История развития медицинского страхования в РФ

Модернизация системы здравоохранения неизбежна. Главное в модернизации российского здравоохранения - системность преобразований и настойчивая постепенность их осуществления. Конечной их целью является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Реформирование систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования в Российской Федерации неосуществимо без прогрессивных экономических методов управления, включая анализ эффективности использования имеющихся ресурсов. В сложных условиях проведения реформы в здравоохранении первостепенное значение приобретают принципы программно-целевого планирования и финансирования отрасли:

- соответствие выполняемых  полномочий (функций) их финансовому  наполнению на каждом уровне  управления;

- обеспечение непрерывности и преемственности властных полномочий;

- оптимизация бюджетных  расходов;

- бюджетирование, ориентированное  на результат; 

- реструктуризация подведомственных  учреждений в целях эффективного  использования имеющихся ресурсов.

Реализация этих принципов возможна лишь при увеличении расходов на здравоохранение в среднесрочной перспективе из государственных источников финансирования. Увеличение расходов на здравоохранение позволит обеспечить:

- преодоление отставания  средней заработной платы работников здравоохранения от средней по стране (необходимо увеличить расходы на оплату труда в 2,4 раза, что позволит повысить реальную заработную плату в 1,6 раза);

- соблюдение государственных  гарантий бесплатного лекарственного  обеспечения граждан. Соотношение расходов граждан и государства на приобретение лекарств должно измениться с 2:1 в 2004 году на 1:2, вследствие чего потребуется увеличение государственных затрат на приобретение медикаментов в 2,8 раза, а в реальном исчислении - в 1,8 раза. В результате можно будет осуществить бесплатное лекарственное обеспечение пациентов в стационарах и значительное улучшение

лекарственного обеспечения  отдельных категорий граждан  в амбулаторных условиях;

- замену изношенного  медицинского оборудования, ремонт зданий и сооружений, первостепенное приобретение необходимого оснащения первичного звена оказания медицинской помощи (в первую очередь для общей врачебной практики) за счет увеличения инвестиционных затрат в реальном исчислении в 2,4 раза;

- увеличение расходов на лечебное питание больных в стационаре в реальном исчислении в 2,9 раза (с 34 рублей в 2004 году до 100 рублей на одного больного в день в сопоставимых ценах).

Данный вариант оптимизационного прогноза предусматривает увеличение затрат на один койко-день стационарного лечения одного больного в среднем с 363,6 руб. в 2003 году до 1182 руб. (в странах Европы этот показатель составляет 250-300 долларов, в Прибалтийских государствах - 45-50 долларов в день). В перспективе основными механизмами экономического планирования и финансирования бесплатной медицинской помощи населению России должны стать:

- сочетание социальной  солидарности и справедливости  при формировании финансового  обеспечения государственных гарантий  с адресной направленностью расходования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи конкретному гражданину;

- одноканальное финансирование  медицинских организаций, реализующих  государственные и муниципальные  задания в рамках программ  государственных гарантий оказания  населению бесплатной медицинской помощи, по страховому принципу оплаты всех расходов (по полному тарифу);

- развитие межбюджетных  взаимоотношений с целью выравнивания  финансовых условий в муниципальных  образованиях, субъектах Российской  Федерации для обеспечения полновесного тарифа на выполнение 

государственных обязательств в сфере здравоохранения;

- переход от затратного (сметного) принципа формирования  доходов и финансирования медицинских  организаций из государственных  источников к бюджетированию, ориентированному на результат (объем, ассортимент и качество медицинских услуг по видам медицинской помощи).

К сожалению, в федеральном  бюджете на 2005 год финансовое обеспечение  поставленных целей не предусматривается. Расходы федерального бюджета по разделу 09 «Здравоохранение и спорт» определены в сумме 82,5 млрд. рублей, что составляет 109,3 процента к соответствующим расходам федерального бюджета на 2004 год. При этом доля расходов федерального бюджета на здравоохранение сокращается как по отношению к ВВП (с 0,49% в 2004 году до 0,44% в 2005 году), так и по отношению к общим расходам федерального бюджета (с 2,8 до 2,7%). Основной целью государственной политики в области реформирования здравоохранения на период до 2006 года является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагают государство и граждане. Для достижения указанной цели необходимо решение следующих задач, в том числе:

- внедрение системы  стратегического планирования развития  здравоохранения;

- обеспечение сбалансированности  объемов государственных гарантий  предоставления населению бесплатной  медицинской и лекарственной  помощи с финансовыми возможностями  государства; 

- развитие нормативно-правовой  базы, обеспечивающей в области  охраны здоровья координацию деятельности федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления и субъектов медико-социального страхования;

- проведение структурных  преобразований в системе здравоохранения и внедрение новых медицинских технологий с целью оптимизации сети лечебно-профилактических учреждений;

- завершение перехода  к финансированию медицинских  организаций, предоставляющих медицинскую  помощь, предусмотренную базовой  программой обязательного медицинского страхования, за счет средств страховых источников;

- обеспечение хозяйственной  самостоятельности медицинских  учреждений и расширение спектра  организационно - правовых форм медицинских  организаций, развитие негосударственного  сектора здравоохранения;

- формирование институтов  защиты прав пациентов и медицинских  работников;

- обеспечение доступности  медицинской помощи для сельского  населения; 

- совершенствование хозяйственного  механизма функционирования системы  здравоохранения. 

В среднесрочном периоде  планируется переход к системе  обязательного медико-социального  страхования, а также повышение  ответственности федеральных органов  исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления, субъектов медико-социального страхования за реализацию государственной политики в области охраны здоровья.

Для повышения эффективности  функционирования системы здравоохранения  будут продолжены отработка механизмов финансового выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках государственных гарантий по регионам, внедрение стандартов технологий диагностики и лечения, разработка и применение нормативов ресурсной обеспеченности здравоохранения (финансовых, материальных), введение формулярной системы лекарственного обеспечения, регистрация цен на лекарственные средства. Инвестиционная политика в здравоохранении будет направлена на развитие материально-технической базы государственной системы здравоохранения, обеспечивающее повышение эффективности ее использования. Повышению эффективности использования государственных финансовых ресурсов будет способствовать концентрация лимитов государственных инвестиций на объектах высокой степени строительной готовности, а также реализация федеральных целевых программ, направленных на борьбу с такими заболеваниями, как туберкулез, СПИД, инфекционные заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертония, онкологические заболевания, а также программы поддержки материнства и детства. В условиях федеративного государства и широких прав, предоставленных органам местного самоуправления, необходимо формирование системы договорного планирования как средства восстановления единства политики в области здравоохранения. Внедряемый на федеральном уровне и во многих субъектах РФ механизм разработки программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, рассчитанных на один год, должен получить развитие в систему перспективного комплексного планирования. Предметом планирования на каждом уровне управления должна выступать соответствующая система здравоохранения как единое целое и как часть всей системы здравоохранения.

Необходима разработка на всех уровнях управления стратегических и текущих планов здравоохранения. Ключевой задачей стратегического планирования должно стать определение структурных преобразований, необходимых для повышения эффективности использования ресурсного потенциала отрасли. Кроме того, необходимо планировать ожидаемые последствия для населения и медицинских работников, связанные с возможным закрытием части мощностей медицинских учреждений и изменением структуры оказания медицинской помощи. Для этого потребуются планы организационных преобразований, переобучения кадров, материально-технического переоснащения лечебных учреждений, а также план информационного сопровождения реформы. Ежегодные планы здравоохранения должны включать показатели объемов и структуры медицинской помощи, оказываемой населению различными специализированными и территориальными подсистемами региональной системы здравоохранения, а также показатели, характеризующие потоки пациентов между медицинскими учреждениями разной подчиненности и разных территорий. Необходимо также разрабатывать операционные планы страховщиков с акцентом на выявление зон неэффективности в системе оказания медицинской помощи и определение рациональных маршрутов пациентов и эффективного распределения финансовых ресурсов. Прежде чем оплатить медицинскую помощь, страховщики должны спланировать наиболее эффективные варианты ее оказания. В федеральном нормативном акте необходимо установить состав программ и планов, которые должны разрабатываться на каждом уровне управления здравоохранением. В нормативно-методических документах, утверждаемых Правительством РФ и органами власти субъектов РФ, нужно установить порядок участия в разработке стратегических и текущих планов здравоохранения органов исполнительной государственной власти и органов местного самоуправления в бюджетной сфере и в сфере здравоохранения, фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций.

Необходимо обязать  федеральные ведомства разрабатывать  совместно с 259

Министерством здравоохранения  и социального развития Российской Федерации, Федеральным ФОМС (в перспективе - Федеральным фондом медико-социального страхования), органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования субъектов РФ планы участия ведомственных медицинских учреждений в реализации программы государственных гарантий. Основополагающими принципами разработки планов должны стать: увязка планируемых объемов и структуры медицинской помощи с ожидаемым потенциалом системы здравоохранения. Повышению управляемости системой охраны здоровья будет способствовать создание новых координационных структур на федеральных и региональных уровнях. На федеральном уровне следует изменить статус и повысить полномочия Межведомственной Комиссии по охране здоровья при Правительстве РФ. Следует расширить состав такой постоянной комиссии за счет представителей от субъектов Российской Федерации и от муниципальных образований. Это обеспечит межведомственную координацию по охране здоровья населения. Целесообразно создание постоянно действующих комиссий для разработки и совершенствования методик оценки планирования, ценообразования, эффективности использования ресурсов. Зафиксировать в нормативном документе ясные принципы формирования таких органов - институционализировать представительство различных интересов в этих координационных органах.

Для повышения рациональности использования средств, направляемых в здравоохранение, необходимо обеспечить согласованную политику органов управления здравоохранением и фондов обязательного медицинского страхования. При распределении средств фонды обязательного медицинского страхования фокусируются в первую очередь на обеспечении необходимых объемов медицинской помощи, а не на обеспечении загрузки существующей сети. Фонды обязательного медицинского страхования в большей степени заинтересованы во внедрении прогрессивных форм оплаты медицинской помощи, создающих стимулы к эффективному хозяйствованию. Поэтому необходимо сохранить их автономный статус. Одновременно следует усилить роль Правления фонда, расширив его полномочия, увеличить число представителей органов здравоохранения в его составе, установить обязательность назначения председателем правления руководителя органа здравоохранения. Необходимо завершить переход на подушевой принцип финансирования территориальных систем здравоохранения. Подушевой принцип финансирования должен охватывать все стадии движения финансовых ресурсов отрасли: формирование, распределение и расходование. Реализация подушевого принципа на стадии формирования финансовых ресурсов здравоохранения предусматривает утверждение на уровнях федеральной власти, субъектов РФ, местного самоуправления подушевых нормативов финансирования здравоохранения. Процедуры определения и утверждения подушевых нормативов должны быть установлены законодательством РФ. Бюджетные средства и средства обязательного медицинского страхования должны распределяться между территориями страны и внутри регионов в зависимости от показателей потребности в медицинской помощи для реализации программы государственных гарантий, а не в зависимости от ресурсных показателей сети лечебно-профилактических учреждений (числа коек, мощности поликлиник и т.п.). Переход к финансированию здравоохранения на основе подушевых нормативов предполагает разработку и внедрение механизма выравнивания финансовых условий реализации программы государственных гарантий между субъектами РФ и между муниципальными образованиями в рамках каждого субъекта Российской Федерации.

Переход на подушевой  принцип финансирования здравоохранения  изменит экономические условия  деятельности органов управления здравоохранением, ослабит их заинтересованность в  поддержании всех подведомственных им лечебно-профилактических учреждений и создаст предпосылки для ориентации на конечные показатели здоровья населения и на поиск эффективных вариантов использования имеющихся ресурсов. Органы здравоохранения должны получить возможность широкого маневрирования кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами, а также применения более рациональных форм организации медицинской помощи без риска уменьшения общей суммы финансирования. При этом финансирование лечебно-оздоровительных услуг, предоставляемых санаторно-курортными организациями и необходимых для лечения соответствующих видов заболеваний, должно быть учтено в базовой программе обязательного медицинского страхования и осуществляться территориальными фондами ОМС на тех же принципах, что и другие лечебные услуги.