Хронический гнойный средний отит

Лечение

Зависит от периода заболевания, выбор  метода лечения связан с длительностью  заболевания, частотой и тяжестью обострений, отоскопической картиной, рентгенологическими  данными, состоянием слуха и т.д.

Принципиально можно отметить, что  в большинстве случаев при хроническом гнойном мезотимпаните проводится консервативное, а при эпитимпаните - хирургическое лечение.

При обострении процесса с болями в ухе, появлением или усилением  гноетечения проводится активная общая  противовоспалительная терапия  антибиотиками, а также местная  терапия. В период ремиссии, вне обострения процесса, когда общие симптомы исчезают, а гноетечение продолжается, применяют в основном местную терапию (антисептические, чаще спиртовые, кадии, вдувание сульфаниламидного порошка).

Неплохой эффект наблюдается и  при использовании низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера. Противопоказания к лазерной терапии: хронический отит с ушными полипами, холестеатомой, явлениями мастоидита, подозрение на внутричерепные осложнения. Лазерное облучение приводит к уменьшению отечности и гиперемии тканей. Однако проведение лазерной терапии детям требует от персонала повышенного внимания к правилам безопасности. Способов местного лечения очень много, но непременным предварительным условием действия лекарственного вещества на слизистую оболочку среднего уха является удаление гноя - так называемый туалет уха. Если ребенок обращается вне обострения, без гноетечения, то проводят Профилактические мероприятия:

- санацию носоглотки;

- лечение хронических воспалительных  процессов в полости носа и  околоносовых пазухах;

- общее и местное закаливание  для профилактики препятствующем респираторных заболеваний;

- предотвращение попадания воды  в ухо, поскольку вода может  вызвать гное течение (при купании ребенка или мытье головы следует закрыть наружный слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом).

Для закрытия перфорационного отверстия  применяют те же полу хирургические (освежение краев перфорации, их прижигание) и хирургические (высоко энергетическое лазерное воздействие  и мирингопластика).Сложнее провести эффективное консервативное лечение при хроническомгнойном эпитимпаните, особенно если он сопровождается развитием грануляций, полипов или образованием холестеатомы.

Способы лечения (местные и общие), которые применяются при эпитимпаните, в лучшем случае могут ликвидировать обострение процесса, но не устраняют остеомиелит. Основным препятствием к широкому использованию хирургического лечения остается удовлетворительный слух, который, как правило, снижается в результате операции.

В связи с этим в последние  годы широкое применение находят  ограниченные операции, при которых  под контролем операционного  микроскопа удаляют только кариозную  кость и сохраняют по возможности  систему звукопроведения среднего уха (так называемые слухосохраняюшие операции).

Если слух у ребенка уже потерян  в результате хронического гнойного процесса, то производят радикальную  обще полостную операцию на ухе, при  которой удаляют все патологическое содержимое: холестеатому, полипы, грануляции, кариозную кость, пораженные процессом слуховые косточки и т.д. Делают разрез по заушной переходной складке, после отсепаровки мягких тканей долотом или борами вскрывают пещеру, затем удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика. В результате из барабанной и антральной полостей образуется общее пространство (поэтому операция называется обще полостной).

После операции хорошо обозреваются ампула горизонтального полукружного канала, поскольку задняя костная стенка удаляется до ее уровня, горизонтальный отдел канала лицевого нерва, устье слуховой трубы, крыша барабанной полости и антрума, костная стенка, отделяющая клетки сосцевидного отростка от сигмовидного синуса. Сохранившаяся задняя кожная стенка наружного слухового прохода разрезается таким образом, что образуются лоскуты на ножках (Т- или Г-образная пластика). Эти лоскуты впоследствии становятся источником эпидермиса. Заушный разрез в конце операции обычно зашивают, а послеоперационную полость обрабатывают путем перевязок (через наружный слуховой проход).

На первом этапе трепанационная костная полость покрывается  тонким слоем грануляций, по которому происходит постепенная эпидермизация из пластических лоскутов задней стенки наружного слухового прохода. Этот процесс довольно длительный, продолжается несколько месяцев.

Послеоперационный период у детей  протекает сложнее, чем у взрослых, из-за склонности к избыточному росту  грануляций, частого реинфицирования полости через слуховую трубу, трудностей перевязок, обострений процесса после инфекционных заболеваний.

Отрицательным моментом радикальной  операции уха является неминуемое снижение слуха примерно на 30 дБ вследствие удаления кариозных слуховых косточек и остатков барабанной перепонки. Однако при тяжелых  кариозных процессах, не поддающихся  консервативному лечению, операцию проводят, Так как большую опасность  представляет вероятность развития отогенных внутричерепных осложнений, по отношению к которым операция имеет профилактическое значение.

Осложнения

При хронических гнойных средних  отитах возможны внутричерепные осложнения. Такие осложнения могут развиваться  и при острых средних отитах. При  внутричерепных осложнениях необходимо срочное хирургическое лечение  уха с целью санации очага. Без операции ребенок может умереть, часто погибает, несмотря на активную антибактериальную и иную терапию.

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ ГНОЙНЫЕ ОТИТЫ  И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Пятая часть всех болезней уха, горла  и носа - это хронические заболевания  уха. Факторы:

· большая распространенность этих заболеваний обусловлена анатомической  предрасположенностью. Среднее уху - это система полостей. Анатомической  предрасположенностью в первых можно  считать строение сосцевидного отростка, то есть наличие пневматического  сосцевидного отростка.

· Следующая анатомическая предрасположенность - это строение слуховой трубы. Слуховая труба открывается в носоглотку на боковой стенке носа на уровне нижней носовой раковины, где имеется  так называемая розенмюллеровская ямка. В эту ямку открывается устье слуховой трубы. В норме оно в замкнутом состоянии и только при глотании, широком открывании рта это устье открывается. В розенмюллеровской ямке находятся так же трубные или тубарные миндалины. Гипертрофия трубных миндалин мешает нормальной вентиляции барабанной полости и является предрасполагающим факторов в развитии заболевания среднего уха.

· Кроме того, имеет значение состояние  полости носа, если у человека имеется  гребень, затрудняющий носовое дыхание.

· Большое значение имеет сенсибилизация организма. 60% всех хронических отитов протекает на сенсибилизированном  фоне

· неполноценное лечение

· инфекционные заболевания. При скарлатине у ребенка может быть перфорация барабанной перепонки, а стойкая  перфорация барабанной перепонки - это  признак хронического гнойного отита.

ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО ОТИТА

1. Для него характерно снижение  слуха в большей или меньшей  степени (хотя слух может вообще  не страдать)

2. Неоднократные гнойные выделения  из уха

3. При осмотре: патогномоничными симптомами является стойкая перфорация барабанной перепонки. Это решающий признак для постановки диагноза.

Выделяют две формы хронических  гнойных отитов:

1. Неосложненные формы

2. Осложненные формы

Неосложненная форма хронического гнойного отита называется мезотимпанит (tympanum - барабанная полость, meso - средняя часть барабанной полости). Следовательно, перфорация барабанной перепонки должна быть в натянутой части ее, так как она соответствует средней части барабанной полости.

Мезотимпанит протекает волнообразно с периодами ремиссий и обострения. Если ремиссии не менее полугод (длительные) больному можно предложить мирингопластику. Берется фасция из заушной области и после того как края перфорации освежают эту фасцию подкладывают на место перфорации. Необходимо помнить что мирингопластика - это пластика на фоне хронического гнойного заболевания. Поэтому примерно в 30% случае фасция не приживается. Это происходит, по-видимому, из-за нарушения функции слуховой трубы (дренажной, вентиляционной и защитной).

В период ремиссии больной должен соблюдать целый ряд гигиенических  правил:

1. Необходимо закрывать наружный  слуховой проход во время купания,  мыться головы. Вата, которой закрывается наружный слуховой проход должна быть немаленькой и должная быть смочена вазелином или растительным маслом, чтобы вода не впитывалась

2. Необходимо сообщить пациенту что для него опасны ОРВИ. Через слуховую трубу эти инфекция может вызывать обострения хронического заболевания. При ненастной погоде ухо нужно также закрывать.

Трудно дифференцировать острый гнойный  средний отит и обострение хронического отита. Часто диагноз ставится после  снятия обострения. Можно поставит диагноз по перфорации. При остром гнойном отите она напоминает щель, а при хроническом гнойном  отите она округлая. Обострение лечат  так же как острый гнойный отит.

ВЕДЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО ОТИТА:

1. Пока не получен ответ из  бактериологической лаборатории  назначают антибиотики широкого  спектра действия. Чаще всего  флора из среднего уха - это  стрептококки, пневмококки, Гр (-) бактерии: синегнойная палочка, кишечная палочка. Необходимо назначать капли на спиртовой основе. После туалета уха обычно закапывают или ставят турунду с 3% борным спиртом (3% борной кислоты на 70% спирте). Если человек плохо переносит борную кислоту рекомендовать ему 1-5% раствор салициловой кислоты. Кроме того, применяют 1-3% спиртовой раствор лизоцина. В упорных случаях (синегнойная палочка) применяют 1% раствор формалина или 1% нитрат серебра. Применяют 20-30% растворы альбуцида (сульфацил натрия). В последнее время широко используется димексид (30-50% раствор). Он проникает через биологические мембраны и тем самым парализует тканевое дыхание микробов). Можно использовать 1% раствор диоксидина.

2. Народные средства лечения  хронического гнойного отита:  миндальное масло, сок алоэ, спиртовой  раствор коланхоэ, раствор чеснока и лука (настаивается в темных бутылках) Хорошо в последнее время зарекомендовал себя 5-10% раствор прополиса.

3. В последнее время в клинике  широко пользуются экстрактом  крови крупного рогатого скота,  которые называется солкосерил (как в мази, так и в растворе). Можно рекомендовать сок чистотела.

4. Необходима десенсибилизирующая  терапия. Местно закапывать в  ухо гидрокортизон и другие  гормональные препараты.

Мезотимпанит считается не злокачественной формой. Условно говоря, считается что он не может вызывать осложнений, хотя эти осложнения встречались. Считается что при мезотимпаните перфорационное отверстие находится внизу и через него из барабанной полости осуществляется эвакуация слущенного эпителия слизи. Слизь должная эвакуироваться через слуховую трубу, но если слуховая труба плохо работает, тогда эвакуация идет через барабанную перепонку и тем самым не возникает осложнений. При мезотимпаните поражается только слизистая оболочка.

II Эпитимпанит - осложненный хронический гнойный средний отит.

Жалобы:

1. На снижение слуха в большей  или меньше степени

2. Временами гнойные выделения  из уха.

При осмотре: перфорация барабанной перепонки  в верхних отделах. В результате патологический процесс в эпитимпануме. Верхняя часть барабанной перепонки также называет аттиком (аттик - чердак). Там находятся слуховые косточки, поэтому возможны осложнения.

Так как перфорация достаточно высоко, то дренажная функция через эту  перфорацию не осуществляется. В результате эпидермис, жирные кислоты, продукты распада  эпидермиса разъедают слизистую  оболочку и входя в контакт с костными образованиями барабанной полости. Эти вещества (эпидермис, и др.) называются холеостетомы. Считается что холеостетома - это опухолевое образование, так как он растет, увеличивается (эпидермис постоянно слущивается). Представляет собой творожистую массу, имеет свой матрикс, Эта творожистая масса разъедая кости образует грануляции, при этом могут возникать полипы (до величины обтурации слухового прохода). В связи с разрушениями костных структур считается что та форма хронического гнойного отита злокачественная.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

· Прежде всего, страдают тонкие слуховые косточки и нарушается цепь слуховых косточек, что приводит к снижению слуха. Холеостеотома может взять на себя передаточную функцию. Слух при этом не страдает, но все равно необходима операция.

· В барабанной полости проходит слуховой нерв (в фаллопиевой канале). Есть варианты, когда стенка фаллопиев канал отсутствует и тогда лицевой нерв открыто лежит в барабанной полости. Если кариозный процесс разрушает стенку фалопиевого канала, то в воспалительный процесс вовлекается и лицевой нерв и возникает так называемый парез лицевого нерва (периферический парез). Необходима срочная операция. Симптомы периферического пареза лицевого нерва: опущение угла рта, сглаженность носогубной складки и лагофтальм (не закрывается глаз)

Суть операции заключается в  создании единой полости, куда входят наружный слуховой проход, барабанная полости и сосцевидный отросток. Подойдя к лицевому нерву под микроскопом производят очищение его, убираются грануляции. Дальше начинается лечение, стимуляция лицевого нерва и в большом проценте случае добиваются хороших результатов.

· Синус тромбоз. На глубине 2.5 - 3 см от края наружного слухового прохода  расположенсигмовидныйсинус. Он впадает в луковицу яремной вены, которая находится под дом барабанной полости. Сигмовидный синус отходит от поперечного синуса, а поперечный синус берется из стреловидного сагиттального синуса. Когда патологический процесс доходит до стенки возникает воспаление сначала наружной стенки сигмовидного синуса, затем по контакту в воспалительный процесс вовлекается интима (внутренняя сосудистая стенка). Возникает инфицированный тромб в магистральном сосуде. Возникает септическое состояние: лихорадка, подъемы температуры до 41-41 градусов, проливной пот. Кроме того - припухлость в области сосцевидного отростка. Она болезненная. Далее эта припухлость и болезненности проходит по проекции сосудисто-нервного пучка шеи. Пальпируется болезненная припухлость по передней поверхности кивательной мышцы. Если срочно не оперировать то возникают дочерние септические очаги в легких, почках, печени, селезенке, от которых пациент погибает. Имеются характерные для сепсиса анализы: большой сдвиг формулы крови влево, появление молодых форменных элементов крови (нейтрофилов). Делается радикальная операция: трепанация сосцевидного отростка. Снимается задняя стенка барабанной полости и задняя стенка наружного слухового прохода. После этого обнажается сигмовидный синус. Обрабатывается йодом и пунктируется. Если крови нет, то тогда вводятся турунды Уайтинга. Их заводят к нижней и верхней костным стенкам синуса. Следующим действием является извлечение тромба из стенки сосуда (его стенкой является твердая мозговая оболочка, поэтому она не спадается). Когда появляется кровь тампонами прижимают и блокирую сигмовидный синус. Когда тромб находится в луковице яремной вены выполняется операция Фосса. Сначала перевязывается внутренняя яремная вена ниже тромб, разрезается ее ствол, заводится каннюля, шприцы с дезинфицирующей жидкостью вымывается ретроградным путем.