Вторая позиция определяет
сущность страхования в замкнутой
раскладке возможного ущерба между
заинтересованными лицами. Еще за
два тысячелетия до нашей эры
в Вавилонии законом было предусмотрено
заключение соглашений между участниками
торгового каравана о том, чтобы разделять
на всех убытки, постигшие кого-либо в
пути от нападения разбойников, кражи,
пожара и т.д.3 То есть еще в глубокой древности
возникли первые предпосылки возмещения
ущерба пострадавшим путем солидарной
раскладки ущерба между заинтересованным
кругом лиц. Кроме того, чем больше участников,
тем менее обременительной будет доля
средств, которую каждый из участников
должен выделить для страхования. Таким
образом, каждый участник страхования
участвует в возмещении ущерба пострадавшим,
но не каждый им становится.
Таким образом, страхованию
присущи следующие признаки: создание
целевого денежного фонда, наличие
замкнутых перераспределительных 47
отношений и страхового риска, солидарная
ответственность всех страхователей за
возможный ущерб, возвратность мобилизованных
страховых платежей, самоокупаемость
страховой деятельности (или принцип эквивалентности),
а также перераспределение платежей во
времени и пространстве. Все вышеуказанные
признаки тесно взаимосвязаны между собой
и не рассматриваются в отдельности. Итак,
средства сформированного из страховых
взносов участников фонда расходуются
только для компенсации ущерба, причем
только тем участникам, у которых произошел
страховой случай (иными словами, реализация
гипотетической возможности наступления
ущерба или риска). При этом другие страхователи
не могут требовать обратно уплаченные
средства, даже если страховой случай
у них не наступил в течение длительного
периода времени. В этом заключается принцип
замкнутых перераспределительных отношений.
Однако внесением платежей каждый участник
страхования освобождает себя от определенного
риска, а также приобретает право на страховое
возмещение при наступлении страхового
случая; в этом заключается возвратность
мобилизованных страховых платежей. Необходимо
также отметить, что при всеобщей уплате
взносов далеко не все пользуются гарантированными
ему правами, другими словами, реализуется
принцип солидарности, когда богатый платит
за бедного, здоровый - за больного, а молодой
- за старого. Суть принципа эквивалентности
или самоокупаемости состоит в том, что
страховщик для бесперебойного обеспечения
необходимых выплат при наступлении страховых
случаев должен обеспечить сбалансированность
доходов с расходами. Итак, можно сделать
вывод, что экономическая сущность страхования
заключается в формировании страховщиком
за счет страховых взносов страхователей
страхового фонда, предназначенного для
страховых выплат страхователям при наступлении
страхового случая путем солидарной раскладки
ущерба между ними. Из системы образования
страховых фондов сложилось несколько
направлений страховой деятельности:
- государственное страхование,
в т.ч. социальное - направленное
на социальное выравнивание и обеспечение минимума
благосостояния;
- индивидуальное страхование
физических и юридических лиц,
основанное на принципе добровольности.
Итак, социальное страхование - это
механизм реализации социальной
политики государства, основа
организации социальной защиты населения. Государственное
социальное страхование - это система
материального обеспечения граждан на
случай утраты трудоспособности, старости,
а также охраны здоровья, которое имеет
своим объектом все население в целом
или отдельные социальные группы, выделенные
по критериям наличия социальных рисков.
Его финансовый механизм основан на формировании
страховых фондов за счет сбора страховых
взносов, уплачиваемых работниками и работодателями.
Условия государственного социального
страхования устанавливаются законодательными
и нормативными актами и носят обязательный
характер. Распределение средств данных
страховых фондов осуществляется по принципу
солидарности, который означает, что выплаты
определяются только степенью нуждаемости
застрахованного и не зависят от сумм
уплачиваемых налогов и страховых взносов.
Таким образом, социальное страхование
выполняет в современном обществе важные
функции. Главная из них - гарантийная.
Она заключается в предоставлении страховой
защиты населению при наступлении соответствующих
условий (страхового случая). Кроме того,
социальное страхование выполняет экономические
функции, среди которых выделяют аккумулирующую
и инвестиционную. Аккумулирующая функция
заключается в концентрации ресурсов
для финансирования оказываемых социальных
услуг за счет сбора страховых взносов
и формирования самостоятельных страховых
фондов. Инвестиционная функция состоит
в обеспечении накопления этих фондов
путем получения инвестиционного дохода
от вложений временно свободных денежных
средств в различные финансовые инструменты.
Обязательное медицинское страхование
(ОМС) - один из наиболее важных элементов
системы социальной защиты населения
в части охраны здоровья и получения необходимой
медицинской помощи в случае заболевания.
Система ОМС в России является государственной
и всеобщей, т.е. государство в лице своих
законодательных и исполнительных органов
определяет основные принципы организации
обязательного медицинского страхования,
устанавливает тарифы взносов, круг страхователей
и создает специальные государственные
фонды для аккумуляции взносов на ОМС.
Всеобщность обязательного медицинского
страхования заключается в обеспечении
всем гражданам равных гарантированных
возможностей получения медицинской,
лекарственной и профилактической помощи,
устанавливаемых государственными программами
ОМС. Основная цель обязательного медицинского
страхования состоит в капитализации
средств и предоставлении за счет собранных
средств медицинской помощи всем категориям
граждан на законодательно устанавливаемых
условиях и в гарантированных размерах.
Поэтому систему ОМС следует рассматривать
с двух точек зрения. С одной стороны, это
составная часть государственной системы
социальной защиты наряду с пенсионным
и социальным страхованием, с другой -
обязательное медицинское страхование
представляет собой финансовый механизм
обеспечения дополнительных к бюджетным
ассигнованиям денежных средств на финансирование
здравоохранения и оплату медицинских
услуг. На сегодняшний день в научной литературе
нет четкого определения медицинского
страхования. Многие авторы опираются
на определение, данное в законе. Согласно
Закону РФ "О медицинском страховании
граждан в РФ" №1499-1 от 28.06.1991г., медицинское
страхование является формой социальной
защиты интересов населения в охране здоровья,
целью которого является гарантирование
гражданам при возникновении страхового
случая получения медицинской помощи
за счет накопленных средств и авансирования
профилактических мероприятий. Дискуссионным
представляется вопрос и по определению
объекта медицинского страхования. Объект
по закону о медицинском страховании определен
только для добровольного медицинского
страхования (ДМС), и им является страховой
риск, связанный с затратами на оказание
медицинской помощи при возникновении
страхового случая. Шейман И. М. также придерживается
мнения, что объектом является страховой
риск, связанный с финансированием и оказанием
медицинской помощи при наступлении страхового
случая. Объектом страхования по закону
"Об организации страхового дела в РФ"
являются имущественные интересы, связанные
с жизнью, здоровьем, трудоспособностью
и пенсионным обеспечением страхователя
или застрахованного лица (личное страхование).
По мнению профессора Полякова И.В., медицинское
страхование - это такой вид личного страхования,
при котором объектом являются ценности,
связанные со здоровьем человека. На взгляд
Махтиной Ю.Б., более правильным будет
подойти к объекту обязательного медицинского
страхования с позиции непосредственно
страхуемого объекта - здоровья застрахованного.
Такой вывод представляется возможным
сделать на основании ряда предпосылок.
Во-первых, при подходе к определению объекта
в имущественном страховании и законодательство,
и экономисты единогласны во мнении, что
таковыми являются определенные материальные
ценности, в т.ч. конкретные виды имущества
— строения, сооружения, транспорт и т.д.
В личном страховании, к которому относится
и медицинское страхование, под объектом
понимают жизнь, здоровье и трудоспособность
граждан. Таким образом, представляется
более правильным быть последовательным
и при определении объекта медицинского
страхования, т.е. установить последним
именно здоровье человека. Во-вторых, можно
подойти к данному вопросу с другой
позиции. Очевидно, что страховой случай
в системе обязательного медицинского
страхования - это конкретное заболевание,
травма, особое состояние организма (беременность,
послеродовой период), т.е., одним словом,
какое-то расстройство здоровья. Таким
образом, на наш взгляд, будет более точным
страховать (рассматривать как объект)
именно то, что при наступлении страхового
случая требует выплаты страхового обеспечения
или в медицинском страховании — получение
медицинской помощи. Еще одним аргументом,
говорящим в пользу страхования здоровья,
является практически единодушный подход
к этому определению в зарубежных странах.
Так, в большинстве стран Западной Европы
функционирует социальное страхование
здоровья, которое в некоторых из стран
является составной частью системы социального
страхования. В соответствии с законом,
ДМС осуществляется на основе программ
добровольного медицинского страхования
и обеспечивает гражданам получение дополнительных
медицинских и иных услуг, сверх установленных
программами обязательного медицинского
страхования. В отличие от ОМС, которое
является всеобщим, ДМС основано на принципе
индивидуальности (может быть групповым);
при добровольном страховании размер
взноса законодательно не установлен,
а напрямую зависит от объема медицинской
помощи, который в конечном итоге хотел
бы получить застрахованный. Итак, обязательное
медицинское страхование можно охарактеризовать
следующими присущими ему признаками:
во-первых, оно является формой социальной
защиты населения в сфере охраны здоровья,
во-вторых, основано на принципах всеобщности
и доступности медицинской помощи, в-третьих,
оно реализуется на основании определенной
программы, гарантирующей получение медицинской
помощи определенного качества и объема,
одинакового для любого гражданина страны.
Привлекательность обязательного медицинского
страхования заключается в использовании
принципов общественной солидарности.
Более того, в условиях экономического
кризиса именно система медицинского
страхования позволяет обеспечить доступность
бесплатной медицинской помощи населению.
Об этом свидетельствует опыт многих развивающихся
стран: Ганы, Нигерии, Зимбабве, Камеруна,
Филиппин, Китая и др., а также опыт бывших
социалистических стран, таких как Венгрия,
Чехия, Словакия, Словения. Система медицинского
страхования позволяет эффективно развивать
конкуренцию как среди медицинских учреждений,
так и среди страховщиков. Так, медицинские
за те же деньги, поскольку страховщики
получают средства из централизованных
страховых фондов на подушевой основе.
Положительные моменты рассматриваемой
системы заключаются и в том, что страховщики
заключают договоры с медицинскими учреждениями
всех форм собственности. В результате
государственные, ведомственные и частные
медицинские учреждения становятся доступными
для всех застрахованных, независимо от
места работы и уровня доходов. Система
медицинского страхования позволяет повысить
эффективность использования финансовых
ресурсов медицинскими учреждениями,
так как обязательное медицинское страхование
направлено, прежде всего, на обеспечение
первичной и вторичной медицинской помощью,
а не на оказание высокоспециализированного
лечения. Это тем более значимо в условиях
ограниченного объема финансовых ресурсов,
направляемых в отрасль. Система обязательного
медицинского страхования вырабатывает
механизмы, стимулирующие развитие первичной
медико-санитарной помощи и на этой основе
– сокращения затрат на оказание медицинской
помощи населению в условиях стационара,
т.е. на больничную помощь. Безусловным
преимуществом системы обязательного
медицинского страхования является отход
от остаточного принципа финансирования
учреждения конкурируют за заключение
договоров со страховщиками, предоставляя
более качественную медицинскую помощь.
Среди страховщиков также существует
конкуренция за привлечение клиентов,
которым обеспечивается возможность получения
более широкого спектра услуг здравоохранения,
так как основным источником финансовых
ресурсов обязательного медицинского
страхования являются отчисления от фонда
оплаты труда работающих граждан по стабильному
нормативу. Стабильность отчислений позволяет
обеспечивать здравоохранение финансовыми
ресурсами на регулярной и полноценной
основе. При использовании системы обязательного
медицинского страхования немаловажен
и факт взаимной увязки объемных и качественных
показателей работы медицинских работников
с величиной оплаты их труда, такой порядок
не был присущ государственной системе
здравоохранения. Положительная роль
системы обязательного медицинского страхования
заключается и в формировании в структуре
страховых компаний системы вневедомственного
контроля качества медицинской помощи,
а также служб защиты прав застрахованных.
И, наконец, работодатели обычно положительно
воспринимают систему обязательного медицинского
страхования, так как они понимают, что
для осуществления нормального производственного
процесса обязательным условием является
наличие здоровой рабочей силы. Однако
система обязательного медицинского страхования,
несмотря на значительные положительные
моменты, не является идеальной и имеет
целый ряд недостатков. Причем они различны,
с точки зрения различных ее участников:
пациентов, работодателей, страховщиков,
медицинских работников, государства.
Таблица 2.1
Причины отрицательного
отношения к введению медицинского
страхования
В сравнении с государственной,
недостатком системы обязательного
медицинского страхования для пациентов является
четкая регламентация перечня видов оплачиваемой
медицинской помощи и порядка ее получения.
Базовая программа обязательного медицинского
страхования закрепляет оказание на бесплатной
основе четко определенных видов медицинской
помощи. Остальные виды медицинских услуг,
не вошедшие в Базовую программу, оплачиваются
либо государством за счет средств бюджета,
либо пациентом из собственных доходов.
Применение такого порядка делает более
очевидной разницу в доступности медицинской
помощи для бедных и для богатых.
Негативные последствия
для застрахованных несет возможность
появления на рынке обязательного
медицинского страхования независимых
страховых компаний, которые в
стремлении получения максимального
дохода предпочитают путем отбора страховых рисков страховать
молодых, здоровых и богатых. Нежелательно
для пациентов и отсутствие конкуренции
между страховыми компаниями, так как
деятельность страховщиков, не имеющих
конкурентов, сводится лишь к пассивной
оплате предъявляемых счетов медицинских
учреждений. При таком положении не будет
стимулов к активной работе по защите
интересов и прав застрахованных. С точки
зрения работодателя, недостатком системы
обязательного медицинского страхования
являются дополнительные административные
расходы и организационные проблемы, связанные
с ведением учета взносов, кроме того,
появляется дополнительная организация,
периодически проверяющая финансовую
деятельность работодателя в части полноты,
своевременности и правильности уплаты
страховых взносов. С точки зрения страховщиков,
к недостаткам системы обязательного
медицинского страхования следует отнести
активную роль в организации их деятельности
государства. В соответствии с законодательством,
государство допускает страховщиков на
рынок обязательного медицинского страхования,
определяет правила их деятельности, контролирует
их работу и использование финансовых
ресурсов. Кроме того, страховщики часто
лишаются возможности отбирать страховые
риски и вынуждены страховать заведомо
больных людей, что ведет к снижению их
доходов. Страховщики должны оплачивать
помощь, предусмотренную программой обязательного
медицинского страхования, независимо
от ее стоимости и числа обращений за ней
больного в период действия договора страхования.
Застрахованные лично не платят за полученную
медицинскую помощь, поэтому они в меньшей
степени заботятся о своем здоровье, что
приводит к росту числа заболеваний и,
как следствие, увеличению обращаемости
за медицинской помощью. Соответственно
растут и расходы страховщика.
С точки зрения медицинских работников, недостатки
системы обязательного медицинского страхования
связаны с перечнем оплачиваемыхуслуг,
способами оплаты труда и контролем. Врачи
заинтересованы в оплате своего труда
в расчете на каждую услугу. Однако страховщики
предпочитают такие методы финансирования,
как глобальный бюджет, оплата за пролеченного
больного или за прикрепившегося для обслуживания
жителя. Медицинские работники к недостаткам
обязательного медицинского страхования
относят контроль за их деятельностью,
связанный с тем, что страховщики, оплачивая
помощь застрахованным, контролируют
представляемые медицинскими учреждениями
счета, их достоверность, обоснованность
и соответствие фактическим расходам,
целевое использование средств в учреждениях,
а также качество оказанной медицинской
помощи. Однако это обстоятельство является
положительным со стороны пациентов. С
точки зрения государства, основным недостатком
системы обязательного медицинского страхования
является невозможность прямого административного
управления частными страховщиками, частными
медицинскими учреждениями. Государство
лишь определяет «правила игры» в рамках
действующего законодательства.
Переход к медицинскому
страхованию зачастую критикуют
за неэффективность с точки зрения
административных расходов. Возникают дополнительные затраты,
связанные с необходимостью содержания
аппарата медицинского страхования. Например,
в некоторых странах на содержание административного
аппарата частных страховых компаний
отвлекается до 22% расходов на здравоохранение.
Средние расходы, идущие на обеспечение
системы медицинского страхования, составляют
8-10% от совокупных затрат на отрасль. 1
Из приведенного выше
подробного анализа положительных
и отрицательных моментов практики
использования обязательного медицинского страхования можно сделать следующий
вывод: прежде всегокаждое государство
определяет для себя приоритетные интересы.
Если поставлена задача обеспечить интересы
государства, то система обязательного
медицинского страхования должна быть
заменена на государственную. Если довлеют
интересы медицинских работников, то развивать
следует платную систему здравоохранения.
Но только система обязательного медицинского
страхования строится с целью обеспечения
интересов застрахованных. Признавая
справедливость всех вышеотмеченных преимуществ
системы медицинского страхования по
сравнению с системой бюджетного финансирования
здравоохранения, все же следует констатировать,
что главным фактором, обусловившим выбор
именно страховой системы, стало стремление
расширить источники финансирования здравоохранения
и получить новые каналы стабильного поступления
дополнительных средств. Целью принятия
в России закона о медицинском страховании
было в первую очередь создание нового
механизма финансирования здравоохранения,
который обеспечит для системы здравоохранения
дополнительные финансовые ресурсы и
позволит аккумулировать средства, поступающие
из разных источников.
Инициатива введения
страховой медицины принадлежала руководству
Министерства здравоохранения бывшего
СССР. Она была поддержана лидерами отраслевых групп
специальных интересов, руководителями
ряда региональных органов управления
здравоохранением, а также значительной
частью врачей. На формирование предложений
о виде будущей системы медицинского страхования
оказали влияние и уже возникшие в российской
экономике страховые организации, ищущие
для себя сферы деятельности с гарантированными
доходами. Политики, занятые борьбой за
власть между руководством СССР и Российской
Федерации, не уделяли серьезного внимания
этим проблемам. Однако в контексте этой
политической борьбы стало возможным
принятие законодательства о медицинском
страховании не союзным, а российским
органом представительной власти. Тем
более чтоидея перехода к медицинскому
страхованию нашла активную поддержку
тех врачей, которые были избраны депутатами
Верховного Совета Российской Федерации.
Проект реформы был подготовлен в сжатые
сроки, и уже в июне 1991 г. был принят Закон
«О медицинском страховании граждан в
РСФСР». При разработке предложений о
введении медицинского страхования не
были приняты во внимание следующие существенные
обстоятельства: 1. Возможные изменения
внешних экономических условий функционирования
всей системы здравоохранения в будущем:
изменения платежеспособности предприятий,
бюджетных возможностей, доходов населения.
Планы реформы разрабатывались при неявном,
само собой разумеющимся для разработчиков
предположении, что экономического кризиса
не будет, что местная власть и предприятия,
освободившись от жесткого контроля центра
за их расходами, станут направлять больше
средств на здравоохранение. Возможность
длительного экономического спада не
рассматривалась; предполагалось, что
экономика после непродолжительного трудного
периода начнет расти на новой, рыночной
основе. 2. Ослабление способности государства
обеспечивать реализацию принятых законов.
Это обрекает намеченные организационные
преобразования на частичное, половинчатое
осуществление. Темпы реформирования
в разных регионах становятся сильно зависимыми
от интересов специальных групп в регионах
и особенностей складывающейся там политической
ситуации. 3. Интересы чиновников, теряющих
часть своей прежней власти в результате
перехода к системе медицинского страхования.
Успешность осуществления нововведений
зависит от того, будут ли эти потери властных
полномочий компенсированы другими выгодами,
а если нет, то достаточно ли сильной будет
исполнительская дисциплина и боязнь
административных санкций, чтобы выполнять
решения, ущемляющие их интересы. 4. Последствия,
которые может иметь для функционирования
всей системы здравоохранения неполное
введение новой системы финансирования
и сосуществование одновременно двух
разных систем. Суть модели обязательного
медицинского страхования, положенной
в основу Закона Российской Федерации
«О медицинском страховании граждан Российской
Федерации», состояла в следующем: