Хронический гнойный средний отит

· Эпидуральный абсцесс. Это тяжелое осложнение, так как образуется гнойник между костью твердой мозговой оболочкой. Может осложниться менингитом, менингоэнцефалитом. Плохо диагностируется, так как твердая мозговая оболочка очень прочная, непроницаемая и интоксикации не происходит. Больной живет с абсцессом не подозревая что у него сложное заболевание. Так же эпидуральные абсцессы плохо видны при компьютерной томографии. Больной буде жаловаться на распирание, тяжесть в ухе, может повыситься температура, усиливается шум, может присоединиться головная боль (так как абсцесс давит на твердую мозговую оболочку). После того как появляются обильные гнойные выделения из уха сразу становится легче. Этот специфический анамнез позволяет предположить наличие эпидурального абсцесс. Лечение хирургическое: радикальная операция - трепанация сосцевидного отростка. Открывается в области крыши сосцевидного отростка и крыши барабанной полости твердая мозговая оболочка в области средней черепной ямки. Отслаивая твердую мозговую оболочку распатором от кости ищем абсцесс. Далее над этим абсцессом резецируют кость. Чтобы не было провисания мозгового вещества, не образовалась киста мозга, сюда подсекаем мышцу из передней поверхности бедра.

· Менингит и менингоэнцефалит. Кариозный процесс разъедает стенку, разделяющую сосцевидный отросток, барабанную полоть от средней черепной ямки. Вовлекается в процесс твердая мозговая оболочка, возникает менингит. Менингиты бывают первичные и вторичные. Первичный менингит это когда высеивается менингококк, когда вызывается цереброспинальный менингит (чаще всего туберкулезный). Все остальные менингиты вторичные. Все вторичные менингиты возникают как следствие заболеваний уха и носа. Необходима срочная операция. Если нет дефекта костной стенки отделяющей среднюю черепную ямку от уха, тогда искусственно открывается твердая мозговая оболочка для того, чтобы дать декомпрессию, так как при воспалении твердой мозговой оболочки всегда повышается ликворное давление. Рядом с менингитом стоят менингоэнцефалит, субдуральный абсцесс (в подпаутинное пространстве) и абсцесс мозга. Абсцесс мозга дает неврологическую симптоматику. Для диагностики абсцесса используют компьютерную томографию. Все эти осложнения лечатся оперативно. С другой стороны проводится активная консервативная терапия. Проводят внутриартериальное введение антибиотиков (в сонную артерию на уровне 4 позвонка в области tuberculum caroticum; через артерию temporalis superficialis

· Лабиринтиты возникают вследствие того, что кариес кости разъедает  медиальную стенку барабанной полости  и патологический процесс развивается  во внутреннем ухе. Ранее все лабиринтиты  оперировались, так как при воспалении внутри ушного лабиринта большая  вероятность переходя инфекции в заднюю черепную ямку на структуры мозга и возникновение менингита. Операция: делалась отверстие в медиальной стенке, проводилась промывание и тампонада. Сейчас при лабиринтите обычно не оперируют в период обострения. Проводится курс консервативного лечения, для того чтобы снять обострения. Когда обострение неизвестно к чему приведет. Лабиринтит бывает ограниченный и диффузный. Диффузный лабиринтит бывает серозным, гнойным, некротическим. Диффузные серозные лабиринтиты вызывают раздражение внутреннего уха, гнойные и некротические - выключение. Для серозного лабиринтита характерно сохранение слуха у пациента и нистагм в сторону больного уха. Гнойные и некротические лабиринтиты предусматривают выключение внутреннего уха: слух отсутствует, возникает нистагм направленный в сторону здорового уха.

ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ГНОЙНЫЙ ОТИТ 
 
 
Воспалительное заболевание всех полостей среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации бара банной перепонки, постоянным или рецидивирующим гноетечением из уха, нарушением слуха. 
 
^ Этиология и патогенез. Хронический гнойный отит чаще всего развивается на почве затянув шегося острого воспаления среднего уха, которое не уда лось купировать. Другими причинами, обусловливающи ми хроническое течение процесса, могут быть недоста точно квалифицированное лечение, пониженная сопро тивляемость организма, вирулентность флоры, которая вызвала острое воспаление, особенно в детском возрасте, неблагоприятное состояние полости носа, носоглот ки. Поддерживать хроническое воспаление в полостях среднего уха может самая разнообразная микрофлора: кокковая, палочковая, грибковая. Особенно стойким бы вает воспаление, при котором высевают протей или синегнойную палочку. Флора может оказаться нечувстви тельной к основной группе антибиотиков. Считается, что микрофлора в очаге гнойного воспаления существует до тех пор, пока имеется субстрат для ее развития — некро тические ткани. Иногда при посеве обнаруживается полифлора. 
 
Воспаление в среднем ухе относится к ряду упорно протекающих процессов. Это связано не только с особен ностями флоры, но и с реакцией тканей уха, затрудне ниями оттока гнойного отделяемого из области аттика, входа в пещеру и из самой пещеры. Тяжесть заболева ния зависит от глубины разрушений слизистой оболочки и костных структур среднего уха. 
 
По клиническому течению хронические гнойные отиты делят на мезотимпаниты и эпитимпаниты. При первой форме наблюдаются наибольшие изменения в пределах слизистой оболочки барабанной полости, при второй — наряду с изменениями слизистой оболочки происходят деструктивные процессы костных стенок по лостей среднего уха, слуховых косточек. Характерное проявление мезотимпанита - стойкая перфорация раз личного размера в пределах натянутой части барабанной перепонки и не выходящей за край этой части перепонки (центральная или некраевая перфорация). При эпитимпаните перфорация располагается в области расслаблен ной части барабанной перепонки, доходит до края лате ральной стенки надбарабанного пространства (аттика). Возможно сочетание обеих форм — эпимезотимпапит. 
 
Мезотимпанит 
 
Мезотимпанит. Иногда характеризуется как «добро качественная» форма хронического гнойного среднего отита (не дает внутричерепных осложнений, поражений ушного лабиринта, канала лицевого нерва). Воспали тельный процесс бывает катаральным, гнойным, пролиферативным. Распространяется в основном на слизистую оболочку всех отделов барабанной полости (эпи-, мезо- и гипотимпанум). Обычно является следствием патоло гического состояния полости носа, носоглотки, слуховой трубы, гипертрофии глоточной миндалины, гипертро фии задних концов носовых раковин, искривления пере городки носа. Течение упорное, может длиться десятиле тиями. 
 
Симптомы. Упорное гноетечение из уха, по нижение слуха. 
 
Диагноз ставят на основании жалоб, данных ото скопии, рентгенографии, аудиометрии. При отоскопии выявляется перфорация (чаще «почкообразная»), не до ходящая до краев барабанной перепонки. Медиальная стенка барабанной полости, видимая через перфорацию, гиперемирована, отечна, покрыта слизистым или гной ным отделяемым. Иногда отделяемое заполняет барабан ную полость, вытекает из наружного слухового прохода. Отделяемое бывает вязким, тягучим, полупрозрачным, как правило, не имеет запаха, с трудом удаляется тампоном. В период обострения процесса можно видеть пуль сацию гнойного секрета в слуховом проходе или в бара банной полости. 
 
В период ремиссии, когда нет отделяемого, перфора ционное отверстие нередко имеет утолщенные края. Со хранившиеся участки натянутой барабанной перепонки могут содержать беловатые конгломераты известкового тина. 
 
При рентгенографическом исследовании, производи мом в трех классических проекциях, можно констатиро вать затемнение клеток сосцевидного отростка, уплотне ние костных участков вокруг антрума (эбурнизация кости сосцевидного отростка). Деструктивные измене ния костной ткани отсутствуют. 
 
Понижение слуха может быть кондуктивного и сме шанного характера, что выявляется при тональной аудиометрии. Использование для отоскопии операционно го микроскопа с увеличением до 12—30 раз позволяет уточнить состояние слизистой оболочки барабанной по лости. Степень нарушения слуха при мезотимпаните может быть различной и зависит от площади разруше ния натянутой части барабанной перепонки, сохраннос ти подвижности мембран окон лабиринта и развития спаек рубцовой ткани, оплетающей цепь слуховых кос точек. Слуховая труба в большинстве случаев функцио нирует, однако ее эвакуационная способность нередко бывает снижена. 
 
Патологическое состояние слуховой трубы может способствовать хронизации воспалительного процесса в барабанной полости. Если перфорация охватывает боль шую площадь натянутой части барабанной перепонки, то происходит нарушение ее «экранирующей» роли по отношению к вторичной барабанной перепонке, закрываю щей окно улитки. В этих случаях тугоухость более выра жена. Смешанная тугоухость может быть следствием длительного гнойного процесса в среднем ухе и его влия ния на внутреннее ухо (воздействие токсинов, содержа щихся в гнойном секрете). Головная боль, шум в ушах, головокружение или какие-либо осложнения для мезотимпанита нетипичны, однако его течение может быть очень упорным и потребовать большого терпения в до стижении лечебного эффекта. Перфорации небольших размеров при длительных ремиссиях могут самостоя тельно закрываться тонким, дряблым, полупрозрачным рубцом, в котором отсутствует срединный фиброзный слой. В этих случаях больные иногда жалуются на «проглатывание» слуха: при глотательном движении проис ходит закладывание уха, а при продувании слуховой (евстахиевой) трубы по Вальсальве слух вновь может улучшаться (см. Отит адгезивный). 
 
Лечение. При мезотимпанитах применяется в ос новном консервативное лечение (за исключением опера ции в полости носа, носоглотки). Оно может быть как общим, так и местным. Общее воздействие требуется в период обострения воспалительного процесса (антибио тики в соответствии с выявленной флорой и ее чувстви тельностью к ним). Показаны витаминотерапия и средст ва, стимулирующие процессы заживления и уменьшаю щие отечность тканей. 
 
Главным является местное лечение — разнообразное медикаментозное воздействие на слизистую оболочку среднего уха (средства антимикробные, уплотняющие слизистую оболочку и уменьшающие ее отечность, под сушивающие слизистую оболочку). Следует учитывать, что ототоксичные антибиотики даже при однократном закапывании их раствора в среднее ухо, к сожалению, способны вызвать необратимую перцептивную тугоу хость, поэтому их применение должно быть, или исклю чено, или достаточно обосновано. 
 
Количество средств, применяющихся при хроничес ком гнойном мезотимпаните, огромно, что свидетельст вует о недопустимости стандартного подхода к лечению таких больных. Главная цель — тщательная эвакуация гнойного секрета (отсасывание, продувание слуховых труб), чтобы добиться непосредственного контакта ле карственного препарата со слизистой оболочкой, а не со слоем секрета, покрывающим ее. Необходим принцип нагнетания жидких лекарственных средств, чтобы они контактировали со всей поверхностью воспаленной сли зистой оболочки, а не только со слизистой оболочкой ба рабанной полости, что часто бывает лишь при обычном закапывании того или иного раствора в слуховой про ход. Путем надавливания на область козелка ушной ра ковины или с помощью баллона Политцера необходимо добиться проникновения лекарственных средств и в про свет слуховой трубы, и по возможности в область верх них отделов барабанной полости, пещеры. 
 
В последние годы отмечена высокая эффективность лечения такими препаратами, как софрадекс, диоксидин, а также кортикостероидами. Получены положи тельные результаты от использования кварцевого облу чения, УВЧ-терапии, гелий-неонового лазера, способст вующих нормализации микроциркуляции в тканях. По явление грануляций в барабанной полости в области перфорации может свидетельствовать о переходе мезотимпанита в эпитимпанит. 
 
 
Эпитимпанит 
 
Эпитимпанит характеризуется деструктивным про цессом в верхних отделах барабанной полости, который вызывает нарушение эвакуации гнойного секрета, про дуктов разрушения тканей из плохо вентилируемых 
 
очень узких пространств — надбарабанного углубления (эпитимпанум). Вследствие этого гнойный процесс при обретает характер эмпиемы и приводит к разрушению слизистой оболочки и костных тканей в пораженной зо не (латеральная стенка аттика, цепь слуховых косточек, окружающие костные структуры вплоть до стенки лаби ринта, крыши барабанной полости, крыши пещеры). 
 
Перфорация в ненатянутой части барабанной перепо нки бывает очень маленьких размеров и порой плохо раз личимой при осмотре невооруженным глазом. Помимо разрушения шрапнелевой части барабанной перепонки, перфорация может захватить костную стенку латеральной стенки аттика, в которую при этом свободно можно пройти специальным аттикальным зондом Воячека. Небольшие перфорации барабанной перепонки порой не соответству ют степени разрушения как области аттика (надбарабанно го пространства), так и сосцевидного отростка. 
 
Причиной разрушения костных структур среднего уха может быть развитие холестеатомного процесса или кариеса кости с образованием большого количества гра нуляций или полипов. Гнойное отделяемое при эпитимпаните в отличие от секрета при мезотимпаните имеет более густую консистенцию, зеленовато-желтую окрас ку, резкий зловонный запах. Часто наблюдается сочета ние двух форм воспаления среднего уха, имеющего хро ническое течение. 
 
Отмечается следующая совокупность признаков эпи- и мезотимпанита: перфорация в натянутой и расслаблен ной частях барабанной перепонки, воспалительный про цесс, распространяющийся на слизистую оболочку всех трех отделов среднего уха, гнойное отделяемое смешан ного характера, тугоухость кондуктивного или смешан ного типа, иногда высокой степени. Через перфорацию большого размера можно видеть сохранившуюся или разрушенную цепь слуховых косточек, холестеатому, грануляции. Чаще бывает снижение слуха по кондуктивному типу. Полипы, исходящие из области ме диальной стенки барабанной полости, чаще из области входа в пещеру, иногда достигают значительных разме ров и выходят из слухового прохода. Если эпитимпанит протекает с ремиссиями, то в период отсутствия гноете чения можно увидеть сухую перфорацию с утолщенны ми краями; сама барабанная перепонка может быть де формирована рубцовыми тканями, скрепляющими ее остатки с медиальной стенкой полости, оплетающими цепь слуховых косточек. Наиболее опасными считаются про цессы, обусловленные ростом холестеатомы, которая по мере увеличения разрушает костные ткани и, нагнаива ясь, может приводить к тяжелейшим осложнениям. 
 
 
Холестеатома 
 
Холестеатома. Почти в 100 % случаев возникает на фоне хронического гнойного отита. Эпизодически опи сывались случаи выявления холестеатомы при мезотимпанитах, но в подавляющем большинстве случаев она встречается при эпитимпаните. 
 
Холестеатома — опухолевидное образование творо жистой консистенции и беловатого цвета, порой дости гающее размеров некрупного куриного яйца. Состоит из клеток эпидермиса, содержит воду, холестерин, имеет плотную соединительнотканную оболочку (матрикс), очень тесно прилегающую к костной поверхности, кото рую она постепенно разрушает, растворяя остеобласты. Холестеатома встречается, как правило, при наличии в барабанной перепонке краевой перфорации, ведущей в аттик, хотя известны случаи ее возникновения в оперированном ухе с полностью эпителизированными стенка ми (сосочковая холестеатома). 
 
Существует несколько теорий возникновения и разви тия холестеатомы в среднем ухе. К сожалению, ни одна из них в полной мере не дает исчерпывающего ответа на вопрос о ее генезе. Впервые описал холестеатому и на звал ее «жемчужной» опухолью Cruveilhier в 1830 г. ПозжеMuller назвал эту псевдоопухоль холестеатомой. Он считал ее образованием эмбрионального типа и пер вым указал на наличие холестерина в ее тканях. Virchov также склонен считать холестеатому первичной опухо лью и подразделяет ее на первичную, которая встречает ся в мозговой ткани, и вторичную, которой обязательно предшествует воспалительный процесс в среднем ухе. Miculitch считал основой холестеатомы эмбриональное отшнурование эпителия лабиринта. Haberman и Bezold считали необходимым условием для развития холестеа томы в среднем ухе наличие краевой перфорации в нена тянутой части барабанной перепонки, через которую эпидермис из кожи наружного слухового прохода посто янно врастает в аттик, а там в условиях активного воспа лительного процесса слизистой оболочки отторгается. Из омертвевшего эпидермиса образуется ядро холестеатомы, пропитывающееся холестерином, содержащимся в гнойном отделяемом. Происходит «эксцентрическое» увеличение опухолевидного образования, подобно снеж ному кому, и оно при своем росте разрушает все мягко-тканные и костные элементы в барабанной полости, клетки сосцевидного отростка, крышу аттика, антрума, костную капсулу внутреннего уха. 
 
В отличие от Haberman Bezold считал, что для про растания эпидермиса из слухового прохода в среднее ухо не обязательно наличие активного гнойного процес са. По его мнению, при нарушении вентиляционной функции слуховой трубы в отдельных случаях может произойти стойкое втяжение ненатянутой части барабан ной перепонки и наступит сначала ее истончение, а затем произойдет разрыв, через который эпидермис начнет врастать в аттикальную область. Перфорация может за крыться, и небольшой зачаток холестеатомы при этом лишится условий дальнейшего роста. Такая холестеатома может быть во своему течению «немой», поскольку не приводит к большим разрушениям в барабанной полос ти. Были попытки объяснить возникновение холестеато мы в среднем ухе как результат десквамации метаплазированного в эпидермис эпителия среднего уха под влия нием воспалительного процесса. Некоторые авторы счи тали образование холестеатомы реакцией на блокаду слуховой трубы  
 
Наличие холестеатомы является одним из обязатель ных показаний к санирующей операции на височной кости (во избежание осложнений, которые она по мере своего роста может вызывать). 
 
Хронический гнойный средний отит встречается в ам булаторной и клинической практике часто и не зависит от возраста больного. Так, холестеатома наблюдается приблизительно в 40 % случаев гнойного отита у детей до 5-летнего возраста. В зависимости от места перфорации, ее размера, наличия грануляций и холестеатомы те чение отита бывает разнообразным. Хронический мезотимпанит имеет очень упорное течение и характеризует ся постоянным выделением из уха вязкого слизисто-гнойного секрета, иногда в большом количестве (после сна на подушке остаются следы вытекающего гноя). В случаях поражения эпидермиса, скопления его и пере мешивания с гнойным секретом отделяемое при мезотимпаните может приобрести резкий гнилостный запах (обыч но запаха не имеет). Упорное течение мезотимпанита наблюдается при патологических процессах в полости носа, носоглотке, слуховой трубе, а также при общих за болеваниях, ослабляющих организм, авитаминозах. Для мезотимпанита нехарактерна боль в ухе или головная боль. Снижение слуха может быть весьма значительным и в большинстве случаев носит кондуктивный характер. При эпитимпаните в сочетании с кариесом, холестеато мой, помимо жалоб на упорное гноетечение из уха, могут быть жалобы на головную боль в области виска, головокружение, возникающее при протирании слухово го прохода, расстройство походки и нарушение равнове сия. Отоскопическая картина с помощью микроскопа по зволяет выявить много деталей, типичных для этой формы хронического среднего отита. При небольшой перфорации можно увидеть небольшие грануляции в глубине аттика, холестеатому белесоватого цвета, кари озные участки в цепи слуховых косточек. 
 
Боль в ухе возникает при затруднении оттока гнойно го секрета из-за полипов, грануляций. Появление голов ной боли или болей в ухе на фоне хронического течения процесса свидетельствует об отягощении процесса в среднем ухе. При эпитимпаните, когда холестеатома за нимает лишь наружные участки аттика и перфорация бывает небольшой (2х2 мм), слуховая функция может почти не нарушаться, хотя само по себе наличие холестеатомы является показанием к активному лечению данно го больного. Пациента следует предупредить о том, что удаление холестеатомы может вызвать некоторое сниже ние слуха. 
 
Диагностика. Дифференциальный диагноз между мезо- и эпитимпанитом, как правило, не вызывает затруднения. Необходимо при этом строго учитывать жалобы, анамнез (длительность заболевания, возраст, начало заболевания), данные отоскопии, лабораторного и эндоскопического обследования, микроскопического исследования барабанной перепонки и видимых отделов барабанной полости. Огромное значение имеет рентгено графия в трех классических проекциях (по Шюллеру, Майеру, Стенверсу) или КТ височных костей. Эти виды диагностики особенно ценны в тех случаях, когда прихо дится решать вопрос о распространении деструктивного процесса на среднюю или заднюю черепные ямки вслед ствие холестеатомы или кариеса костных стенок в облас ти антрума или аттика. Признаки холестеатомы нередко обнаруживаются при промывании надбарабанного про странства: чешуйки холестеатомы наподобие кусочков стеарина могут плавать на поверхности промывной жид кости. Признаком холестеатомы может быть сужение на ружного слухового прохода вследствие смещения верх ней и задней стенок распространившейся и отсепаровавшей надкостницу и кожу слухового прохода холестеатомой. Важным признаком эпитимпанита является широ кий вход в аттик, определяемый с помощью пуговчатого зонда Воячека. 
 
Лечение консервативное. При эпитимпанитах ле чение бывает рациональным и эффективным в тех случа ях, когда может быть налажен хороший отток гнойного содержимого из области аттика и антрума, т.е. когда разрушение в верхних отделах барабанной полости и во входе в пещеру позволяет использовать метод промыва ния указанных полостей и введение лекарственных средств в эти полости (капли, порошки и пр.). Препят ствием к такому виду лечения могут быть грануляции, полипы или холестеатомная масса. Поэтому применим и полурадикальный подход к лечению — удаление поли пов, грануляций, холестеатомы через просвет слухового прохода. Однако при удалении полипов и грануляций не устраняется причина их возникновения, а следователь но, требуется дальнейшее консервативное лечение, кото рое включает в себя систематическое вымывание продук тов нагноения (растворы антисептиков, антибиотиков, средства, растворяющие холестеатому и густое гнойное содержимое); отсасывание гнойного секрета с помощью электроотсоса, спринцовки, высушивание полостей уха путем их дренирования марлевыми турундами, введение в полости среднего уха (иногда под давлением) раство ров, уплотняющих слизистую оболочку, уменьшающих отек ткани; применение средств, способствующих улуч шению микроциркуляции в слизистой оболочке в мес тах, где она сохранилась. 
 
Полипы удаляют под местным обезболиванием путем закапывания в просвет слухового прохода и в барабанную полость (предварительно освободив их от гноя) 10 % рас твора лидокаина, 3 % раствора дикаина. Для обеспечения успеха при удалении полипов или грануляций целесооб разно использование операционного микроскопа, микро инструментария. Упорное лечение и терпение больного приводят к прекращению гноетечения. Слуховая функция может быть улучшена посредством тимпанопластики (при сохранной функции слуховой трубы и резерва улитки). 
 
Хирургическое лечение. Показания к проведению санирующей операции на среднем ухе: без успешность консервативных методов лечения, наличие холестеатомы, кариозного процесса в области аттика, антрума, возможность внутричерепного осложнения или уже возникшее осложнение (менингит, синус-тромбоз, абсцесс мозга, мозжечка, арахноидит, парез лицевого нерва, лабиринтит, сепсис). Производится общеполост ная (радикальная) операция с объединением просвета слухового прохода, барабанной полости, полости сосце видного отростка, которая возникла в связи с удалением пораженной кости. Заканчивают операцию пластикой этих полостей для полной эпидермизации стенок. При возникших осложнениях производится расширенная об щеполостная операция со вскрытием средней и задней черепных ямок. Во многом исход общеполостной операции — прекращение гноетечения — зависит от тщатель ности обработки стенок полости (удаление всех очагов некроза, холестеатомы, сглаживание стенок с помощью фрез, боров), что достигается при оперировании с при менением микроскопа. Холестеатома часто располагает ся в мелких, постоянно присутствующих карманах под пирамидальным отростком, во входе в пещеру, над выступом в канал лицевого нерва, вблизи верхнего отдела барабанного устья слуховой трубы. В послеоперацион ном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят витаминотерапию, обеспечивают тщательный уход за полостью — своевременное и правильное тампонирование (не очень тугое и не очень рых лое) турундами, пропитанными растворами антибиоти ков, вяжущими средствами, растворами препаратов нит рата серебра. При наличии во флоре, высеваемой из послеоперационной полости, протея, синегнойной палоч ки, показано применение 0,1 % раствора хинозола, йодинола, полимиксина, аэрозолей типа «Оксикорт», химонсина, раствора левомицетинового спирта и др. 
 
Помимо классических общеполостных операций, при ограниченных разрушениях, небольшой холестеатоме в аттикоантральной области и достаточно сохранившейся слуховой функции можно провести щадящее вмешатель ство (консервативные радикальные операции). Послед ние позволяют провести санацию полостей среднего уха, сохранив слуховую функцию. Подходы к полостям сред него уха бывают эндауральные и заушные. Цель общепо лостной операции — не только санация среднего уха, но и создание условий для последующего этапа борьбы с хроническим гнойным отитом — проведения оператив ных вмешательств по улучшению слуха. Этот вид слож ных микрохирургических вмешательств обозначается как тимпанопластика.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 
ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ МЕЗОТИМПАНИТ 
При отоскопии определяют перфорацию в pars tensa, которая может быть различной по форме, величине и локализации. Некраевая перфорация не достигает костного кольца annulus tympanicus, и по окружности сохраняется хотя бы узенький ободок остатков барабанной перепонки. 
Слух при мезотимпаните умеренно понижен, в основном по кондуктивному типу. 
Важным методом исследования при мезотимпаните служит рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера, позволяющая оценить состояние клеточной системы сосцевидного отростка, аттикоантральной области. В настоящее время большое значение приобрела КТ височных костей.

Хронический средний серозный отит характеризуется безболезненным скоплением жидкости в барабанной полости в  отсутствие воспаления. Болеют чаще дети грудного и младшего возраста. Хронический  средний серозный отит — самая  частая причина тугоухости у детей  в США. Около 30% детей, больных хроническим  средним серозным отитом, нуждаются  в аллергологическом обследовании и лечении аллергии.

А. Этиология. Хронический средний серозный отит развивается вследствие нарушения функций слуховой трубы. Слуховая труба предотвращает попадание слизи из ротоглотки в барабанную полость, служит для вентиляции среднего уха, уравнивает давление воздуха по обе стороны от барабанной перепонки и дренирует барабанную полость. При расширении слуховой трубы страдает ее защитная функция, и секрет из носоглотки может попадать в барабанную полость. Нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы наблюдается при полной или частичной ее обструкции, которая может быть обусловлена следующими причинами.

1. Анатомические нарушения — аденоиды, расщелина неба, опухоли носоглотки, отек слизистой и большое количество отделяемого в носоглотке, вызванные аллергическим заболеванием или инфекцией.

2. Функциональные нарушения — спадение стенок слуховой трубы вследствие снижения эластичности, неполное раскрытие глоточного отверстия слуховой трубы вследствие дисфункции мышцы, натягивающей мягкое небо. Эти нарушения обычно встречаются у детей грудного и младшего возраста, поэтому хронический средний серозный отит чаще всего развивается именно в этом возрасте. Большое количество слизистых желез, малый диаметр и недоразвитие хряща слуховых труб также способствуют нарушению их проходимости у детей младшего возраста.

3. Аллергические заболевания. При наличии предрасполагающих факторов (перечисленных выше анатомических и функциональных нарушений) развитию хронического среднего серозного отита способствует аллергический ринит. Отек слизистой носа нарушает регуляцию давления в полости среднего уха, в результате чего при глотании содержимое носоглотки под давлением поступает в среднее ухо. Роль аллергических реакций в развитии хронического среднего серозного отита у больных атопическими заболеваниями подтверждается клиническими и лабораторными исследованиями. В содержимом барабанной полости повышен общий уровень IgE и уровень специфических IgE, при проведении провокационных проб с интраназальным введением аллергенов нарушается проходимость слуховых труб. В период сезонного повышения концентрации воздушных аллергенов нарушение функций слуховой трубы выявляется примерно у трети детей с аллергическим ринитом.

Б. Патогенез. В норме барабанная полость свободна от жидкости и содержит воздух, объем которого регулируется слуховой трубой. При нарушении функций слуховой трубы в барабанной полости накапливается секрет, постепенно вытесняющий воздух. При присоединении инфекции серозное отделяемое становится гнойным. Хроническая инфекция приводит к гиперплазии слизистой барабанной полости. Характер жидкости, скапливающейся в барабанной полости, зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях она обычно желтая с относительно низкой вязкостью, по мере прогрессирования заболевания — темнеет и становится более вязкой. На поздних стадиях содержимое барабанной полости приобретает серо-голубой цвет и становится очень вязким и клейким, препятствуя движениям слуховых косточек и барабанной перепонки.

В. Клиническая картина

1. Самый частый и тяжелый симптом хронического среднего серозного отита — тугоухость. Больные могут также жаловаться на шум и тупую боль в ушах, чувство тяжести в голове. Тугоухость может быть временной, чередоваться с периодами улучшения слуха или постепенно нарастать. Особенно трудно выявить тугоухость у детей младшего возраста, которые плохо говорят. Дети, страдающие тугоухостью, обычно медлительны, невнимательны и непослушны. Родителям нередко приходится говорить с ними громче обычного или несколько раз повторять сказанное. Для детей младшего возраста характерны раздражительность и нарушения сна, дети старшего возраста обычно испытывают трудности в общении и учебе. Тугоухость может привести к отставанию в речевом и психическом развитии и нарушению социальной адаптации.

2. Физикальное исследование. При хроническом среднем серозном отите барабанная перепонка обычно втянута, латеральный отросток молоточка выдается сильнее, чем в норме. Реже барабанная перепонка нормальная или выпуклая. Она обычно тусклая, утолщенная или морщинистая, серого, розового, янтарного, бледно-желтого или синего цвета. Иногда за барабанной перепонкой можно увидеть жидкость или пузырьки газа. Патогномоничный признак хронического среднего серозного отита — белая рукоятка молоточка. В некоторых случаях костные ориентиры полностью отсутствуют. Иногда при осмотре выявляются признаки аллергического ринита, например поперечная складка на носу или темные круги под глазами.

Г. Диагностика.

1. Отоскопия с помощью воронки Зигле позволяет выявить уменьшение подвижности барабанной перепонки, вызванное отрицательным давлением или скоплением жидкости в барабанной полости. В норме при создании положительного давления в наружном слуховом проходе (при надавливании на резиновую грушу воронки Зигле) барабанная перепонка смещается в сторону барабанной полости, а при создании отрицательного — в сторону наружного слухового прохода. Это движение наиболее заметно в задневерхнем отделе барабанной перепонки.

2. Исследование с помощью камертона с частотой колебаний 500—1000 Гц (частота звуков речи составляет 500—2000 Гц) позволяет различить нейросенсорную и кондуктивную тугоухость.

а. При проведении пробы Вебера рукоятку звучащего камертона устанавливают на срединной линии, например в теменной области, и просят больного оценить, с какой стороны звук слышен лучше. При нейросенсорной тугоухости наблюдается латерализация звука в сторону лучше слышащего уха, а при кондуктивной — в сторону хуже слышащего.

б. При проведении пробы Ринне просят больного закрыть одно ухо рукой и прижимают рукоятку звучащего камертона к сосцевидному отростку на противоположной стороне. Больной должен сказать, когда перестанет слышать звук камертона (костная проводимость). Затем камертон подносят к наружному слуховому проходу и вновь просят больного сказать, когда он перестанет слышать звук (воздушная проводимость). В норме восприятие звука через воздух в 2 раза дольше, чем восприятие через кость.

3. Акустическая импедансометрия — точный и высокочувствительный метод, позволяющий одновременно оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек, а также проходимость слуховой трубы. В наружный слуховой проход вводят датчик, в который встроены источник звука определенной частоты, детектор звука и трубка автоматического насоса. Датчик должен герметично закрывать наружное слуховое отверстие. При изменении давления в наружном слуховом проходе меняется подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Изменение подвижности оценивают по уровню отраженной или поглощенной звуковой энергии. По результатам исследования строят кривые зависимости подвижности барабанной перепонки от давления в наружном слуховом проходе. Результаты импедансометрии оценивают с учетом клинических данных. Это исследование проводят в амбулаторных условиях. У детей импедансометрию можно применять с 7-месячного возраста.

4. Тимпанометрия позволяет установить причину нарушений, выявленных с помощью импедансометрии. Подвижность барабанной перепонки оценивают по изменению объема наружного слухового прохода при изменении давления в нем.

5. Порог акустического рефлекса — минимальная интенсивность звука, при которой возникает рефлекторное сокращение стременных мышц (даже при односторонней стимуляции сокращаются обе стременные мышцы). Это исследование позволяет выявить кондуктивную тугоухость любой степени даже у детей младше 3 лет.

6. Аудиометрия. По способу регистрации восприятия звука аудиометрию делят на субъективную и объективную. Субъективную аудиометрию обычно проводят у детей старше 5 лет и взрослых, объективную (например, игровую) — у детей младше 5 лет. Аудиометрию у детей младшего возраста проводят при рецидивирующем среднем отите, отставании в речевом развитии, а также если родители предполагают, что у ребенка тугоухость. При сомнительных результатах аудиометрии показано исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга. С помощью этого метода можно обследовать даже новорожденных. Аудиометрия и тимпанометрия преследуют разные цели. Тимпанометрия позволяет выявить поражение барабанной перепонки и слуховых косточек или нарушение проходимости слуховых труб, аудиометрия — тугоухость.