История развития медицинского страхования в РФ

Достижению сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения и их финансового  обеспечения будет способствовать реструктуризация здравоохранения, реализация мер по повышению прозрачности и  рациональности использования бюджетных и страховых средств в системе здравоохранения, а также опережающее увеличение размеров бюджетного финансирования здравоохранения. Эти меры обеспечат формальное равенство бюджетных расходов и средств обязательного медицинского страхования стоимости программы государственных гарантий.

Финансовые нормативы, используемые в настоящее время  для расчетов стоимости программы  государственных гарантий, не учитывают  расходов, необходимых для осуществления  намеченной широкомасштабной реструктуризации здравоохранения, занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того, стоимость программы государственных гарантий рассчитывалась на основе плановых объемов медицинской помощи, исходя из предпосылки, что оплачиваться будут именно объемы помощи, а не содержание лечебно-профилактических учреждений. На практике же бюджетные средства расходуются преимущественно на содержание ЛПУ. И изменить действие этого принципа в пределах короткого времени будет весьма сложно. Это означает, что средств на обеспечение заложенных в программе объемов понадобится больше на величину затрат на содержание тех учреждений, мощности которых не задействованы полностью на оказание планируемых объемов медицинской помощи. Определение значений стоимостных показателей программы государственных гарантий должно базироваться на более сложных аналитических расчетах по сравнению с ныне применяемыми. Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения, выполняющие схожие функции, не являющиеся жестко связанными друг с другом в рамках единой технологии оказания медицинской помощи, должны иметь все права юридического лица и обладать более широкими, по сравнению с существующей ситуацией, полномочиями в вопросах использования имущества, оплаты труда медицинского персонала. Необходимо обеспечить свободу медицинским организациям в маневрировании средствами, поступающими из разных источников для выполнения согласованных со страховщиками объемов медицинской помощи. Это важнейшее условие повышения экономической эффективности деятельности организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, расширения применения стационарозаменяющих технологий оказания медицинской помощи. При этом повышается их ответственность за рациональное расходование ресурсов.

Перспективным направлением развития системы организаций здравоохранения  является преобразование государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в некоммерческие организации, имеющие разных соучредителей, а также передача имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности, в доверительное управление некоммерческим медицинским организациям. Другим важным вопросом является государственное регулирование платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях Необходимо ввести регулирование объемов бесплатной медицинской помощи и порядка предоставления платной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Эта задача является тактически первоочередной для повышения доступности медицинской помощи для населения. Практически она сводится к ограничению происходящего сегодня бесконтрольного замещения бесплатной медицинской помощи платной. Для решения этой задачи необходимо ввести в действие механизм финансово обеспеченных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи для каждого государственного и муниципального учреждения. Последние имеют право оказывать платные услуги и самостоятельно определять объем этих услуг, но при условии выполнения финансово обеспеченного заказа на оказание бесплатной помощи. Данный механизм включает следующие наиболее важные элементы:

- определение для каждого  лечебно-профилактического учреждения  заказываемых объемов бесплатной  помощи, финансируемых за счет  средств обязательного медицинского  страхования и бюджетных ассигнований;

- определение мощностей  лечебно-профилактических учреждений, необходимых для реализации государственного заказа;

- обеспечение адекватного  учета объемов бесплатных и  платных услуг по каждому учреждению;

- мониторинг и оценка  выполнения государственного заказа  финансирующей стороной (органами местного самоуправления, органами управления здравоохранения и страховщиками);

- применение финансовых  санкций за использование государственного  имущества для оказания платных  услуг при невыполнении государственного заказа;

- установление в каждом  субъекте Российской Федерации порядка формирования цен на платные медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений;

- осуществление контроля  за обоснованностью цен, устанавливаемых  лечебно-профилактическими учреждениями;

- обеспечение доступности  для населения информации о  ценах на платные услуги в  разных учреждениях для облегчения  потребительского выбора;

- законодательное закрепление  единых требований к содержанию  договора на оказание платных  услуг в медицинских организациях всех форм собственности.

Выведение из системы  государственного финансирования необеспеченных мощностей государственных и  муниципальных лечебно-профилактических учреждений позволит использовать все  оставшиеся в общественной системе  мощности главным образом для оказания бесплатной медицинской помощи с использованием механизма соплатежей населения. В конечном итоге оказание платных услуг должно быть перемещено преимущественно в частные медицинские организации (коммерческие и некоммерческие).

Немаловажным в развитии отрасли является негосударственный  сектор здравоохранения, финансовую базу которого составляют средства населения, средства добровольного медицинского страхования и другие, не запрещенные  законом. В последнее время частное  здравоохранение получило сильное развитие, так, если в 1999 году число организаций в этой отрасли составляло 17239, то в 2002 году – 17888.1 Возросшая потребность в получении частной медицинской помощи объясняется социальной поляризацией населения по уровням дохода и выделением слоев населения с высокими доходами, для которых получение медицинской помощи в частных лечебных заведениях является не столько необходимостью, сколько признаком их социального положения. Следует отметить, платной медицинской помощью пользуются не только материально обеспеченные граждане, но и менее состоятельные слои общества. Хотя причины обращения за медицинской помощью в негосударственный сектор здравоохранения различны. Так, если население с доходами ниже прожиточного минимума обращается в частные лечебные заведения только в случае крайней необходимости, то средний класс - для получения качественной и комфортной медицинской помощи, а богатые - за элитной медицинской помощью. Доля расходов на медицинскую и лекарственную помощь в семейном бюджете тем больше, чем ниже совокупный доход семьи (у бедных 6-7% от семейного бюджета, у богатых - не более 3,5-4,5%).1 Несмотря на усиление потребности населения в частной медицине, не стоит переоценивать значение негосударственного сектора здравоохранения. Следует осторожно относиться к данному сектору здравоохранения, так как в силу объективных причин стремления получения прибыли, он не способен решить проблемы оптимизации ресурсообеспечения здравоохранения и переориентации его на большую социальную направленность. Негосударственный сектор здравоохранения в настоящее время можно рассматривать как потенциальный доходный источник финансового обеспечения здравоохранения при условии создания прочной нормативно-правовой базы, регламентирующей его деятельность.

Положительными сторонами  частного здравоохранения являются: высокое технологическое качество медицинской помощи; эффективное  перераспределение ресурсов; конкурентность; ориентация на потребителей медицинских  услуг; высокий уровень мотивации  в деятельности медперсонала, т.е. на уровне частного здравоохранения существуют все 266

предпосылки обеспечения  населения качественной медицинской  помощью. Негосударственный сектор, являясь частью национальной системы  здравоохранения, должен взять на себя заботу по охране здоровья более состоятельных слоев населения, перенеся значительную часть нагрузки по оплате лечения на них самих, разгрузив при этом государственное здравоохранение и позволив ему сосредоточиться на удовлетворении потребностей наиболее нуждающихся и наименее защищенных слоев общества, реализуя, таким образом, принцип общественной солидарности. Ведущее же место в направлениях развития системы отечественного здравоохранения занимает совершенствование системы обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению обеспечена средствами лишь примерно на 60%. Дефицит покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. Если государственные обязательства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи необходимого объема и качества не обеспечены в полной мере финансовыми ресурсами, если Правительство РФ ставит вопрос о сужении программ государственных гарантий в области здравоохранения, то роль добровольного медицинского страхования (ДМС) в обеспечении социальной защиты населения существенно повышается. Добровольное медицинское страхование, как один из видов страховой деятельности, относится к личному страхованию.

Развитие ДМС (как альтернатива широко распространенной сегодня прямой оплаты медицинской помощи пациентом или его работодателем на основе прямых договоров с медицинскими учреждениями) должно обеспечить, с одной стороны, формирование стабильного потока финансовых ресурсов в медицинские учреждения при условии их строгого учета и контроля, и с другой стороны, организацию потока пациентов в медицинские учреждения, гарантировав им необходимый объем и качество медицинской помощи. Иногда органы управления здравоохранением смешивают понятия платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования. Дело порой доходит до того, что в официальных документах лечебным учреждениям платные медицинские услуги рекомендуют проводить через добровольное медицинское страхование или дают разрешение лечебному учреждению работать в системе добровольного медицинского страхования. В добровольном медицинском страховании формируются средства для возмещения ущерба в результате страхового события - обращения за медицинской помощью, вероятность наступления которого (риск) рассчитывается на основе статистических сведений. Таким образом, целью добровольного медицинского страхования является компенсация застрахованным гражданам расходов, связанных с наступлением страхового случая. Указанные расходы могут включать в себя затраты на получение медицинской помощи и потерю дохода, вызванную страховым случаем и его последствиями. Регулируется деятельность субъектов, участвующих в добровольном медицинском страховании, Гражданским кодексом РФ, Федеральными законами «О страховой деятельности в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан Российской Федерации». Граждане Российской Федерации в системе добровольного медицинского страхования имеют право на:

- выбор медицинской  страховой организации; 

- выбор лечебного медицинского учреждения и врача в соответствии с договором страхования;

- получение медицинской  помощи на всей территории  РФ независимо от места проживания;

- получение медицинских  услуг соответствующего объема  и качества независимо от размера  выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска  страхователю, страховой медицинской  организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное  возмещение причиненного по их  вине ущерба.

Споры по медицинскому страхованию  разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Страхователями по договору добровольного медицинского страхования могут являться как юридические лица-работодатели, так и физические лица. При этом юридические лица заключают договоры коллективного добровольного медицинского страхования в пользу своих работников и членов их семей. Индивидуальные договоры заключаются отдельными гражданами. Страхователь (юридическое лицо) в системе добровольного медицинского страхования Российской Федерации имеет право на:

- свободный выбор страховой  организации; 

- осуществление контроля  за выполнением условий договора  страхования; 

- возвратность части  страховых взносов от страховой  медицинской организации в соответствии  с условиями договора.

Предприятие-страхователь, кроме прав, изложенных выше, имеет право на уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет и привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

При заключении договора добровольного медицинского страхования  со страховой организацией страхователь обязан:

- вносить страховые  взносы в порядке, установленном  Законом о медицинском страховании  и договором медицинского страхования;

- принимать меры по  устранению неблагоприятных факторов  воздействия на здоровье граждан; 

- предоставлять страховой  медицинской организации информацию  о показателях здоровья контингента,  подлежащего страхованию. 

Страховщиками по операциям ДМС являются страховые компании любой организационно-правовой формы, разрешенной законодательством России, имеющие лицензию на проведение данного вида страхования. Страховыми медицинскими организациями в системе медицинского страхования России выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами. Цель страховой медицинской организации - обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных лиц. Для осуществления своих задач страховая медицинская организация имеет право: