайнингу средостение разделяется на 9 отделов. Зная, какие органы располагаются в том или ином отделе, можно предварительно поставить диагноз. Например, в переднем средостении располагается вилочковая железа, клетчатка перикард, поэтому и источником образования, возможно, будет какой-либо из этих органов, например, может развиться тимома. Если опухоль расположена в верхнем переднем отделе, то это скорее всего загрудинный зоб.

Таким образом, зная рентгенологическую норму грудной клетки и легких все отклонения от нормы можно  принимать за патологию и осуществлять меры к их пониманию.

Признаки ателектаза

Рентгенологическая картина ателектаза обусловлена нарушением проходимости бронха. Развитие ателектаза - это финал последовательного процесса нарушений бронхиальной проходимости. Рассмотрим стадии нарушения проходимости бронха на примере сегментарных бронхов.

Рост опухоли приводит к сужению  бронха и нарушению вентиляции соответствующего сегмента легкого, что может косвенно свидетельствовать о наличии опухоли. Рентгенологически опухоль на данном этапе не определяется. Развивается гиповентиляция сегмента, соответствующая I стадии нарушения бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронха приводит к недостаточному поступлению воздуха в соответствующий сегмент легкого, прозрачность которого снижается; происходит усиление легочного рисунка, сближение сосудов в сегменте.

При дальнейшем росте опухоли во II стадии нарушения бронхиальной проходимости тень опухоли еще не видна, рентгенологически определяется клапанная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха II степени. Клинические признаки рака отсутствуют или слабо выражены. Рентгенологическим проявлением этой стадии является вздутие сегмента легкого. Это явление происходит вследствие того, что в фазе выдоха происходит сужение просвета бронха и накопление остаточного объема воздуха в сегменте. В пораженном сегменте наблюдается обеднение сосудистого рисунка.

По мере роста опухоли происходит полное перекрытие просвета бронха, что приводит к возникновению ателектаза. При полной обтурации бронха воздух в альвеолах рассасывается, и сегмент спадается. Рентгенологически ателектаз сегмента проявляется участком интенсивного гомогенного затемнения, соответствующим расположению сегмента, треугольной формы, с четкими и ровными границами. Ателектаз доли выглядит как участок интенсивного гомогенного затемнения; доля уменьшена в размерах, нижний край ее вогнут, границы четкие и ровные. При ателектазе легкого тень его гомогенна, легкое уменьшено в объеме, органы средостения смещены в сторону затемнения.

2. Томографический  этап - линейная томография назначается врачом-рентгенологом, который определяет плоскость (фронтальная, сагиттальная) и срез (глубина залегания выделяемого слоя определяется от поверхности стола) для ее выполнения рекомендуется полипозиционную томографию. Компьютерная томография (КТ) в диагностике РЛ применяется после завершения всего обследования для решения сложных дифференциально-диагностических задач (оценка распространенности опухоли, выявление рентгенонегативных метастастазов и др.) или вместо линейной томографии.

При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения  для получения изображения опухоли  и бронхов. При эндобронхиальной форме ЦPЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкотканевым образованием. При перибронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхиальное мягкотканное образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхиальная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. При смешанной форме ЦРЛ встречаются все перечисленные признаки. Перибронхиальные опухоли размерами менее 1,5 см при линейной и компьютерной томографии неотличимы от лимфатических узлов.

При ПРЛ томография проводится на уровне опухоли и используется для  получения четкого ее изображения, как правило имеющего вид узловатого образования округло-овальной формы.

Во II-IV стадиях РЛ обнаруживаются признаки увеличения бронхопульмональных или различных групп медиастинальных лимфатических узлов. При этом определяют контур v. azygos, который прослеживается над правым главным бронхом в виде округлого образования, находящегося рядом с правым контуром трахеи. В процессе эмбриогенеза v. azygos располагается в области купола плевры и в последующем опускается по правой стенке трахеи до правого главного бронха, где впадает в верхнюю полую вену. В исключительных случаях v. azygos проходит через легочную ткань и отшнуровывает часть легочной ткани в виде маленькой дольки, называемой lobus v. azygos. При метастазах в лимфатические узлы правой трахеобронхиальной группы контур указанной вены не визуализируется, а вместо этого выявляется увеличенный лимфатический узел. При размерах лимфатических узлов менее 1,5 см метастатическую лимфоаденопатию невозможно отличить от неспецифической гиперплазии. Линейная томография не позволяет визуализировать нормальные лимфатические узлы, а также пораженные лимфатические узлы превенозной группы справа, преаортокаротидной, аортопульмональной и трахеобронхиальной групп слева, а также бифуркационной, подключичной и висцеральных групп. КТ визуализирует нормальные и патологически измененные лимфатические узлы практически всех групп.

3. Бронхологический этап. На данном этапе рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты с ее правильным забором (натощак, утренняя мокрота, 4-5-кратный забор, после тщательного ополаскивания рта водой, материал направляется в лабораторию не позднее 1-1,5 ч). Этот метод позволяет получить верификацию ЦРЛ у 39-69 % больных в І стадии Показаниями к фибробронхоскопии (ФБС) служат сомнительные или однозначные рентгенологические данные в пользу ЦРЛ, положительные или сомнительные результаты цитологического исследования мокроты, а также тревожные клинические симптомы (кровохарканье любой степени выраженности, отсутствие эффекта от специфической терапии при лечении от ХНЗЛ, различных пневмоний и бронхитов в течение 2-3 недель, надсадный кашель).

ФБС проводится по общепринятым правилам, включает в себя общий осмотр всего трахеобронхиального дерева и частный - патологически измененных бронхов. Важно вести поиск патологии не только по чисто эндоскопическим ориентирам, но и по рентгенологическим: указанные рентгенологом патологически измененные бронхи (или бронхи, соответствующие пораженным сегментам) должны тщательно осматриваться с применением инструментальной пальпации.

Во время этого исследования могут быть выявлены явные и/или  косвенные признаки бронхогенного  рака.

К числу явных признаков относятся:

• опухоль или бесформенные опухолевые разрастания в просвете бронха, а также симптомы пре- и микроинвазивного рака;
• опухолевая инфильтрация стенки бронха.

Косвенные бронхоскопические признаки ЦРЛ:

1. синдром «мертвого устья» (отсутствие смещения в устье сегментарного или субсегментарного бронха, капелек секрета и респираторной подвижности);
2. ригидность стенки бронха, определяемая инструментальной пальпацией;
3. респираторная неподвижность бронха;
4. локальная гиперемия слизистой оболочки бронха в ограниченной зоне;
5. стертость рисунка хрящевых колец;
6. конвергенция складок слизистой оболочки бронха к месту поражения;
7. застойный или обедненный сосудистый рисунок в локальной части ТБД;
8. повышенная кровоточивость слизистой оболочки бронха;
9. рыхлость слизистой оболочки бронха;
10. перибронхиальный стеноз бронха.

Неотъемлемой частью ФБС является бронхоскопическая биопсия: