История развития медицинского страхования в РФ

- страхователями работающих  являются их работодатели, страхователями  неработающего населения - органы  исполнительной власти или органы  местного самоуправления;

- обязательное медицинское  страхование работающих осуществляется за счет платежей работодателей, а неработающих и занятых в бюджетной сфере - за счет ассигнований из бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов;

- объем и условия  оказания бесплатной медицинской  помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой региональными органами власти;

- страховщиками в системе  ОМС выступают страховые медицинские  организации; они могут быть  негосударственными и государственными, коммерческими и некоммерческими, но органы управления здравоохранением и медицинские организации не вправе выступать в роли их учредителей, а деятельность по обязательному медицинскому страхованию должна осуществляться на некоммерческой основе (без образования прибыли);

- страховщики заключают  договора с работодателями на  страхование работающих, с органами  власти - на страхование неработающего  населения; 

- страховщики организуют  предоставление медицинской помощи  застрахованному населению, заключая договора с медицинскими организациями, осуществляют ее оплату и контролируют качество медицинских услуг;

- страховщики вправе  совмещать деятельность в системе  ОМС с осуществлением добровольного  медицинского страхования (ДМС), но программы ДМС не могут включать услуги, предусмотренные программами обязательного медицинского страхования;

- застрахованные имеют  право выбора врача и медицинской  организации. 

Хотя новая модель реализовывала идеологию страховой  системы финансирования здравоохранения, нетрудно заметить, что некоторые принципы этой модели стали, по сути дела, развитием принципов модели «нового хозяйственного механизма», внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы обязательного медицинского страхования. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к бюджетному финансированию в модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в отрасль здравоохранения - платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения в порядке  финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель обязательного медицинского страхования содержала принципиальные нововведения. В системе финансирования здравоохранения появляются новые субъекты - страховые медицинские организации. Страховщики заключают договора с работодателями на страхование работающих, с органами власти - на страхование неработающего населения, выбирают медицинские организации и оплачивают услуги, предоставляемые застрахованным. Предполагалось, что такая модель создает условия дляразвития конкуренции между страховщиками за заключение договоров со страхователями: работодателями и местными органами власти, и конкуренции между медицинскими организациями за заключение договоров со страховщиками. Однако в формирующейся системе обязательного медицинского страхования не оказалось субъектов, ответственных за охват страхованием всех граждан. Закон 1991 г. не предусматривал также и наличия каких-либо специальных организаций для сбора, аккумулирования и перераспределения взносов на ОМС. В процессе практической подготовки введения ОМС была осознана проблема выравнивания финансовых условий предоставления медицинской помощи для групп застрахованных, различающихся по половозрастным показателям и по месту жительства. Первоначально в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в РСФСР", принятым 28 июня 1991 г., предполагалось, что организация и обязательного, и добровольного медицинского страхования будет осуществляться только страховыми медицинскими организациями любых форм собственности, получившими соответствующую лицензию. Однако к началу введения обязательного медицинского страхования - 1 января 1993 г. - и число, и возможности таких страховых компаний не позволяли надеяться на то, что они смогут справиться с задачей обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования. В лучшем случае они могли бы охватить страхованием небольшую часть населения преимущественно в крупных городах. Это потребовало срочно разработать модель организации обязательного медицинского страхования переходного периода под более жестким, чем первоначально предполагалось, контролем государства.

Для того чтобы решить возникшие проблемы, не затягивать введение системы ОМС и не откладывать  принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. Верховный СоветРоссийской Федерации 24 февраля 1993 г. принял ряд документов, позволяющих приступить к созданию организационной системы обязательного медицинского страхования. Одним из этих документов стало Постановление Верховного Совета РФ «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.». Верховный Совет РФ постановил создать Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, предложить органам государственного управления республик в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга создать территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Были утверждены положения о Федеральном и территориальных фондах обязательного медицинского страхования. В 1993 г. в закон о медицинском страховании также были внесены существенные изменения. Закон был дополнен положениями о создании Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Их статус был определен в качестве самостоятельных некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Соучредителями Федерального фонда обязательного медицинского страхования стали Верховный Совет РСФСР и Правительство Российской Федерации. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования должен был быть создан в каждом из 89 субъектов Федерации. Соучредителями территориального фонда ОМС должны были выступать органы представительной и исполнительной власти субъекта Федерации. Таким образом, в формировании бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения в России можно выделить четыре этапа.

Первый этап: выбор  новой модели (1990-1993 гг.). Преобладают  идеологические и эмоциональные оценки прежней системы управления и финансирования и направлений ее изменения. Главными движущими силами на этом этапе выступают политики и демократическая медицинскаяобщественность. Второй этап: практическое осуществление намеченных преобразований (1993-1994 гг.). Реформаторская деятельность перемещается из идеологического пространства в организационно-экономическое. Внимание политиков и населения к реформированию здравоохранения ослабевает и занято другими проблемами. Главными движущими силами инноваций являются передовая часть медицинской номенклатуры, врачи с предпринимательскими способностями, экономисты, пришедшие в сферу здравоохранения. Характер преобразований определяется действиями групп специальных интересов: аппарата страховых фондов, страховых компаний, руководителей органов здравоохранения. Проявляются несообразности внедряемой модели; возникают коллизии между субъектами системы финансирования здравоохранения. Третий этап: замедление преобразований и попытки пересмотра ключевых принципов внедренной модели финансирования (1995-1999 гг.). Направленность дальнейших институциональных изменений определяется борьбой новых и старых групп специальных интересов: страховщиков, управленцев, врачебных сообществ вокруг сохранения введенных ранее институтов. Нововведения приостанавливаются вплоть до изменений в политике и экономике, порождающих необходимость и политическую возможность проведения дальнейших преобразований. Четвертый этап: модернизация обязательного медицинского страхования (2000 г. - по настоящее время). Изменения в организации и экономике здравоохранения связываются с модернизацией обязательного медицинского страхования, предусматривающей обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских учреждений для предоставления населению медицинской помощи в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования.

Организационно-экономические  основы медицинского страхования Появление в современных условиях многокомпонентного финансирования системы здравоохранения способствовало увеличению гибкости и эффективности управления отраслью и по большому счету спасло здравоохранение как социальную систему от полного распада. Многоканальность источников финансирования оказала и будет оказывать воздействие на организацию отношений в отрасли, прежде всего на систему управления ею.

В настоящее время  многокомпонентное финансирование российскогоздравоохранения включает следующие источники финансирования:

- средства бюджетов  всех уровней (федерального, субъектов  Российской Федерации и местных бюджетов);

- средства внебюджетных  целевых фондов (в том числе  Федерального и территориальных  фондов обязательного медицинского  страхования);

- финансовые ресурсы  предприятий, объединений, организаций,  учреждений, направляемые в здравоохранение;

- средства добровольного  медицинского страхования, в том  числе личные средства граждан; 

- средства, получаемые  лечебно-профилактическими учреждениями  за счет предоставления медицинских  услуг на платной основе (личные  средства граждан);

- кредиты, ссуды, субсидии, субвенции, дотации;

- доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные  ценные бумаги);

- средства спонсоров  — юридических и физических  лиц; 

- иные источники, не  запрещенные законодательством. 

Перечисленные составляющие источников финансирования здравоохранения действительны и для федерального уровня, и для уровней субъектов Российской Федерации, и местного самоуправления (см.рис.2.3). Действующая структура организационно-административного обеспечения функционирования финансового механизма в здравоохранении в условиях многокомпонентного финансирования представлена на рис.2.4.

Введение Законов о  медицинском страховании в большинстве  стран было результатом гражданского договора и способствовало гармонизации отношений в гражданском обществе, в государствах с социально-ориентированной рыночной экономикой. В этих странах медицинское страхование, ставшее неотъемлемой частью широкой системы социального страхования, существует как осознанная необходимость для одних и желанная защита для других. В медицинском страховании взаимодействуют четыре самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, медицинское учреждение, гражданин (см.рис.2.5.). Именно ради последнего - застрахованного гражданина - осуществляется обязательное медицинское страхование как часть государственной социальной политики. Каждый субъект медицинского страхования имеет свои интересы. Интересы различных субъектов страхования совпадают далеко не полностью. Иногда групповые интересы преобладают над общественными. Давление групповых интересов отдельных субъектов медицинского страхования, безусловно, оказывает влияние на обсуждение и принятие решений федеральными и территориальными органами представительной (законодательной) и исполнительной власти. В России идея введения медицинского страхования далеко не сразу и не у всех граждан получила поддержку. Это еще и сейчас препятствует успешной реализации Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Отчасти это связано с тем, что определенная часть общества упорно связывает медицинское страхование с платностью медицинских услуг, дополнительными личными расходами, неравенством в медицинском обслуживании, связанным с финансовым положением.

Некоторая вина за это  заблуждение лежит на средствах  массовой информации, которые не всегда четко различали и различают добровольное (коммерческое) и обязательное (социальное) медицинское страхование, основывая иногда свои выступления на неудачной рекламе медицинского страхования в США, где господствует не социально ориентированная, а рыночная экономика. В либеральной рыночной экономике государство создает условия для свободного предпринимательства, а граждане вправе использовать или нет эти возможности и защитить себя своими доходами. Государство в таких странах не гарантирует социальное страхование всем гражданам, а лишь отчасти защищает неспособных к самозащите: престарелых, инвалидов, безработных, социально дезадаптированных - проживающих за чертой бедности. Решить проблему медицинского обслуживания за определенную плату помогают коммерческие страховые организации, которые продают населению страховку, гарантирующую полную или частичную оплату медицинских услуг в случае необходимости лечения. Это выгодно населению, так как регулярная уплата относительно небольших взносов менее болезненна, чем одномоментная оплата лечения. К тому же часто страховка покупается не лично гражданами, а предпринимателями, у которых они работают. При этом предприниматели компенсируют свои затраты вычетами из зарплаты и повышением цен на товары, однако это воспринимается застрахованными как должное, так как является единственной возможностью облегчить бремя больших расходов при лечении заболевания. В либеральной рыночной экономике США добровольное медицинское страхование достаточно популярно. Пропаганда американского опыта добро-вольного медицинского страхования, ориентированного на платежеспособное население, а также попытка ввести добровольное медицинское страхование в России раньше обязательного в условиях экономического кризиса привели к искажению восприятия идей медицинского страхования обществом. С вышесказанным связана настоятельная необходимость широкой разъяснительной и образовательной работы с субъектами страхования: гражданами, медицинскими работниками, представителями страхователей и страховых медицинских организаций, которые должны реально представлять себе свои интересы и интересы партнеров, их взаимозависимость и необходимость гармонизации. Чтобы понять эти проблемы, необходимо остановиться на правах, обязанностях, интересах субъектов медицинского страхования и их защите.

Интересы субъектов  медицинского страхования не всегда совпадают, каждый имеет свои права  и нуждается в их защите. Медицинское  страхование - это в первую очередь  форма защиты интересов граждан  в области здравоохранения в  условиях рыночных отношенийРис. 2.5. Субъекты медицинского страхования