Хронический гнойный средний отит

а. Для массовых обследований применяют субъективную аудиометрию. Этот метод основан на использовании аудиометра, генерирующего звук определенной частоты: 500, 1000, 2000 и 4000 Гц с интенсивностью 15—20 дБ. Исследование проводят в тихой комнате.

б. Тональную аудиометрию проводят при подозрении на тугоухость, задержке в речевом развитии, а также для выявления характера тугоухости. С помощью этого метода можно выявить даже незначительное — менее чем на 20 дБ — повышение порога восприятия звука. Это исследование проводят в звуконепроницаемой кабине.

7. Пункция барабанной полости. Примерно у 50% больных хроническим средним серозным отитом результаты посева содержимого барабанной полости положительны. Обычно выявляются те же бактерии, что при остром среднем отите. Примерно у 70% больных в посевах определяются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, у остальных — Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus epidermidis. Примерно у 30% больных отмечается повышение уровня противовирусных антител в сыворотке, однако вирусы в содержимом барабанной полости выявляются лишь у 5% больных.

8. Рентгенография. Для выявления аденоидов и решения вопроса об аденотомии проводят рентгенографию черепа в боковой проекции.

9. Иммунологическое исследование. Если данные анамнеза и физикального исследования указывают на атопическое заболевание, проводят тщательное аллергологическое исследование. Если в анамнезе есть указания на частые инфекции верхних дыхательных путей, определяют уровень IgA, IgM, IgG и подклассов IgG, а также проводят функциональное исследование гуморального иммунитета. При неэффективности лечения хронического среднего серозного отита, особенно сочетающегося с хроническими синуситами и бронхитом, исключают первичную цилиарную дискинезию.

Д. Лечение. Ранняя диагностика хронического среднего серозного отита и выяснение его причин — залог успешного лечения этого заболевания.

1. Консервативное лечение

а. Общие мероприятия

1) Чтобы уменьшить риск попадания жидкости в среднее ухо у грудных детей, не следует давать им соски-пустышки, поить из неплотно закрытых бутылок и кормить в положении лежа.

2) Если отит появился на фоне обострения аллергического заболевания, устраняют контакт с аллергеном и неблагоприятными факторами окружающей среды.

3) Рекомендуют увлажнять воздух в помещении, где находится больной.

б. Медикаментозное лечение

1) При аллергических заболеваниях органов дыхания назначают H₁-блокаторы внутрь.

2) Сосудосуживающие средства и кортикостероиды для местного применения назначают коротким курсом. Кортикостероиды для системного применения обычно не используют.

3) Для уменьшения отека слизистой и секреции слизи при аллергическом рините назначают кромолин и кортикостероиды для местного применения. При этом нередко восстанавливается функция слуховой трубы. По данным ряда исследований, у некоторых больных эффективны кортикостероиды для приема внутрь в сочетании с антимикробными средствами. Однако эффективность этих препаратов при хроническом среднем серозном отите окончательно не изучена.

4) Антимикробные средства для приема внутрь назначают при бактериальной инфекции. У детей применяют: 1) ампициллин, 50—100 мг/кг/сут в 4 приема, 2) амоксициллин, 20—40 мг/кг/сут в 3 приема, или амоксициллин/клавуланат, 20 мг/кг/сут в пересчете на амоксициллин в 3 приема, 3) эритромицин, 50 мг/кг/сут, с сульфафуразолом, 150 мг/кг/сут в 4 приема, 4) ТМП/СМК, 8 мг/кг/сут триметоприма и 40 мг/кг/сут сульфаметоксазола в 2 приема, 5) цефаклор, 40 мг/кг/сут в 3 приема. Курс лечения длится 10 сут. При частых обострениях среднего отита (3 за 6 мес или 4 за 1 год) показано профилактическое назначение антимикробных средств. Предпочтение обычно отдается сульфафуразолу, поскольку этот препарат эффективен, относительно безопасен и дешев. Сульфафуразол можно заменить ампициллином и амоксициллином. С профилактической целью антимикробные средства назначают в низких дозах (примерно в 2 раза ниже терапевтических) 1—2 раза в сутки.

в. Десенсибилизацию проводят в тех случаях, когда избежать контакта с аллергенами невозможно. Ее назначают детям старшего возраста и взрослым и только в тех случаях, когда остальные методы консервативного лечения неэффективны.

2. Хирургическое лечение

а. Аденотомия. При аденоидах нарушается регуляция давления в барабанной полости (следует отметить, что нарушение проходимости слуховых труб при этом наблюдается редко). Улучшение после аденотомии может быть временным, поскольку остатки небной миндалины иногда вновь гипертрофируются.

б. Катетеризация слуховой трубы. При хроническом среднем серозном отите, вызванном дисфункцией слуховой трубы, для выравнивания давления по обе стороны барабанной перепонки проводят катетеризацию слуховой трубы. В отличие от пункции барабанной перепонки, катетеризация слуховой трубы обеспечивает длительную стабилизацию давления в барабанной полости, улучшает слух и нормализует функцию среднего уха. Однако при этом повышается риск осложнений — рубцевания и атрофии барабанной перепонки. Реже наблюдаются холестеатома и перфорация барабанной перепонки (при удалении дренажной трубки).

3. Тактика лечения. Планируя лечение хронического среднего серозного отита, необходимо выяснить, как протекала болезнь до лечения и какова степень нарушения слуха. Особое внимание следует уделять лечению детей, страдающих этим заболеванием.

а. У детей младшего возраста заболевание в большинстве случаев длится недолго и заканчивается выздоровлением. Иногда оно прогрессирует и приводит к стойкому повреждению барабанной полости и улитки. При этом кондуктивная тугоухость сопровождается нейросенсорной.

б. Следует помнить, что у детей младшего возраста тугоухость может приводить к необратимым нарушениям психического развития.

в. У детей старшего возраста прогноз хронического среднего серозного отита обычно благоприятный.

Медикаментозное лечение хронического отита

Зачастую медикаментозное  лечение способствует прекращению  выделений из уха. Лечение заключается  в тщательной очистке уха и  в регулярном закапывании ушных  капель или вдувании лекарственных  средств в виде порошка. В некоторых случаях назначают применение антибиотиков внутрь.

Хирургическое лечение  хронического отита

В течение многих лет хирургическое  лечение при хроническом среднем  отите применялось, прежде всего, для  санации патологического очага  и предупреждения серьезных осложнений. Применение новых современных хирургических  приемов сегодня в большинстве  случаев позволяет также восстанавливать  разрушенный механизм звукопроведения (барабанную перепонку и слуховые косточки).

Различные тканевые трансплантаты  могут использоваться для замены или восстановления барабанной перепонки. Чаще всего применяются оболочка (фасция) височной мышцы и оболочка хряща козелка ушной раковины (перихондрий). Разрушенные слуховые косточки могут быть заменены искусственными трансплантатами или перемещением жизнеспособных остатков косточек самого пациента.

В случаях, когда ухо заполнено  спайками и рубцовой тканью или когда  разрушены все слуховые косточки, возникает необходимость в нескольких операциях. На первой операции добиваются санации воспалительного очага  и создание функциональной барабанной полости. Во время второй операции производят заключительный этап восстановления слуха  — оссикулопластику (протезирование слуховых косточек). Решение о поэтапном восстановлении звукопроводящего аппарата принимают во время первой операции.

После операции слуховой проход остается затампонированым в течение от 1 недели до 1 месяца. Все это время пациент должен один раз в день закапывать в слуховой проход ушные капли.

Хронический отит: основные виды операций

Мирингопластика

Большинство случаев острого  воспаления среднего уха (острого среднего отита) заканчивается полным выздоровлением. Однако в некоторых случаях барабанная перепонка может не зажить и в  ней образуется стойкая (постоянная) перфорация.

Мирингопластика — это операция, направленная на закрытие перфорации барабанной перепонки. Операция производится, когда уже больше нет воспаления в ухе и при этом слуховые косточки не разрушены. Эта операция позволяет закрыть среднее ухо и улучшить слух.

Операция, как правило, производится под местным обезболиванием, чаще через наружный слуховой проход. При  обширных перфорациях используется заушный подход.

Ткани заушной области  используются для закрытия дефекта  барабанной перепонки.

Полное заживление и улучшение  слуха в большинстве случаев  наступает через 2-3 месяца.

Тимпанопластика

Воспалительный процесс в среднем ухе может привести к перфорации барабанной перепонки, повреждению слизистой оболочки, слуховых косточек и слухового нерва.

Тимпанопластика — это операция, направленная на ликвидацию воспалительного (гнойного) процесса в ухе, закрытие перфорации барабанной перепонки и восстановление трансмиссионного механизма слуховых косточек. С помощью этой операции добиваются излечения уха и улучшения слуха. В случае, когда нет необходимости в восстановлении барабанной перепонки, операция обычно производится под местным обезболиванием через слуховой проход.

Большинство операций тимпанопластики производят через заушный доступ под местным или общим обезболиванием. Перфорация барабанной перепонки закрывается фасцией из заушной области. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью перемещения или замены слуховых косточек.

в некоторых случаях невозможно одновременно восстановить и барабанную перепонку, и трансмиссионный механизм слуховых косточек. В таких случаях вначале восстанавливают барабанную перепонку, а затем, спустя 6 месяцев и более, восстанавливают трансмиссионный механизм.

Тимпанопластика с мастоидэктомией

Активный воспалительный процесс в некоторых случаях  может стимулировать врастание  кожи слухового прохода через  перфорацию барабанной перепонки в  среднее ухо и в сосцевидный  отросток. Такая «киста» со стенками из кожи называется холестеатомой. С течением времени холестеатома может увеличиваться и разрушать прилегающую кость. При холестеатоме выделения из уха более постоянные и часто имеют неприятный запах. В большинстве случаев постоянные выделения связаны с распространением воспаления на близлежащую кость.

Когда обнаруживается холестеатома или воспаление кости, необходимо как можно раньше начать лечение. Ушные капли с антибиотиками и прием антибиотиков внутрь в большинстве случаев оказывают временный эффект. Как только лечение прекращается, выделения из уха возобновляются.

Холестеатома и хроническое воспаление уха могут протекать многие годы без каких-либо осложнений за исключением постоянных выделений и снижения слуха. Однако иногда в результате распространения процесса могут повреждаться и окружающие структуры. При этом больной ощущает давление в ухе и головную боль. Могут появиться головокружение и асимметрия лица, развиться менингит и другие внутричерепные осложнения. Если появляется один из этих симптомов, необходимо срочно обращаться к врачу. Может понадобиться и срочная операция с целью удаления очага воспаления, и предупреждения серьезных осложнений.

Когда разрушения, обусловленные  холестеатомой или воспалительным процессом, достигают сосцевидного отростка, хирургическое лечение может оказаться сложным. Операцию производят заушным подходом.

 

У большинства пациентов  с холестеатомой невозможно одновременно удалить патологический очаг и восстановить слух. Во время первой операции производится санация и восстанавливается барабанная перепонка. Для санации необходимо проводить операцию на сосцевидном отростке – мастоидэктомию.

Применяют два типа операций на сосцевидном (мастоидальном) отростке: с сохранением и с удалением задней стенки слухового прохода. Решение о применении того или иного типа операции, как правило, принимают во время операции.

Более предпочтительны операции с сохранением задней стенки слухового  прохода, так как ухо после  таких операций (спустя 3-4 месяца) более  защищено и требует меньшего ухода.

Однако в ряде случаев  приходится прибегать к операциям  с удалением задней стенки слухового  прохода, что связано с особенностями  заболевания или строения сосцевидного отростка. Заживление после таких  операций более длительное. В результате пациент имеет более широкое  отверстие (вход) слухового прохода, но внешне ухо практически не меняет своего вида. В дальнейшем необходимо постоянно наблюдаться и очищать  мастоидальную (операционную) полость, и зачастую избегать попадания воды в ухо.

Такую операцию выполняют как правило под общим обезболиванием, и требуется госпитализация в течение 7-10 дней. Через 1-3 недели после выписки пациент может приступить к работе.

В случае необходимости проведения второй операции, ее выполняют через 6-12 месяцев с целью восстановления слуха и повторного осмотра полостей среднего уха для выявления неудаленных (оставшихся) участков патологического очага.

Тимпанопластика: запланированный второй этап — оссикулопластика

Целью этой операции является ревизия полостей среднего уха и  улучшение слуха. Операция может  производиться через слуховой проход или через заушный доступ. Операцию осуществляют, как правило, под местной  анестезией. Полости среднего уха  проверяют на наличие оставшегося  очага патологии. Передача звука  к внутреннему уху обеспечивается с помощью замены поврежденных слуховых косточек протезом.

Пациент госпитализируется  на несколько дней и еще через 7-10 дней может приступить к работе. Слух обычно улучшается через 10 дней и  зачастую с течением времени слух может и дальше улучшаться в течение  трех месяцев.

Тимпанопластика с ревизией трепанационной полости

Цель этой операции состоит  в попытке добиться прекращения  гноетечения из трепанационной полости  и в улучшении слуха у больных, которые в прошлом перенесли  общеполостную операцию на ухе.