Этиология и патогенез алкогольного синдрома плода. Факторы риска

На величину массы тела детей, родившихся с признаками алкогольного синдрома плода, влияет интервал между родами. Обычно у повторно родящих женщин, страдающих алкоголизмом, с уменьшением этого интервала дефицит массы тела новорожденных увеличивается (Finn и соавт.).

Само по себе недоедание и несбалансированное питание беременных женщин не вызывают нарушений развития, характерных для алкогольного синдрома плода. Доказательством этого может служить отсутствие учащения врожденных аномалий развития у детей в странах с эндемическим недоеданием, конечно, если беременные женщины не прибегают к употреблению алкогольных напитков. Другие социальные факторы, в частности, жилищные условия, тяжелый труд, постоянное психическое перенапряжение также не являются решающими в развитии серьезных нарушений внутриутробного развития организма.

Тем не менее эти факторы, особенно характер питания беременной женщины, могут отрицательно сказываться на состоянии женщины, способствовать возникновению алкогольного синдрома плода у потомства пьянствующих женщин, тем более больных алкоголизмом. В частности, нередко масса тела женщин, родивших детей с алкогольным синдромом плода, намного ниже, чем у женщин, не употребляющих алкогольных напитков, тем более во время беременности (Abel). Прибавка массы тела у таких женщин во время беременности также ниже и не превышает 6 кг против 9–11 кг у непьющих (Guyton). У женщин с дефицитом массы тела, как проявлением нерациональности и неполноценности их питания, чаще происходят преждевременные роды и отмечаются заниженные показатели состояния родившихся детей: обычно меньше 7 баллов на 5-й минуте по шкале Апгар. У потомства женщин, страдающих алкоголизмом, нередко встречается послеродовая задержка роста, даже в случае отсутствия признаков алкогольного синдрома плода. У таких женщин чаще рождаются дети с аномалиями развития, что объясняется особенностями кинетики этилового спирта. При неполноценном питании уровень этилового спирта в крови беременной женщины будет выше из-за уменьшения объема воды в организме и замедления метаболизма его в печени в связи с белковой недостаточностью.

Последнее утверждение доказано в опытах на животных. Если крыс одного и того же возраста и одинаковой массы тела содержать на диете, содержащей постоянное количество этилового спирта, но различное количество белка, то в случае значительного белкового дефицита уровень этилового спирта в крови таких животных будет повышен в среднем в 1,5–2,5 раза (Wiener и соавт.).

Плохие жилищные условия, тяжелый физический труд, постоянное физическое и психическое перенапряжение и др. также повышают риск рождения детей с алкогольным синдромом плода (Stott, Latchfor). На проявление алкогольного синдрома плода могут оказывать влияние промышленные химические вещества, а также средства, содержащиеся в продуктах бытовой химии. Sneek относит к таким агентам свинец, содержащийся во многих продуктах, в том числе в алкогольных напитках, приготовленных в домашних условиях. Полагают, что возникновение алкогольного синдрома плода могут провоцировать альдегиды, кетоны, ароматические соединения и др.

Многие заболевания, сопровождающиеся длительной гипотонией, гипоксией, различные токсемии, заболевания почек и других органов оказывают отрицательное влияние на рост и развитие эмбриона и плода. Поэтому эти заболевания, а также осложнение беременности следует рассматривать в качестве серьезных факторов риска развития алкогольного синдрома плода. Наиболее часто заболевания беременной женщины и осложнения беременности отражаются на массе тела новорожденных детей (Lechtig и соавт.).

Алкогольный синдром плода встречается у представителей всех рас и народов. В литературе отсутствуют данные о том, что к этому заболеванию больше предрасположена какая-либо из рас. Тем не менее это не исключает роли генетического фактора в возникновении алкогольного синдрома плода, как и менее тяжелых проявлений алкогольной эмбриопатии. На роль такого фактора указывают многие данные, в том числе результаты обследования близнецов. Они убедительно свидетельствуют о наличии генетической предрасположенности к развитию алкогольного синдрома плода. У 30-летней женщины, во время беременности ежедневно прибегавшей к употреблению алкогольных напитков, на 32-й неделе родились двуяйцовые близнецы, у одного из них отмечены серьезные отклонения в росте и массе тела, а также ряд аномалий развития лица, гиперактивность и другие проявления алкогольного синдрома плода. У второго близнеца никаких проявлений этого заболевания не было (Christoffel, Salaisky). Наличие различий в состоянии двуяйцовых близнецов женщины, страдающей хроническим алкоголизмом, описаны и другими авторами (Santolaya и соавт.).

В последние годы накоплен большой материал, свидетельствующий о важной роли наследственных факторов в индивидуальной чувствительности людей и животных к этиловому спирту. Для близнецов характерен генетически предопределенный исходный тип реагирования на это вещество. Из 34 пар однояйцовых близнецов 28 (82%) оказались конкордантными по «первичной толерантности к алкоголю» со сходной эмоциональной реакцией на его прием. Среди двуяйцовых близнецов конкордантными были 48 из 74 пар (65%). Изменения пульса, артериального давления и температуры тела очень близки были у 85% однояйцовых и только у 33,3% разнояйцовых близнецов (А.Ю. Демидов и соавт.). Аналогичная закономерность обнаружена при изучении ЭЭГ близнецов, получавших алкогольные напитки (Propping). В обычных условиях клиренс этилового спирта из крови после приема его внутрь по 1 мл/кг массы тела колеблется в пределах от 0,11 до 0,24 мг/мл-ч. У однояйцовых близнецов скорость элиминации этилового спирта приблизительно одинакова независимо от привычек, особенностей труда и быта. Очевидно, этот показатель находится под генетическим контролем с высоким коэффициентом корреляции между однояйцовыми близнецами (Vesell). Имеются основания считать, что генетический контроль кинетики и действия этилового спирта обусловлен вариациями структуры АДГ. В частности, у человека выделено 3 типа этого фермента (а, b, у), кодируемые локусами соответственно АДГ1, АДГ2 и АДГ3. Существует несколько изоферментов этого энзима с неодинаковой каталитической активностью. Кроме гетерогенности для него характерен полиморфизм (А.А. Портнов; Smith и соавт.). Индивидуальные различия кинетики этилового спирта обусловлены также гетерогенностью превращения других ферментов и факторов, осуществляющих метаболические превращения его. Отсюда следует, что вероятность развития алкогольного синдрома плода будет максимальной в том случае, когда концентрация алкоголя в крови достигает высоких уровней, и наоборот.

Из наркоманий наиболее опасным в плане развития алкогольного синдрома плода является пристрастие к табаку. Само по себе курение во время беременности отрицательно сказывается на потомстве. Считают, что табачный дым является «антиэстрогенным» фактором. Поэтому у курящих женщин имеется постоянный риск возникновения заболеваний, обусловленных нарушениями обмена эстрогенных гормонов (Baron). В опытах на белых крысах показано, что воздействие табачного дыма приводит к уменьшению потребления пищи беременными животными в среднем с 20 до 15 г. в сутки. У их потомства при рождении снижена масса тела, в том числе масса печени и особенно легких. Однако резорбция плодов не происходит, не возникают и аномалии развития (Bassi и соавт.). У курящих беременных женщин выявлена прямая зависимость между дефицитом массы тела новорожденных, особенно при патологической беременности, и нарушениями строения плаценты. В плацентах курящих женщин встречаются признаки гипертрофии, при патологической беременности – множественные инфарктные зоны (Toussaint и соавт.). У новорожденных от женщин, злоупотребляющих курением, дефицит массы тела достигает в среднем 300 г., а длина – на 2 см меньше по сравнению с новорожденными от некурящих женщин (Meberg и соавт.). У курящих женщин также значительно повышен риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов (Runs, Kass; Meyer и соавт.), а также пренатальной смертности в связи с постоянным наличием в организме карбоксигемоглобина (Comstock и соавт.; Meyer и соавт.).

У детей курящих матерей часто нарушено физическое и интеллектуальное развитие (Dunn и соавт.). Однако характерный для алкогольного синдрома плода дисморфизм у курящих, но непьющих женщин, не встречается.

С целью привлечения внимания врачей к высокому риску для детей курения во время беременности, более точную оценку результатов эпидемиологических исследований и эффективности программ, направленных на борьбу с курением, некоторые авторы предлагают, по аналогии с алкогольным синдромом плода, ввести диагноз «табачный синдром плода» (Nieburg и соавт.). Диагноз такого синдрома следует ставить в том случае, если у женщины, выкуривающей в период беременности не менее 5 сигарет в день и не страдающей гипертонией, рождается ребенок с массой тела меньше 2500 г., а также если не имеется других причин, которые могли привести к замедлению внутриутробного развития.

Курение табака в сочетании со злоупотреблением алкогольных напитков во время беременности приносит больший вред потомству, чем раздельное курение или алкоголизм. У курящих и пьющих женщин чаще встречается мертворождаемость, у новорожденных детей имеется более значительный дефицит массы тела и роста (Kaminski и соавт.). Sokol и соавторы считают, что сочетание пьянства и курения увеличивает риск внутриутробной задержки роста в 3,9 раза, тогда как одно пьянство – в 2,4 раза, а курение-в 1,8 раза. Little и соавторы сообщают, что дефицит тела новорожденных детей будет больше в том случае, если их матери во время беременности в умеренном количестве употребляли алкогольные напитки и курили, чем в случае злоупотребления алкогольными напитками без курения.

Наряду с этим имеются основания считать, что курение способствует проявлению алкогольной эмбриопатии и даже алкогольного синдрома плода. Мало того, некоторые исследователи утверждают, что важное, даже решающее значение в проявлении тератогенных свойств этилового спирта имеет курение (Knorr), а также другие наркомании, бесконтрольный прием таких лекарственных средств, как кофеин, диазепам, барбитураты, противосудорожные, особенно противоэпилептические препараты и др.

Клиника и диагностика алкогольного синдрома плода

Клиника. Алкогольный синдром плода характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений, степень выраженности которых колеблется в значительных пределах. Для этого заболевания ни один из многочисленных признаков не является строго специфичным.

Ведущими клиническими проявлениями алкогольного синдрома плода являются несоответствие роста, развития и массы тела новорожденных их внутриутробному возрасту, а также микроцефалия, соматомоторная и психическая недостаточность, мышечная гипотония и гиперактивность. Эти проявления обычно сочетаются с черепно-мозговыми аномалиями, нередко аномалиями других частей тела и органов – конечностей, сердца, сосудов, почек, половых органов. Наиболее чувствительными к этиловому спирту являются нервные структуры эмбриона, нарушение развития которых приводит к гидроцефалии, микроцефалии, мышечной гипотонии, дискоординации движений, снижению интеллекта. Для большинства новорожденных, матери которых страдают алкоголизмом, характерна повышенная раздражительность, гиперреактивность, в последующем – низкий индекс умственного развития (В. Гунев).

Verghelyi и соавторы выделяют 4 группы проявлений алкогольного синдрома плода: анормальные рост и развитие (недостаточность пре- и постнатального роста, микроцефалия, умственная отсталость, моторная дисфункция); краниофациальные нарушения (гипоплазия средней части лица, тонкая красная полоска губ, эпикантус, короткие глазные щели, птоз, расщепление нёба, косоглазие); аномалии конечностей (аномальные складки на ладонях, дефекты суставов и др.); другие нарушения (аномалии наружных половых органов, сердца, наружного уха, флексия пальцев, бочкообразная грудная клетка и др.).

Замедление внутриутробного роста – одна из наиболее характерных особенностей пренатального действия этилового спирта. Ретроспективный анализ 300 детей, родившихся в США с признаками алкогольного синдрома плода, показал, что масса тела их при рождении составляет в среднем 2179 г. (Abel), тогда как у здоровых новорожденных она обычно значительно выше – 3320 г. Причем масса тела при рождении ниже 2500 г. встречается у 66% детей с алкогольным синдромом плода и лишь у 7% здоровых (Querec). По данным Nestler и соавторов, масса тела доношенных новорожденных с алкогольным синдромом плода составляет в среднем 2400 г. У недоношенных новорожденных масса тела соответственно меньше (около 1800 г.).

Дефицит массы тела новорожденных детей, вызванный воздействием этилового спирта во время их внутриутробного развития, может оказаться не очень важным в сравнении с некоторыми другими проявлениями алкогольного синдрома плода. Тем не менее, столь значительное отклонение этого показателя от нормы рассматривают в качестве серьезного фактора риска последующего увеличения перинатальной смертности (Lee и соавт.; Рсеасоск, Hirata), задержки послеродового роста ребенка, его соматического и психического развития (Bjerre), умственной неполноценности (Fitzhardinge, Streven), высокой заболеваемости и др.

Следует отметить, что дети со значительным дефицитом массы тела рождаются не только у женщин, больных алкоголизмом, но и у так называемых умеренно пьющих. Quellette и соавторы отметили тесную зависимость между потреблением алкогольных напитков беременными женщинами и дефицитом массы тела новорожденных. Авторы отмечают, что масса тела ниже 2500 г. у детей без признаков алкогольного синдрома плода встречается у 27% беременных женщин, страдающих алкоголизмом, и лишь у 7–8% умеренно пьющих.

Rosett и соавторы утверждают, что в случае воздержания или значительного уменьшения приема алкогольных напитков в последнем триместре беременности дефицит массы тела новорожденных уменьшается.

Средний рост новорожденных с алкогольным синдромом плода также снижен. Он не превышает 44–46 см, что на 5–6 см меньше, чем у здоровых новорожденных.

Гипотрофия и уменьшенный рост у новорожденных с алкогольным синдромом плода остаются в течение длительного времени. В возрасте 1 года такие больные имеют рост 6-месячных, в 5 лет – 3-летних, а массу тела – 2-летних. Значительный дефицит этих показателей нередко обнаруживается в возрасте 5–6 и даже 9 лет и старше. По данным Clarren, рост взрослых мужчин, подвергнутых действию этилового спирта в антенатальный период, не превышает 158–160 см. Отставание массы тела больных детей выражено в большей мере по сравнению с дефицитом роста. Соотношение показателей роста и массы тела у них в соответствии с возрастом представлено на рис. 11.

Микроцефалия у детей с алкогольным синдромом плода обычно проявляется в постнатальный период.

При рождении у многих из них размеры головы могут быть нормальными, у остальных окружность ее не превышает 32–33 см (Loser и соавт.). С возрастом микроцефалия становится все более выраженной (рис. 12). В возрасте 1 года величина головы не превышает величину головы 6-месячных детей, 5 лет – 9-месячных. Микроцефалия у детей, обусловленная хроническим алкоголизмом беременных женщин, встречается в 6 и более раз чаще, чем от других.

У больных с алкогольным синдромом плода типичными являются нарушения строения лица – асимметрия, удлинение его, узкий лоб, недоразвитый подбородок. Увеличено расстояние между носом и верхней губой, середина лица уплощена. Уже при рождении или на 1–2-м году жизни часто обнаруживают аномалии развития глаз (микрофтальм, эпикантус, птоз, блефарофимоз, страбизм, миопия, истончение верхних век), носа, рта и др. Диаметр глазных яблок нередко не превышает 1 см. Характерно уплощение их, неправильная форма, часто наличие полупрозрачной роговицы. Степень птоза может быть различной: от едва заметного до полного закрытия глаз. При полном двустороннем птозе больным приходится напрягать лобную мышцу и наклонять голову назад, чтобы создать благоприятные условия для зрения. Птоз у таких больных может сочетаться с эпикантом. Последний представляет собой вертикальную складку кожи у внутреннего угла глаза полулунной формы, которая спускается с верхнего на нижнее веко. Она закрывает внутренний угол глаза, иногда – всю глазную щель.