Этиология и патогенез алкогольного синдрома плода. Факторы риска

Возможно наличие эзотропии – сходящегося косоглазия. У некоторых больных эта патология проявляется только в случае, когда они смотрят вниз. Для алкогольного синдрома плода характерна также близорукость (Gonzalez).

Обращает внимание короткий нос с направленными вперед ноздрями, укороченной запавшей спинкой, мощной носогубной складкой. Верхняя губа нередко сильно выдается вперед, рот широкий. Может встречаться микрогнатия – малые размеры верхней челюсти, высокое нёбо, расщелина его, короткая трахея, тонкий надгортанник. Уши часто большие, низко посаженные, растопыренные (Colins, Turner).

Примерно у каждого 2-го ребенка, страдающего алкогольным синдромом плода, имеются пороки сердца. Наиболее часто встречаются дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, реже – стеноз легочной артерии, незаращение боталлова протока. Описан и такой комбинированный порок, как дефицит межпредсердной перегородки с дополнительной рудиментарной дугой аорты и аномальными ветвями легочной артерии. Встречаются случаи наличия сердечных шумов без морфологических дефектов. Такие этиологические неясные шумы в области сердца исчезают обычно в возрасте до 6 мес.

В большинстве случаев дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок небольшие, поэтому они не представляют угрозы для жизни. С возрастом они закрываются. Лишь в случае значительных дефектов межжелудочковой перегородки, а тем более межпредсердной, коррекция кровообращения возможна лишь путем хирургического вмешательства. Весьма тяжелыми аномалиями являются тетрада Фалло, стеноз легочной артерии и незаращение боталлова протока. Если не имеется других дефектов, например незарашения предсердной перегородки, то стеноз легочной артерии является постоянной угрозой для жизни (DeBakey, Gotto). Незаращение боталлова протока также часто приводит к гибели больных.

Внешние, как правило, легкие аномалии половых органов у больных с алкогольным синдромом плода обнаруживаются относительно часто, примерно у каждого 2-го. Это в первую очередь относится к мальчикам. У них нередко встречается гипоспадия 1-й и 2-й степени, односторонний или двусторонний крипторхизм, скрытые аномалии крайней плоти, псевдогермафродитизм. У девочек на первый план выступают гормонально не обусловленная гиперплазия клитора, удвоение влагалища, гипоплазия больших и малых половых губ. Описан случай отсутствия клитора (Lindor и соавт.). У девочек может задерживаться появление менструации.

Аномалии почек и мочевыводящих путей обычно отмечаются только у больных с тяжелой формой алкогольного синдрома плода, примерно в 12% случаев (Abel). Наиболее типичными аномалиями являются отсутствие или гипоплазия правой почки, сращение нижних полюсов почек, двойной мочеиспускательный канал, мегало- и гидроуретра, гидронефроз, дивертикулы мочевого пузыря, удвоение урогенитального синуса, везиковагинальная фистула, киста почечной лоханки и др. Эти нарушения часто сочетаются между собой. Так, умеренно гипопластические почки могут сочетаться с удвоением одной из них и с дополнительным мочеиспускательным каналом; нарушения дифференциации почечной лоханки – с удвоением мочеиспускательного канала и пиелонефритическими изменениями в обеих почках; гидронефроз – с мегауретрами с обеих сторон и др. Очень часто при аномалиях почек и мочевыводящих путей, особенно в первые 2 года жизни, возникает рецидивирующая инфекция (Havers и соавт.).

Еще реже встречаются аномалии печени, по-видимому, в связи с большими компенсаторно-приспособительными возможностями этого органа. У некоторых больных с алкогольным синдромом плода встречается длительная гипербилирубинемия. У одного пациента в возрасте 3 лет обнаружен цирроз печени (Dunigan, Werlin).

Со стороны костной системы отмечаются такие аномалии, как воронкообразная грудная клетка, срастание тел шейных позвонков, ограничение подвижности в локтевых суставах. Возможны дефекты развития пальцев: искривление или косое расположение (клинодактилия), укорочение (брахидактилия), сгибательная контрактура V пальца кисти (камптодактилия), недоразвитие концевых фаланг пальцев рук. Иногда встречается фокомелия – отсутствие или значительное недоразвитие проксимальных отделов конечностей, вследствие чего нормально развитые стопы и (или) кисти кажутся прикрепленными непосредственно к туловищу, еще реже отмечается амелия – отсутствие конечностей (Van Rensburg).

В последние годы обращено внимание на наличие у больных алкогольным синдромом плода копчиковой ямки в связи с нарушением развития копчика. Она проявляется в виде хвостового рудимента, исходящего из копчиковой кости. Иногда этот результат настолько выражен, что требуется хирургическая коррекция. Впервые на эту аномалию развития обратили внимание Palmer и соавторы. Majewski указывает, что она встречается у 46% больных с алкогольным синдромом плода, а по данным Nestler и соавторов, – почти у 60%. Эта аномалия может служить дополнительным диагностическим признаком алкогольного синдрома плода, поскольку встречается не только при тяжелой, но и легкой форме заболевания.

У больных с алкогольным синдромом плода нередко обнаруживается неправильное расположение ладонных борозд. По данным R.H. Palmer и соавторов, наиболее типичной является трехпальцевая бороздка, сильно заломленная в промежутке между указательным и средним пальцами. Эта аномалия, по данным Hanson и соавторов, отмечается в 49% случаев, Majewski, – в 72%, Clarren, Smith, – в 26–50% случаев.

Менее частыми проявлениями алкогольного синдрома плода являются вывихи бедра, грыжи (диафрагмальная, пупочная, паховая), гипертрофический стеноз привратника желудка, множественные гемангиомы, гирсутизм в грудном возрасте, тугоухость. Реже встречаются анизокория, тяжелая миопия, добавочные соски молочных желез, эзофагостения, спленомегалия.

У новорожденных с алкогольным синдромом плода в течение ближайших 6–24 ч жизни дыхание учащено, могут возникнуть судороги, наступить кратковременная остановка дыхания, рвота, опистотонус. Повышенная рефлекторная возбудимость, особенно на звуковые раздражители, часто продолжается много дней. У таких детей обычно удлинен желтушный период, нарушен сон. Частым проявлением заболевания является двигательная дискоординация.

Гипотония мышц в наибольшей степени проявляется у грудных детей, что сопровождается слабостью сосания и глотания. У детей более старшего возраста она менее выражена. Кроме того, у них часто развивается ярко выраженная гиперактивность, нередко в сочетании с легкой атаксией. Запаздывание соматомоторного развития продолжается несколько лет. Особенно четко оно проявляется в первые 2 года жизни, в дальнейшем становится менее заметным, особенно при хорошем уходе за больными. У детей дошкольного возраста неврологические проявления скорее всего сравнимы с минимальной церебральной дисфункцией. Появление церебрального пареза рассматривается как неврологическое осложнение. У женщин, страдающих алкоголизмом, риск такого осложнения у их потомства значителен (Volegard и соавт.). Повреждения головного мозга у детей с алкогольным синдромом плода, сопровождающиеся судорогами, встречаются редко даже в случае очень тяжелого течения заболевания (Clarren, Smith; Majewski).

В отечественной литературе наиболее полное описание клиники алкогольного синдрома плода дано Е.В. Усовой и соавторами, обследовавшими 8 детей в возрасте от 8 до 14 лет. У всех больных имелись характерные краниофациальные нарушения, сочетавшиеся в ряде случаев с такими аномалиями развития, как дефект межжелудочковой перегородки, расщелина нёба, Spina bifuda, а также умственная отсталость. Дизэмбриологические стигмы проявлялись в микрофтальме, блефарофимозе, двустороннем птозе и эпикантусе, гипертелоризме, телеканте, конвексном профиле, наличии выпуклого лба, резко уплощенной спинки носа, недоразвития нижней челюсти, некоторой пирамидной и мозжечковой недостаточности.

Наиболее тяжелым проявлением алкогольного синдрома плода является нарушение психического развития. Даже при отсутствии явных внешних признаков заболевания дети, родившиеся в семьях алкоголиков, часто страдают эпилепсией, олигофренией, аномалиями зрительного и слухового анализаторов, расстройствами речи, неврозами. Последние проявляются ночным недержанием мочи, беспокойством, страхом, напряжением, скованностью. Им свойственны агрессивность, плохая приспособляемость, склонность к бродяжничеству и правонарушениям. Кроме слабоумия – характерного проявления алкогольного синдрома плода – у большинства больных в течение 1-го года жизни обнаруживают общее двигательное возбуждение как следствие запаздывания развития и становления тормозных механизмов мозга. В этом и более старшем возрасте такие дети ни на минуту не остаются спокойными. Они постоянно находятся в движении: ерзают головой о подушку, покачивают верхней частью тела, не в состоянии задержаться на одном месте, бесцельно бегают вокруг любого предмета, лезут на стол, стулья и т.д. Их невозможно занять чем-либо на более или менее длительное время. В детских дошкольных учреждениях и школах они постоянно нарушают порядок, учатся очень плохо. Отставание в учебе обусловлено не только олигофренией, но и беспокойством и неспособностью к концентрации внимания. Большинство таких детей подлежит обучению лишь в специальных школах. Алкоголизм беременных женщин часто проявляется у потомства дефектами речи. Нарушение умственного развития характерно почти для всех больных с алкогольным синдромом плода, а тяжелая психическая отсталость – для каждого 3-го.

По данным Л.С. Куниковской, основанным на анализе результатов обследования 613 женщин, больных хроническим алкоголизмом, олигофрения среди потомства таких больных встречается у каждого 3-го ребенка, то есть в 10 раз чаще, чем в общей популяции. У детей, родившихся от женщин, находящихся на I стадии алкоголизма (1-я группа), психическое состояние характеризуется постоянным эйфорическим настроением, дурашливостью, расторможенностью, болтливостью. В возрасте старше 12 лет эти симптомы обычно усиливаются, появляется сексуальная расторможенность, особенно у девочек. Для детей, матери которых во время беременности находились на II стадии алкоголизма (2-я группа), характерны агрессивность, жестокость. У них преобладает угрюмо-злобное настроение, преимущественно у мальчиков. Они рано совершают правонарушения, поэтому в возрасте 10–12 лет уже, как правило, состоят на учете в детской комнате милиции и в комиссии по делам несовершеннолетних. Из-за повышенной агрессивности такие дети опасны для окружающих. Социальная реабилитация их весьма затруднена.

Предложено ряд классификаций алкогольного синдрома плода, в основу которых положен принцип тяжести заболевания или преимущественность тех или иных проявлений. Cearren и соавторы предложили выделять следующие формы заболевания: центрально-нервную дисфункцию, дисфункцию роста, черепно-лицевой дисморфизм и др. Majewsky различает 3 степени пренатального нарушения развития: легкую (I степень), среднюю (II степень) и тяжелую (III степень). У больных с алкогольным синдромом плода III степени заболевание протекает наиболее тяжело. При этой форме обнаруживают практически все признаки, характерные для данной патологии. Весьма выражен черепно-лицевой дисморфизм. Для II степени характерна средняя тяжесть течения заболевания. Как правило, у больных имеются все основные симптомы, в том числе заметные признаки нарушений строения лица и черепа. В свою очередь, у лиц с алкогольным синдромом плода I степени на первый план выступают пре- и постнатальная гипотрофия и микроцефалия, некоторые другие нарушения развития. Признаки черепно-лицевого дисморфизма обычно проявляются слабо, часто скрыто. В раннем возрасте нередко имеется значительная гиперактивность. Нарушения психического развития проявляются у большинства этих больных, но в незначительной степени.

По данным Nestler и соавторов, основанным на результатах обследования 71 больного с алкогольным синдромом плода, заболевание I степени тяжести встречается наиболее часто – в 43,7% случаев, II – в 33,8%, III степени – в 22,5% случаев. Грубые аномалии развития (расщепление нёба и др.) встречаются у большинства детей лишь в III степени заболевания. Пороки сердца, как и психическая неполноценность, встречаются при любой степени тяжести алкогольного синдрома плода, хотя чаще и более выраженно – у лиц с тяжелой формой заболевания.

Л.С. Куниковская также различает 3 степени алкогольного синдрома плода: выраженная степень, когда у больных имеется не менее 8–10 грубых дисгений: средняя степень – комплекс из б-8 стигм при менее ярком клиническом проявлении; стертая форма – включает 4 – 6 дизэмбриогений.

Диагноз алкогольного синдрома плода устанавливают на основании данных анамнеза, особенностей течения беременности и родов, состояния ребенка в постнатальный период клинической симптоматики, наличия аномалий и др. Ведущее значение имеет клиника заболевания. Однако в связи с полиморфизмом клинических проявлений алкогольного синдрома плода в ряде случаев диагностика затруднена. Как уже отмечалось, ни один из многочисленных признаков, встречающихся при этом заболевании, не является специфическим. Поэтому диагноз может быть поставлен лишь путем учета комплекса характерных симптомов. Конечно, диагностика облегчается в случае наличия выраженных дефектов внутриутробного развития и, напротив, при слабо выраженных проявлениях алкогольного синдрома плода диагноз поставить трудно.

Весьма важно выяснить вопрос об употреблении алкогольных напитков во время беременности, а также о курении, приеме лекарственных препаратов, наркотиков и др.

Обращают внимание на продолжительность беременности, время появления шевеления плода, его частоту и силу, наличие физических и психических травм во время беременности и родов. Определяются способ рождения ребенка, показатели по шкале Апгар, масса тела и рост новорожденного, окружность головы, состояние плаценты, пуповины, амниотической жидкости и др. При анализе течения постнатального периода обращают внимание на метод вскармливания ребенка, динамику развития (рост, масса тела и окружность головы ежемесячно), особенности поведения и др.

Следует учитывать, что задержка роста плода возможна не только при употреблении алкогольных напитков во время беременности. Она может быть обусловлена хромосомными аберрациями, хронической гипертензией, заболеваниями почек, тяжелым сахарным диабетом, пороками сердца у беременной женщины. У некоторых детей ингибиция роста является транзиторной. После рождения их физическое развитие может быстро восстановиться (Hill).

При обследовании новорожденных и детей более старшего возраста учитываются любые отклонения и аномалии, выражение лица, наличие микроцефалии, микрофтальма, размер глазной щели, гиперактивность, активность сосания, темп развития, психический статус.

Диагностика алкогольного синдрома плода базируется главным образом на наличии нарушений внутриутробного развития в сочетании с черепно-лицевым дисморфизмом.