История развития медицинского страхования в РФ

- свободно выбирать  медицинские учреждения для оказания  медицинской помощи по договорам  медицинского страхования; 

- участвовать в аккредитации  медицинских учреждений;

- устанавливать размер  страховых взносов по добровольному  медицинскому страхованию; 

- принимать участие  в определении тарифов на медицинские  услуги;

- предъявлять в судебном  порядке иск медицинскому учреждению  или медицинскому работнику на  материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

 

Страховая медицинская  организация обязана:

- заключать договоры  с медицинскими учреждениями  на оказание медицинской помощи  застрахованным по добровольному  медицинскому  страхованию;

- осуществлять возвратность  части страховых взносов страхователю  или застрахованному, если это  предусмотрено договором медицинского  страхования; 

- защищать интересы  застрахованных.

По отношению к лечебным учреждениям медицинские страховые компании выступают как оптовые покупатели, заказчики медицинских услуг и поэтому претендуют на скидки и льготы при оформлении заказа, т.е. при заключении договора на медицинское обслуживание застрахованных. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. В системе медицинского страхования Российской Федерации медицинскую помощь оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. По соответствующим лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинское учреждение имеет право заключать договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор добровольного медицинского страхования. Взаимоотношения сторон - страхователя, страховщика и медицинского учреждения - определяются условиями договора. Договор должен содержать:

- наименование сторон;

- численность застрахованных;

- виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- стоимость работ и  порядок еѐ расчета;

- порядок контроля  качества медицинской помощи  и использования страховых средств; 

- ответственность сторон  и иные, не противоречащие законодательству, условия.

Требования к медицинским  учреждениям, предоставляющим услуги по добровольному медицинскому страхованию, аналогичны требованиям к медицинским  учреждениям, функционирующим в  системе обязательного медицинского страхования. Правила проведения добровольного медицинского страхования разрабатываются страховыми компаниями самостоятельно. Общим моментом является то, что страхователь при заключении договора определяет перечень услуг, предоставляемый ему в дальнейшем, а также в договоре фиксируется перечень медицинских учреждений, в которых предоставляются медицинские услуги по данному договору. К настоящему моменту сформировались несколько возможных вариантов страхового покрытия в ДМС:

- гарантированное предоставление  медицинских услуг при амбулаторном  лечении - при этом варианте страхового покрытия страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении;

- гарантированное предоставление  медицинских услуг при стационарном  лечении - в данном случае страховщик  гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг при стационарном лечении;

- полная страховая  ответственность - в данном договоре  страховщик гарантирует застрахованному  предоставление медицинских услуг,  как при стационарном, так и  при амбулаторном лечении.

Конкретный перечень медицинских услуг, организация  и оплата которых предусматривается  договором страхования, определяется программой ДМС, разрабатываемой каждой медицинской организацией самостоятельно. Программа добровольного медицинского страхования является неотъемлемой частью договора страхования и конкретизирует условия страхования, содержащиеся в правилах ДМС. Можно привести следующие примеры программ добровольного медицинского страхования:

- сетевое обслуживание  на базе нескольких медицинских  учреждений, из которых застрахованный может выбирать;

- комплексная программа:  амбулаторная помощь, стоматология, скорая помощь, стационарное обслуживание, личный врач, участие в программе  диспетчерского пульта для связи  с врачом;

- простая амбулаторная  программа;

- программа получения  медицинской помощи через диспетчерский  пульт; 

- программа «личный  врач»; 

- программа бесплатного  обслуживания на определенный  срок;

- программы предоставления  физиотерапевтических, оздоровительных,  косметических процедур или услуг;

- санаторно-курортное  лечение; 

- мониторинг состояния  здоровья.

Программы различаются  по объему страхового покрытия, цене страхового полиса, условиям оплаты медицинской  помощи, по ДМС перечню и качеству страховых и медицинских услуг, включенных в программу страхования. На страховом рынке России предлагают различные страховые медицинские программы более тысячи страховых компаний. С начала 90-х годов прошлого века рынок развивался интенсивно, но рывками, отражая особенности национального налогообложения и состояние российской экономики. Сейчас полисы добровольного медицинского страхования в России имеют 90% работающих здесь иностранных компаний и 5% всех российских предприятий. При этом нижний уровень цены годового полиса ДМС, аналогичного базовой программе ОМС, составляет 2,5 тыс. руб. в регионах и 5 тыс. руб. в Москве. Дополняющих систему ОМС, а не заменяющих ее страховых продуктов, на рынке почти нет. Так, в Ростовской области по состоянию на 1 января 2004 года действовало 9 медицинских страховых компаний. В 2002 году медицинскими компаниями было собрано в общей сложности около 2 млрд.рублей по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. В настоящее время некоторые страховые компании, участвующие в реализации программ обязательного медицинского страхования, пытаются проводить программы добровольного медицинского страхования, называемые «ОМС с плюсом». Пациенты получают услуги на базе программы обязательного медицинского страхования, т.е. программы государственных гарантий, утвержденной субъектом Федерации, но в более комфортных условиях. При этом страховая компания оплачивает и часть медицинских услуг, не входящих в стандарт лечения по программе государственных гарантий, а также качественные, часто импортные, лекарства или изделия медицинского назначения (например, протезы суставов, сосудов, клапанов сердца). Из классических видов добровольного медицинского страхования пользуется популярностью страхование на случай какого-либо заболевания. Это максимально дешевый вид страхования, доступный людям со средним доходом. При всем том традиция страховать здоровье и расходы на медицинское обслуживание у населения отсутствует. Для большинства граждан России добровольное медицинское страхование в индивидуальном варианте недоступно из-за его дороговизны. Причины, объясняющие, почему страховым компаниям сегодня невыгодно проводить классическое добровольное медицинское страхование, заключаются в следующем:

- неэффективность использования  общественных фондов потребления,  направляемых на здравоохранение, и, прежде всего бюджетов различных уровней, отсутствие персонифицированного учета выделения и расходования средств (принципа «деньги за пациентом») или подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий;

- высокая стоимость  полиса добровольного медицинского страхования в условиях, когда страхователь через ДМС заново вынужден оплачивать всю программу обязательного медицинского страхования по рыночным ценам без учета его участия путем налогов и взносов по обязательному медицинскому страхованию в формировании общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение;

- ограниченность возможностей  у большинства лечебных учреждений  достойно поощрять труд врачей  и медицинского персонала, оказавшего  услуги пациентам, застрахованным  по добровольному медицинскому страхованию;

- отсутствие у населения  страховых традиций и культуры;

- отсутствие государственной  поддержки добровольного медицинского  страхования в виде льгот по  налогообложению, поскольку Налоговый  кодекс позволяет до 20000 руб. в течение года, израсходованных на оплату медицинских услуг и лекарств, использовать для уменьшения налогооблагаемой базы по налогу на доходы физических лиц. В отношении средств, направленных на взносы, такой льготы нет.

Как правило, договором  добровольного медицинского страхования не покрываются и не оплачиваются страховщиком расходы на медицинские услуги в тех случаях, когда заболевание или травма явились следствием:

- любых преднамеренных  действий застрахованного или  его небрежности; 

- использования методов лечения, не признанных официальными, или в медицинских учреждениях, не имеющих лицензии и аккредитации;

- военной службы.

Современной чертой добровольного  медицинского страхования является развитие сети разнообразных сервисных  услуг, предоставляемых страховой компанией в дополнение к страховому продукту по добровольному медицинскому страхованию. Обычно в практике добровольного медицинского страхования применяются следующие виды сервисных услуг:

- услуг вспомогательных  структур: таких как круглосуточный диспетчерский пульт, медицинская сервисная служба - личные врачи, младший медицинский персонал, система врачей-кураторов;

- дополнительные сервисные  услуги: скидки по дисконтным  картам, страхование при выезде  за границу (ассистанс), отдельные  стоматологические услуги в виде бонуса, возможность выезда узких специалистов на дом, медицинские бонусы (салон красоты, реабилитационное лечение);

- возможность изменения  ограничений страхового покрытия: изменение лимита ответственности  страховщика; вариабельность предельных сроков госпитализации; виды и порядок применения штрафных санкций; включение в объем покрытия неоплачиваемых страховых рисков (например, ведение родов, осуществление абортов, лечение пародонтоза, протезирование, лечение нетрадиционными методами, предоставление справок, услуги вакцинации и диспансеризации).

Лимит ответственности  страховщика по договору добровольного  медицинского страхования может  определяться следующим образом:

- установленная договором  страховая сумма, в пределах  которой оплачиваются медицинские расходы застрахованного;

- перечень медицинских  расходов с установлением лимита  ответственности страховщика по  каждому виду расходов;

- закрепленный договором  перечень страховых событий, при  которых осуществляется оплата  медицинских услуг.

Величина уплачиваемого  взноса зависит от объема и стоимости  услуг, предоставляемых по договору добровольного медицинского страхования. В свою очередь, стоимость услуг  зависит от тарифов на медицинские  услуги, которые предоставляются  медицинскими учреждениями по конкретному договору на оказание лечебно-профилактической помощи. Договор на оказание лечебно-профилактической помощи представляет собой соглашение между страховой компанией и медицинским учреждением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным услугу определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы добровольного медицинского страхования. Договор может быть заключен с любым медицинским, оздоровительным учреждением (имеющим соответствующую лицензию на свою деятельность), с установлением платы за конкретные услуги. Лечебно-профилактические учреждения несут экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов предоставления лечебно-профилактических услуг страховщик вправе частично или полностью не оплачивать их стоимость. Размер страхового взноса корректируется страховщиком также в зависимости от состояния здоровья каждого застрахованного или группы застрахованных (т.е. от вероятности наступления страхового события и длительности необходимого лечения). Итоговая величина тарифа по договору добровольного медицинского страхования может зависеть, кроме того, от степени участия страхователя в покрытии медицинских расходов и от лимита ответственности страховщика по договору.