Этиология и патогенез алкогольного синдрома плода. Факторы риска

Несмотря на значительные индивидуальные отличия в строении головы, особенно лицевой части ее, обычно встречающиеся нарушения у детей с алкогольным синдромом плода имеют свои особенности. Наиболее важной из них следует считать множественность нарушений. Кроме того, некоторые аномалии строения лицевой части головы имеют определенное диагностическое значение. Clarren и Smith отмечают, что укороченная глазная щель, гипопластическая верхняя губа с красной каймой и уменьшенная носогубная складка являются наиболее характерными нарушениями для алкогольного синдрома плода. Majewsky считает таковыми аномалии развития верхней губы в сочетании с наличием короткого вздернутого носа. Rabinowicz наиболее характерным и постоянным проявлением этого заболевания называет извилистость артериальных и венозных сосудов сетчатки. Этот признак был отмечен автором у 16 из 17 обследованных больных; Root и соавторы наблюдали его у 3 из 4 пациентов. Диагностическое значение может иметь и косоглазие в связи с резким смещением в сторону одного из глаз. Черепно-лицевой дисморфизм сочетается с кардиоваскулярными аномалиями (дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок, незаращением артериального протока, комбинированными пороками сердца), аномалиями конечностей (неполное разгибание в локтевых суставах, аномальное положение пальцев, дисплазия тазобедренных суставов), нарушениями развития половых органов (гипоспадия, крипторхизм, гипопластические малые половые губы и др.).

Наиболее информативны в этом плане данные исследований, произведенных на аппарате «Малыш». Весьма важные, а подчас решающие сведения о состоянии плода, плаценты, могут быть получены при ультразвуковом сканировании на аппарате «Алока», а также фоно- и электрокардиографии в динамике беременности. Целесообразна также электроэнцефалография новорожденного для определения состояния головного мозга, рентгенологическое обследование скелета и др.

В связи с тем, что у новорожденных, матери которых во время беременности употребляли алкогольные напитки, на ЭЭГ обнаружена выраженная синхронизация ритма сна и другие нарушения, считают, что электроэнцефалография является наиболее чувствительным методом диагностики

алкогольного синдрома плода (Chernick и соавт.). Из лабораторных методов исследования важное значение имеет определение содержания этилового спирта, карбоксигемоглобина и никотина в крови беременных женщин и крови сосудов пуповины, эстриола в моче. Другие данные лабораторных исследований, анализ хромосом, крови, определение сывороточных ферментов) диагностического значения не имеют (Loser и соавт.).

При наличии врожденных аномалий у ребенка следует исключить кровное родство родителей.

Множественность проявлений алкогольного синдрома плода вынуждает дифференцировать его со многими другими нарушениями, в частности, следствием курения и нерационального питания во время беременности, результатом действия лекарственных средств, особенно наркотиков, вирусными и инфекционными заболеваниями, хромосомными синдромами (болезнь Дауна и др.).

Следует учитывать, что многие факторы внешней среды, подобно этиловому спирту, могут нарушать развитие эмбриона, что нередко приводит к гибели его или рождению детей с аномалиями (А.П. Кирющенков). Из этих факторов наиболее опасными являются ионизирующее излучение, температура внешней среды, недостаток кислорода в воздухе и нарушение доставки его эмбриону, неполноценное питание, некоторые химические вещества. Описаны случаи возникновения аномалий развития потомства у женщин, которые в ранние сроки беременности лечились радием или рентгеновскими лучами. Даже кратковременное повышение или снижение температуры тела на 2–4° С может привести к гибели эмбриона или рождению детей с аномалиями. Недостаток кислорода в воздухе вызывает замедление роста плаценты, нарушение кровообращения в ней, что может привести к аномалиям развития. По этой причине в высокогорных районах уродства встречаются чаще, чем у людей, живущих на равнинах. Учащено рождение детей с пороками развития у женщин с сердечно-сосудистой недостаточностью, а также в случаях маточных кровотечений во время беременности.

Из лекарственных препаратов наиболее опасными являются средства, применяющиеся для лечения злокачественных новообразований (меркаптопурин; метотрексат, фтор-урацил и др.). К веществам с менее выраженной тератогенной активностью относят половые гормоны, дифенин, кортикостероиды, антикоагулянты, акрихин, хинин и др. (А.П. Кирющенков; Abel).

Алкогольный синдром плода следует дифференцировать и с нарушениями развития, индуцированными некоторыми гормональными препаратами, особенно стероидной структуры. Эстрогены в больших дозах, используемые в период с 10-й по 15-ю неделю беременности, то есть в период, когда происходит формирование половых органов, могут вызвать у эмбрионов мужского пола ложный гермафродитизм. Применение во время беременности андрогенов, прегнина или синтетических противозачаточных прогестинов сопряжено с опасностью возникновения у плодов женского пола признаков ложного мужского гермафродитизма. Врожденный зоб, чаще без нарушения функции щитовидной железы, реже с явлениями гипотиреоза, причем значительно выраженного, может возникнуть под влиянием метилтиоурацила, мерказолила и др.

Избыток витамина А во время беременности может стать причиной развития аномалий мозга, глаз, нёба, скелета (Ibanez). По-видимому, передозировка и других витаминов также может привести к нарушению внутриутробного развития организма. В экспериментах на животных показано, что при гипо- и гипервитаминозах могут развиваться различные аномалии эмбриона и плода (А.П. Кирющенков).

Длительное лечение варфарином беременных женщин может привести к микроцефалии и аномалиям лобной части черепа, скелета и др. (Shaul, Hall). Акрихин может индуцировать такие аномалии развития, как Spina bifida, гидронефроз, атрезию почек, а хинин – микро- и гидроцефалию, аномалии костной системы и внутренних органов (А.П. Белкина).

Курение и нерациональное питание сказывается на потомстве преимущественно в дефиците роста. Внутриутробное развитие организма резко нарушается при недостаточном содержании в пище незаменимых аминокислот и витаминов. При авитаминозе. А и В происходит рассасывание эмбрионов. Недостаток фолиевой кислоты приводит к гидроцефалии, аномалиям глаз, губ, а рибофлавина – к аномалиям скелета.

Сходными с некоторыми проявлениями алкогольной эмбриопатии являются нарушения развития эмбриона и плода в связи с перенесенными беременной женщиной инфекционными заболеваниями. Часто у детей, матери которых перенесли краснуху в первые 3 мес. беременности, обнаруживается триада Грегга – катаракта, глухота и пороки сердца. Встречаются также микроцефалия, нарушение развития скелета и черепа. Аномалии развития возникают в связи с перенесенным эпидемическим гепатитом, мононуклеозом, полиомиелитом, гриппом, сифилисом и др. После перенесенного токсоплазмоза, даже скрыто протекавшего, возможно рождение детей с аномалиями головного мозга.

Профилактика алкогольного синдрома плода

Профилактика алкогольного синдрома плода состоит в недопущении приема любых алкогольных напитков накануне зачатия, а также в течение всей беременности. Необходимо помнить, что никакими лекарственными средствами, как и другими врачебными приемами, невозможно предупредить рождение детей с алкогольным синдромом плода. Отсюда следует, что универсальным приемом профилактики этого заболевания является трезвый образ жизни.

Каждая женщина репродуктивного возраста должна твердо знать, что алкоголь наносит непоправимый ущерб потомству, семье, государству. Ошибочно полагать, что алкогольный синдром плода можно предупредить путем ограничения употребления алкоголя во время беременности. Только полное воздержание от приема любых алкогольных напитков, включая пиво, натуральные вина, в течение всей беременности, особенно на 3–8-й неделях, гарантирует от пагубного воздействия этилового спирта на потомство, предупреждает рождение детей с алкогольным синдромом плода.

Доказано, что опасная концентрация ацетальдегида в организме беременной женщины, как и в органах и жидкостях эмбриона, может создаваться не только при употреблении больших количеств алкогольных напитков. Эта концентрация обычно поднимается до критического уровня у женщин с генетически детерминированной недостаточностью активности АльДГ, а тем более при хроническом алкоголизме. В этом случае минимальное количество алкоголя может причинить эмбриону непоправимый вред. Поэтому только полное воздержание от приема любых алкогольных напитков предупреждает рождение детей с алкогольным синдромом. Недопустим прием алкогольных напитков (в том числе натуральных вин, пива) перед зачатием обоими партнерами, по крайней мере, в течение 2 нед.

Концентрация ацетальдегида в крови и тканях беременных женщин, злоупотребляющих алкогольными напитками, резко возрастает в случае лечения их многими лекарственными средствами, особенно тетурамом, производными нитрофурана (фуразолидоном, фурадонином), метронидазолом, прокарбазином, акрихином, бутадионом, левомицетином, пирогаллолом, этакриновой кислотой, изониазидом, никотиновой кислотой и др. Поэтому следует строго предупреждать беременных женщин, что при лечении этими препаратами прием алкогольных напитков, даже в небольших количествах, недопустим, что в таких случаях риск рождения детей с алкогольным синдромом плода резко возрастает. Кроме того, создается серьезная угроза и для беременной женщины. Так, на фоне лечения тетурамом уже через 5–15 мин после приема этилового спирта могут возникнуть резкое покраснение лица, шеи, верхней части груди, гиперемия конъюнктивы и склер глаз. Появляются потливость, гиперсаливация, тошнота, рвота и боль в животе, чувство стеснения в груди, боль в области сердца, одышка, шум в голове, пульсация сосудов, озноб. Как проявление тяжелой реакции отмечается падение артериального давления, особенно диастолического, с рефлекторной тахикардией. Иногда эти нарушения развиваются молниеносно и могут привести к смерти от коллапса.

В процессе чтения лекций и проведения бесед о вреде алкогольных напитков для беременных женщин и их потомства следует каждый раз напоминать, что алкоголизм мужчин так же пагубно отражается на здоровье потомства. Зачатие в пьяном состоянии мужчины не приводит к возникновению алкогольного синдрома плода, но может привести к гипотрофии его и рождению детей с психической неполноценностью, нередко весьма тяжелой. Среди алкогольных напитков наиболее токсичными являются продукты кустарного изготовления (самогон и др.). Высокая токсичность этих суррогатов определяется наличием в них таких продуктов спиртового брожения, как сивушные масла, а также изопропилового, амилового, бутилового и изобутилового спиртов, ацетальдегида, уксусно-этилового и масляно-этилового эфира, пиридина, фурфурола и др. Если токсическое действие этилового спирта принять за 1, то для сивушных масел оно составит 19, а для фурфурола – 83.

Потенцирует эмбрио- и фетотоксичность этилового спирта злоупотребление напитками, содержащими значительное количество кофеина, особенно кофе. Такие напитки отрицательно сказываются на течении беременности и родов: чаще происходят спонтанные выкидыши, мертворождаемость, преждевременные роды и др.

Беременных женщин с отягощенным алкогольным анамнезом, тем более страдающих хроническим алкоголизмом, начиная с первого посещения женской консультации, следует отнести к группе высокого риска. При поступлении их в родильные дома необходимо назначать лечение слабости родовой деятельности и возможного кровотечения, принять меры по предупреждению возможной внутриутробной гипоксии плода и недостаточности дыхания новорожденного. В свою очередь, детей, родившихся от женщин, злоупотребляющих алкогольными напитками, также необходимо отнести к группе повышенного риска в связи с высокой их уязвимостью и замедленной адаптацией к новым условиям существования.

Женщин, больных алкоголизмом, следует убеждать в необходимости воздерживаться от беременности до полного выздоровления. В случае наступления беременности у таких больных целесообразно искусственное ее прерывание. Только такая мера может предотвратить рождение детей с алкогольным синдромом плода. Некоторые авторы утверждают, что хронический алкоголизм женщины следует считать показанием к стерилизации (Pierog и соавт.).

В женских консультациях, поликлиниках, медико-санитарных частях необходимо знать всех беременных (и небеременных) женщин, злоупотребляющих алкогольными напитками. Такие сведения для консультаций могут быть получены от акушерок, которые обслуживают беременных женщин на своем участке.

Известно, что даже простая информация женщин о вреде алкоголя для женского организма и потомства оказывается эффективной. В США была проведена сравнительная оценка потребления спиртных напитков 1529 беременными женщинами в 1974–1975 гг. и 1413 беременными женщинами в 1980–1981 гг., то есть спустя 6 лет после появления в печати первого сообщения об алкогольном синдроме плода. Оказалось, что через 6 лет количество женщин, употреблявших алкогольные напитки во время беременности, уменьшилось с 81 до 42%.

Запрет на потребление алкогольных напитков должен быть распространен и на весь период грудного вскармливания.

Профилактика алкогольной эмбриопатии предусматривает также ограничение отрицательного действия на беременную женщину факторов риска, особенно курения. Необходимо систематически информировать женщин репродуктивного возраста о вредном воздействии курения на рост и развитие эмбриона и плода. В последние годы установлено, что курение во время беременности потенцирует поражения будущего ребенка (Вагг и соавт.). Даже само по себе курение приводит к снижению массы плода и к увеличению перинатальной смертности. Считают, что дети женщин, которые во время беременности выкуривают по 10 и более сигарет в день, имеют дефицит массы тела в момент рождения в среднем 200 г. В дальнейшем их развитие также задерживается.

Курение беременной женщины приводит к гипоксии плода, при которой нарушается функция моноаминовых и пептидных неиромедиаторных систем головного мозга, что отрицательно сказывается на развитии плода.

По данным П. Мишева и соавторов, основанным на анализе обследования 2122 курящих женщин, табачный дым неблагоприятно влияет не только на эмбриональное развитие, но и на здоровье беременной женщины. Курящие женщины чаще страдают гинекологическими и общими заболеваниями. У них чаще происходят выкидыши и преждевременные роды. Частота кровотечений в предродовой период у курящих женщин возрастает примерно вдвое. У них чаще приходится прибегать к стимуляции родовой деятельности.