История развития медицинского страхования в РФ

На деятельность системы  обязательного медицинского страхования  существенное влияние оказывает уровень социально-экономического развития страны и особенно его изменение. Этому влиянию подвержены и источники финансирования, и застрахованные, и сама система ОМС. Для обеспечения финансовой устойчивости при резких изменениях «внешней» среды в системе обязательного медицинского страхования предусмотрены нормированный страховой запас территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховые резервы страховой медицинской организации. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет в страховые медицинские организации страховые платежи на застрахованных ими граждан по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитанным с учетом их пола и возраста, всоответствии с данными регистра застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории (по реквизитам страховых полисов). Страховая медицинская организация оплачивает лечебно-профилактическим учреждениям по предоставляемым ими счетам-фактурам медицинские услуги, оказанные застрахованным по программе обязательного медицинского страхования. При этом СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, формирует запасной резерв. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Страховая медицинская организация также формирует резерв средств для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС в течение действия договоров страхования. Кроме того, страховщики формируют резерв финансирования предупредительных мероприятий для финансирования мероприятий, направленных на снижение заболеваемости граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования при увеличении доступности и улучшении качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых ресурсов медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Конечным пунктом финансовой технологии системы обязательного  медицинского страхования является оплата медицинской помощи, оказанной ЛПУ в рамках программы обязательного медицинского страхования. Заработанные таким образом средства в дополнение к бюджетному финансированию являются существенной составляющей общего объема средств лечебного учреждения. В ходе своей деятельности территориальный фонд обязательного медицинского страхования должен организовать и выполнить ряд преобразований финансовых ресурсов в итоговый целевой результат деятельности системы — оплаченную качественную медицинскую помощь. Страховые взносы и платежи на обязательное медицинское страхование через банковскую систему поступают на расчетный счет территориального фонда обязательного медицинского страхования. Далее основная часть финансовых ресурсов, поступивших в Фонд, направляется в страховую медицинскую организацию (через банковскую систему) в виде страховых платежей. В свою очередь страховая медицинская организация перечисляет в лечебно-профилактические организации средства по принятым счетам-фактурам. Эти средства поступают в ЛПУ в качестве оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным. При этом до 60% оплаты поступает в лечебно-профилактические организации в виде аванса, а остальные средства перечисляются в соответствии с принятыми к оплате счетами-фактурами. В лечебно-профилактическом учреждении финансовые ресурсы обязательного медицинского страхования расходуются по следующим статьям расходов: заработная плата, начисления на заработную плату, затраты на мягкий инвентарь, затраты на медикаменты и перевязочные средства, затраты на продукты питания. Лечебно-профилактические организации оказывают лечебно-профилактическую помощь застрахованным на территории, а также иногородним и неидентифицированным пациентам. Кроме того, обеспечивая права своих застрахованных на всей территории Российской Федерации, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования оплачивает медицинские услуги, оказанные застрахованным вне соответствующей территории страхования. В заключение важно отметить, что модель процесса преобразования входного финансового потока в выходной — оплаченную медицинскую помощь — может использоваться в качестве средства измерения и оценки социально-экономической эффективности системы обязательного медицинского страхования и имеющих к ней отношение элементов надсистемы. Вклад каждого участника процесса определяется рядом критериев и соответствующих им показателей. В этой связи далее остановимся на методах оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Так, в настоящее время для стационарных учреждений применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

финансирование по смете  расходов;

оплата средней стоимости  пролеченного больного (в целом по стационару или в среднем по отделениям одного профиля);

оплата за количество фактически проведенных койко-дней;

оплата за законченный  случай лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп  или медико-экономических стандартов.

По ряду объективных  и субъективных причин в России существует и, вероятно, еще долго будет существовать смешанная бюджетно-страховая модель здравоохранения с преобладанием бюджетного источника финансирования. Именно поэтому ни в одной из концепций развития здравоохранения, принятых в последние годы, не ставится задача сделать ОМС единственным источником средств, хотя и указывается на необходимость его увеличения. Именно в нашей стране принята уникальная в мире система с разделением страхователей работающего и неработающего населения, с передачей средств из бюджетов во внебюджетный фонд, и, далее, в коммерческие структуры (страховые медицинские компании). В финансировании медицинских учреждений сегодня должны сочетаться два принципа: один - стабильное финансирование, не зависящее от оказанных услуг, и предназначенное для того, чтобы ЛПУ просто существовало (бюджет), а второй - переменный поток денежных средств, связанный с объемом и качеством медицинских услуг, и побуждающий работать больше и лучше других (обязательное и добровольное медицинское страхование, платные услуги). Оптимальное сочетание этих двух принципов, минимизация бюджетных затрат на содержание ЛПУ - задача рационального менеджмента, вопрос квалификации руководства учреждения, назначаемого учредителями. Катастрофическое ухудшение функционирования системы здравоохранения в период перехода к рынку было связано со значительным сокращением государственного финансирования отрасли, снижением качества управления, неэффективным использованием финансовых ресурсов, отсутствием мотивации у медицинских работников к повышению качества труда. Сегодня, кроме верности клятве Гиппократа, у врача нет никакой мотивации к оказанию качественной медицинской помощи. Перефразируя тезис академика Л. Абалкина, можно сказать, что низкая оплата труда врача -главный тормоз повышения качества медицинской помощи населению.

До начала 90-х годов средняя начисленная заработная плата работников здравоохранения, промышленности и страхового дела различалась не более чем в 1,5 раза. Сегодня средняя зарплата медработников - 3700 рублей, это в 1,8 раза меньше, чем в промышленности, и в 4 раза меньше, чем в страховом бизнесе1. В 2003 году фонд оплаты труда и начислений на заработную плату за счет государственных средств составил 197 млрд. рублей. Таким образом, после вычета единого социального и подоходного налога, медработники фактически получили 101 млрд. рублей, а с учетом стоимости платных медицинских услуг - 116 млрд. рублей. Ориентировочная доля фактически полученной заработной платы в общих затратах на здравоохранение составляла всего 21%. В 2003 году государственные расходы на здравоохранение составили 2,9% ВВП. Государственное финансирование здравоохранения в 2003 году в сопоставимых ценах снизилось до 80% уровня 1991 года. Доля общих затрат на здравоохранение составила 4,2% ВВП, что в 3,3 раза меньше этой доли в США (14% ВВП), в 2,1 раза меньше, чем в странах ЕС (около 9% ВВП) и в 1,4 раза меньше, чем в странах Восточной Европы и Балтии. При этом следует учесть, что в 2003 году объем ВВП в России составил 475 млрд. долл., что в 23 раза меньше, чем в США (10880 млрд. долл.) и в ЕС (10970 млрд.долл.).

Россия - одна из немногих стран, где затраты на здравоохранение  на душу населения в абсолютных цифрах постоянно падают. Общие затраты  на здравоохранение на душу населения  в Российской Федерации в 7 раз  меньше, чем в Чехии, в 4 раза - чем  в Эстонии и Польше, в 2 раза - чем в Турции, а показатели развитых стран для нас просто недостижимы. Этот показатель в Российской Федерации продолжает снижаться, хотя в других европейских странах он увеличился в среднем в 1,5-2 раза по сравнению с 1991 годом. В 1991 году общие подушевые затраты на здравоохранение составляли в России около 350 долл., в 2000 году - 240 долл., а по данным независимых экспертов, в 2005 году - 140 долл. (с учетом паритета покупательной способности доллара). Общие затраты на здравоохранение складываются из консолидированного бюджета здравоохранения, средств обязательного медицинского страхования, средств, полученных за платные медицинские услуги, и расходов населения на лекарства. Утверждается, что эта сумма составляет около 5% от ВВП, а нелегитимные платежи населения сопоставимы со стоимостью платных услуг. В небольших городах и на селе нелегитимных денежных платежей вообще нет, поэтому их доля в общем финансировании здравоохранения незначительна. Таким образом, оценка Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации общих затрат на здравоохранение и платежеспособности населения значительно завышена. Увеличить финансирование министерство планирует следующим образом: 1.Повысить собираемость взносов в систему обязательного медицинского страхования на неработающее население в субъектах Российской Федерации. Однако даже до реформы жилищно-коммунального хозяйства и монетизации льгот субъекты Российской Федерации не могли собирать эти взносы в полном объеме. В 2003 году дефицит финансирования Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи составил 83 млрд. рублей.

2. Ввести минимальный  размер страхового взноса, подлежащий  уплате в Фонд обязательного  медицинского страхования. 3. Оптимизировать  систему управления отраслью. По экспертным оценкам, эта мера максимально дает 10 процентов экономии средств, но в условиях недофинансирования позволит сэкономить гораздо меньше. 4. Переложить часть финансирования здравоохранения на плечи населения, увеличив объем платных медицинских услуг. Это возможно только для 15-20 процентов населения, у которых доходы составляют не менее 500 долл. на одного члена семьи. Как мы уже отмечали, завышенная оценка платежеспособности населения, особенно в условиях роста расходов в связи с реформой жилищно-коммунального хозяйства и монетизацией льгот, приводит к неправильному выводу о возможности снижения государственного финансирования и увеличению частных взносов на оплату медицинской помощи. При этом следует подчеркнуть, что с 2005 года ставка единого социального налога уменьшена до 26,0% с уменьшением отчислений в систему обязательного медицинского страхования с 3,6 до 2,8%, что приведет к снижению финансирования здравоохранения еще на 35 млрд. рублей в год. В таблице 5.2. приведена структура финансирования здравоохранения России. В 2003 году в Российской Федерации общие затраты на здравоохранение составили около 570 млрд. рублей, или 4,2% ВВП. Если принять финансирование здравоохранения сопоставимым с таковым в странах Восточной Европы и Балтии (не менее 6% ВВП), то в 2003 году недофинансирование отрасли составило 230 млрд. рублей (около 30 процентов потребности), а в 2005 году этот показатель увеличится до 260 млрд. рублей (также около 30 процентов потребности).

В условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов Российской Федерации и населения увеличение финансирования отрасли возможно только за счет средств федерального бюджета. При этом в 2005 году его расходы на здравоохранение должны были бы составлять не 82,5 млрд. рублей, а 340 млрд. рублей. В таком случае зарплату в здравоохранении можно приблизить к уровню оплаты труда в промышленности. Сегодня Правительство, депутаты Федерального Собрания, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, медицинская общественность и население России должны осознать, что без такого объема финансирования здравоохранение будет продолжать деградировать, а здоровье нации - катастрофически ухудшаться. Необходимо в течение 2-3 лет увеличить финансирование здравоохранения минимум до 6 процентов от ВВП. Учитывая, что в течение многих лет отрасль существенно недофинансировалась, необходимо предусмотреть в федеральном бюджете еще больший объем средств на здравоохранение. Только при условии достаточного финансирования реформа 

здравоохранения, включающая в себя реструктуризацию отрасли  с внедрением рыночных механизмов, повышение эффективности управления и качества медицинской помощи, создание системы мотивации медицинских  работников и многое другое, будет  успешной. Одновременно надо поставить стратегическую цель - преодолеть отрицательную динамику показателей здоровья населения, а в течение последующих 5-7 лет достичь хотя бы показателей, которые были в России в конце 80-х годов прошлого века. Система здравоохранения характеризуется наличием комплекса глубоких экономических проблем, которые воспроизводятся на протяжении последних десяти лет. 1.Финансовая необеспеченность государственных гарантий медицинской помощи населению. Размеры государственного финансирования здравоохранения, сократившиеся более чем на треть в 90-е годы, стали увеличиваться с 2000 года, но не достигли уровня пятнадцатилетней давности. Произошел разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами. Нарастание платности медицинской помощи усиливается, несмотря на рост государственного финансирования в последние годы.

Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении качественной медицинской помощи. Проблема усугубляется тем, что подходы к финансированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению не позволяют четко определить зависимость оплаты и качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражданам. Ссылки на недостаточность государственного финансирования здравоохранения и на неисполнимость декларативных правил бесплатного медицинского обеспечения используются медицинскими работниками и руководителями здравоохранения в качестве оправдания снижения качества медицинских услуг и предоставление за плату услуг, которые реально должны быть оказаны для граждан бесплатно. Поэтому без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги уже нельзя рассчитывать на то, что проблему разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением можно решить лишь путем увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения. 2. Незавершенность введения системы обязательного медицинского страхования. Существующая система обязательного медицинского страхования имеет целый ряд серьезных изъянов, преодоление которых требует изменений самой модели ее существования. Главным изъяном является несбалансированность программ обязательного медицинского страхования с размерами страховых платежей. Система обязательного медицинского страхования аккумулирует лишь 41,9 процента совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. Эта проблема порождена, прежде всего, невыполнением субъектами Российской Федерации и органами местного самоуправления обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме. Правда, в последние годы обозначилась тенденция увеличения размеров взносов за неработающее население, но это кардинально не меняет ситуации.

Сложившаяся модель обязательного  медицинского страхования не оказала  существенного влияния на эффективность  использования ресурсов здравоохранения. Не оправдались первоначальные ожидания появления конкуренции между страховщиками, стимулирующей их активность в защите прав застрахованных и оптимизации размещения заказов среди медицинских организаций. Население практически не может выбрать страховщика, а сами страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи и поэтому не заинтересованы в выборе более эффективных вариантов организации предоставления медицинской помощи застрахованным. Эти проблемы во многом обусловлены низкой управляемостью системы обязательного медицинского страхования. 3.Существенное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи. Серьезной проблемой обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи является значительная дифференциация размеров государственного финансирования здравоохранения по регионам. Разница между регионами с наибольшими расходами на душу населения (Таймырский автономный округ - 8 900 руб.) и наименьшими (Республика Дагестан - 590 руб.) достигала 15-ти кратного размера. Вариация размеров платежей на обязательное медицинское страхование в расчете на одного работающего (часть единого социального налога) составила 12 раз (5 620 руб. в Ямало-Ненецком автономном округе и 481,8 руб. в Республике Дагестан). Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в расчете на одного неработающего колебались от 3 899 руб. в Таймырском автономном округе до 9 рублей в Саратовской области. Такие различия свидетельствуют о неэффективности существующих механизмов выравнивания финансовых условий реализации программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению Российской Федерации. 4. Отсутствие экономических механизмов, побуждающих участников системы здравоохранения к росту эффективности использования общественных ресурсов. Существующие экономические механизмы в системе здравоохранения не создают у ее участников стимулов к повышению эффективности использования общественных ресурсов. Центральной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования. Такие виды помощи должны были оплачиваться только за счет средств обязательного медицинского страхования, но на практике продолжают финансироваться как из системы обязательного медицинского страхования, так и из бюджета. Государственные и муниципальные лечебно - профилактические учреждения получают примерно от 50 до 60% средств в виде бюджетного финансирования содержания учреждения, от 30 до 50% - из системы обязательного медицинского страхования в виде оплаты оказанной медицинской помощи и от 5 до 15% - в виде доходов от оказания платных медицинских услуг населению. Согласно федеральным рекомендациям, бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. На практике же нередко отдельные статьи расходов лечебно-профилактических учреждений покрываются одновременно из двух указанных источников финансирования. Это создает у учреждений заинтересованность в затратном хозяйствовании, а не в более эффективном использовании ресурсов.