Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит - форма воспаления среднего уха, имеющая 3 признака: стойкую перфорацию барабанной перепонки, постоянное, длительное или периодическое гноетечение и нарушение слуха.

Этиология

В большинстве случаев хронический  гнойный средний отит становится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные  причины, способствующие такому развитию процесса.

К общим причинам относятся:

- высокая вирулентность микрофлоры, представленной гемолитическим стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, анаэробами (тяжелые общие инфекции), стафилококковыми или атипичными бактериями ( хламидии, микоплазмы);

- нарушение питания, тяжелые  авитаминозы;

- генетическаяпредрасположенность(факторнаследственности);

- аллергия, снижение иммунореактивности организма;

- хронические заболевания дыхательных  путей и желудочно-кишечного тракта;

- нерациональное лечение острого  среднего отита;

-частые острые воспаления среднего  уха.

К местным причинам относятся:

- нарушение функции слуховой трубы;

- аденоидные вегетации в носоглотке;

- хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, полипоз носа;

- анатомические особенности строения  среднего уха у детей: плохое  сообщение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вследствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболочки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж и отток гноя из среднего уха при остром отите;

- тесная сосудистая связь в  ухе ребенка между слизистой  оболочкой и костномозговыми  полостями, что ведет к развитию  остеомиелита.

перфорация барабанный слух гноетечение

Клиническая характеристика

Хронический гнойный средний отит может протекать в двух формах: в относительно благоприятной - мезотимпанит (около половины случаев) и в более тяжелой - эпитимпанит (примерно 20% заболеваний), остальные 30% приходятся на смешанную форму-эпимезотимпанит.

Мезотимпанит - не излечиваемое в течение месяца острое гнойное воспаление среднего уха с продолжающимся гноетечением следует расценивать как переход острого воспалительного процесса в хроническую форму.

Клиническая картина мезотимпанита отличается скудостью субъективных симптомов, лишь в периоды обострения могут появляться незначительная болезненность в ухе, ощущение тяжести в соответствующей половине головы. Основными объективными признаками, симптомами мезотимпанита являются гнойные выделения из уха и прогрессирующее из года в год снижение слуха. Выделения носят вязкий слизисто-гнойный характер, без запаха, однако отсутствие надлежащего ухода за больным ухом и скопление гноя внаружного слухового прохода приводят к десквамации эпидермиса, активизации сапрофитных микроорганизмов и появлению гнилостного запаха, ощущаемого в непосредственной близости от больного. Исчезновение запаха после туалета наружного слухового прохода в течение нескольких дней является свидетельством отсутствия кариеса кости.

При мезотимпаните ненатянутая часть барабанной перепонки остается неповрежденной. Перфорация касается лишь натянутой части и никогда не бывает краевой, при этом костная ткань, образующая барабанное кольцо, не повреждается. Края перфорации в большинстве случаев свободны, утолщены, рубцово-изменены, гиперемированы, иногда прикрыты грануляциями или полипом, иногда пропитаны солями кальция. Полип при мезотимпаните имеет тонкую ножку, исходящую из края перфорации, в редких случаях -- из барабанной полости, легко рецидивирует.

Клиническое течение благодаря  наличию перфорации и хорошему дренированию барабанной полости проходит без  бурных обострений, а если они и  возникают, то сопровождаются усилением  выделений из уха, умеренными болями в нем, заложенностью уха и  шумом в нем, тяжестью в соответствующей  половине головы. Обострения возникают  при попадании в ухо воды, простуде, переохлаждении др.

Клиническое течение мезотимпанита вялое, длительное. Обострения и ремиссии могут продолжаться годы и всю жизнь. Рецидивы возникают практически регулярно и зависят от случайной суперинфекции (попадание в барабанной полости воды, простуда и др.).

Осложнения проявляются в основном различными воспалительными заболеваниями  наружного слухового прохода. Способствуют этим осложнениям диабет, аллергия, нарушения обмена и др. Мезотимпанит никогда не дает опасных внутричерепных осложнений и не осложняется лабиринтитом.

Прогноз благоприятный. Слуховая функция  никогда не достигает такой выраженности, как при эпитимпаните.

Диагностика мезотимпанита не вызывает затруднений и основана на анамнезе, отоскопической картине, характере гнойных выделений, умеренном снижении слуха и на данных рентгенографии.

Дифференциальную диагностику  проводят с хроническим гнойным  эпитимпанитом, отличающимся краевым расположением перфорации в расслабленной части барабанной перепонки, наличием кариозного процесса, определяемого при прямом зондировании патологической полости (симптом скребка), а также по характеру выделений (желтый сливкообразный гной с гнилостным, «костным», запахом и значительно более выраженной тугоухости.

Эпитимпанит является наиболее полиморфной формой хронического гнойного воспаления среднего уха, при которой возникают значительные разрушения его костных образований и наиболее высокие степени тугоухости. Именно эта форма нередко является причиной грозных внутричерепных осложнений, гнойного лабиринтита и синус-тромбоза.

Клиническая картина эпитимпанита складывается из субъективных и объективных признаков, развитие которых зависит от интенсивности воспалительного процесса и наличия осложняющих эпитимпанит явлений (кариес, холестеатома, размеры и локализация разрушений костной ткани и др.).

Субъективные симптомыэпитимпанита включают в себя тяжесть в голове на стороне больного уха, незначительные локальные и региональные боли, которые в периоды обострения могут быть значительными, иррадирующими в височную, затылочную и теменную области; при поступлении содержимого холестеатомных кист в барабанной полости и их проникновении через окна в лабиринт -- головокружение, спонтанный нистагм, резкий шум в ухе; тугоухость по смешанному типу разных степеней в зависимости от давности воспалительного процесса и степени разрушения элементов звукопроводящей системы.

Объективные симптомы по выраженности могут варьировать от незначительных до явных. К ним относятся гнойные выделения, перфорация барабанной перепонки, положительный фистульный симптом и спонтанный нистагм при наличии фистула лабиринта и токсического (индуцированного) лабиринтоза. Гнойные выделения вне периода обострения обычно скудны, с неприятным гнилостным («костным») запахом, от грязно серых до желтых, коричневых и кровянистых. В гнойных выделениях содержится полимикробиота (стрептококк, стафилококк, пневмококк, энтерококк и др.), а также анаэробы, придающие гною гнилостный запах. В периоды обострений вирулентность микробиоты резко возрастает, в результате чего наступают значительные разрушения костной ткани; именно в эти периоды возможно возникновение внутричерепных.

Эпимезотимпанит

Для него характерны жалобы и признаки двух первых групп заболеваний. Эпимезотимпанит указывает на распространенность дефекта барабанной перепонки и разрушений в барабанной полости. Отделяемое из уха имеет смешанный характер, снижение слуха выражено в значительной степени. На рентгенограмме фиксируются большие разрушения височной кости.

Периодически, обычно после перенесенного  инфекционного заболевания или  инфицирования барабанной полости  через перфорационное отверстие (главным  образом при попадании воды), возникает  обострение с повышением температуры, болью в ухе, симптомами общей  интоксикации, появлением выделений, гиперемией остатков барабанной перепонки, иногда с неврологическими симптомами.

Диагностика

Анамнез. При первой встрече с  больным ребенком не всегда можно  установить хронизацию процесса. Для дифференциальной диагностики с рецидивирующим или затяжным острым средним отитом анамнез должен быть собран особенно тщательно. Выясняют сведения о предшествующих инфекционных заболеваниях. Эпитимпанит чаще возникает после скарлатины, дифтерии или кори, а также после гриппа. В некоторой степени о тяжести болезни свидетельству и частота рецидивов отита, длительность и упорство гноетечения. Важно выяснить, как часто возникают обострения, сопровождаются ли они повышением температуры, признаками интоксикации, сильными болями в ухе, неврологическими симптомами (головная боль, головокружение, нарушение статики и т.д.).

Выясняют, как лечили ребенка в  периоды обострения и ремиссии, в  условиях поликлиники или в стационаре, не предлагали ли ранее хирургическое  вмешательство. Большое значение имеют  результаты предыдущих исследований слуха (аудиограммы), рентгенограммы височных костей и данные о составе микрофлоры.

Отоскопия

Перфорационное отверстие при  хроническом гнойном среднем  отите может быть различной формы (круглое, почкообразное и т.д.) и  величины. Главным для дифференциальной диагностики мезо- и эпитимпанита считают сохранение краев барабанной перепонки. Если край имеется, перфорация называется центральной и характерна для мезотимпанита. Если этого края нет и перфорация достигает барабанного кольца, она носит название краевой и типична для эпитимпанита.

При эпитимпаните перфорация расположена в ненатянутой части барабанной перепонки, непосредственно ведущей в аттик (эпитимпанум), хотя это и не обязательно.

Характер выделений

Мезотимпанит обусловливает слизистые выявления, чаще довольно обильные, но не имеющие запаха. Если в процессвовлекается костная ткань, выделения становятся более скудными, густыми, с запахом вследствие начинающегося остемиелита. Количество выделений из уха не имеет большого значения для диагностики, хотя при мезотимпаните с расположением перфорации в нижних отделах вблизи устья слуховой трубы они становятся очень обильными. Такую форму мезотимпанита даже выделяют как хронический тубоотит.

Патологические изменения  тканей

Остеомиелитический процесс при  эпитимпаните часто сопровождается развитием грануляций. В этомслучае они иногда даже видны через перфорационное отверстие, а в выделениях из уха появляется примесь крови. Грануляции могут выпячиваться через это отверстие в наружный слуховой проход и приобретать вид полипа.

Полипы уха, хотя и реже, могут  вследствие постоянного раздражения  слизистой оболочки барабанной полости  гноем образовываться и при мезотимпаните.

Особо следует остановиться на формировании при эпитимпаните своеобразного опухолевидного образования, которое называется холестеатамой. Патогенез которого до конца не выяснен.

Многочисленные теории (опухолевая, эпибластическая, деваскулярная, миграционная, воспалительная и др.) не объясняют полностью механизма ее развития. Считают, что холестеатома возникает вследствие метаплазии эпителия среднего уха при определенных анатомических особенностях. Другие полагают, что холестеатома является результатом прорастания эпителия наружного слухового прохода в барабанную полость при краевой перфорации и отсутствии механического барьера в виде остатков барабанной перепонки.

Холестеатомные массы пропитываются холестерином, продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, сгущенным эпителием и вследствие постоянного роста оболочки холестеомы (матрикса) происходят атрофия и разрушение (лизис) отдельных участков височной кости (ее даже называли «костоедой»). В этом и заключается главная опасность холестеатомы. При мезотимпанитах холестеатомы встречаются редко (примерно в 3-5% наблюдений).

Диагностировать холестеатому не всегда легко. У старших детей можно попытаться зондировать аттик через перфорационное отверстие, при этом ощущается мягкая и шероховатая кость (вследствие кариеса). Иногда с помощью специальной канюли можно промыть аттик через перфорационное отверстие и обнаружить в жидкости чешуйки холестеатомы. У маленьких детей это сделать, как правило, невозможно, в связи с чем указание на холестеатому может дать лишь рентгенологическое исследование височной кости, при котором на снимках четко определяется дефект костной ткани в виде просветления.

Холестеатома у детей имеет особенности:

- мало симптомность;

- образование в короткие сроки;

- наиболее быстрый рост у  ребенка в возрасте до 5 лег;

- более редкое, чем у взрослых, повреждение крыши барабанной  полости, пещеры, полукружных каналов  и стенки канала лицевого нерва.

Исследование слуха. Исследование слуховой функции имеет важное значение, причем дело заключается не в степени ее снижения. При мезотимпаните тугоухость также может быть значительной вследствие, например, нарушения проводимости в цепи слуховых косточек. Наоборот, при эпитимпаните слух может оставаться сравнительно неплохим, поскольку звукопроведение в какой-то степени может осуществляться через грануляции или холестеатомяые массы.

Рентгенография

Диагностика небольшой холестеатомы среднего уха довольно затруднительна. Большое значение для правильного представления о распространенности процесса имеет выбор оптимальных проекций. При обострении процесса четкий контур склерочированной кости теряется, так как она вовлекается в воспалительный процесс. В этих случаях используют трансорбитальные проекции (по Шоссе), при которых уменьшается супер-позиция (наложение) плотных образований друг на друга и удается выявить даже небольшую холестеатому, расположенную в аттике и в отверстии, ведущем в пещеру (aditusadautrum).

Дифференциальная диагностика

Хронический гнойный средний отит иногда приходится дифференцировать с  опухолью и гистиоцитозом. Признаки гистиоцитоза:

изолированное или системное поражение  костной ткани с множественными дефектами, секвестрацией и участками  гнойного расплавления;

- поражение кожных покровов; экзофтальм  как результат образования ксантомных узлов в передней черепной ямке по ходу зрительного нерва; поражение плоских костей черепа (в первую очередь височной).

Довольно редко, но все же встречается  в детском возрасте саркома среднего уха: круглоклеточная, веретенообразная саркома и лимфоангиосаркома. Она чаше возникает как первичная опухоль в раннем детском возрасте. В наружном слуховом проходе выявляются бледно-розовые кровоточащие грануляции, биопсия позволяет поставить точный диагноз. На распространение процесса указывают данные КТ. Лечение лучевое и хирургическое, но его эффективность невысокая из-за быстрого метастазирования.