Расстройства восприятия

Одна больная, молодая  жена священника (истерия на почве  прирожденного слабоумия), несколько  лет находится в нашей больнице, только в силу того, что ее insanitas moralis делает ее совершенно невозможной в домашней жизни. Галлюцинациями она никогда не страдала. В обращении с врачами постоянно высказывает значительное кокетство и когда ее расспрашивают об ее ощущениях, то она нередко, тут же, на месте, измышляет нечто, похожее на галлюцинации, например: «вчера мне представилось, что я обратилась в ангела; за спиной у меня выросли длинные крылья и я далеко, далеко полетела на них». (Мимоходом замечу, что комплексные  галлюцинации вне  состояний помраченного сознания, т. е. без более или менее полного прекращения восприятия из внешнего мира, вообще очень редки.)

Большая часть псевдогаллюцинаторных явлений принадлежит, по Гагену, к обманам воспоминания. Вспомнив представление, когда-то возникшее в его мозгу как продукт фантазии, больной принимает такое представление за воспоминание действительного объективного восприятия, имевшего место в более или менее отдаленном прошедшем. Если не относить к галлюцинациям те случаи, где субъективно возникшие образы и картины, приобретая характер объективности, вполне или частью заменяют собой в дознании больного восприятия из действительного мира, то область обманов чувств подвергнется крайнему ограничению и галлюцинации сделаются явлением сравнительно редким.

Один из видов обманов  воспоминания представляется нам в  тех случаях, «когда больные говорят  о живо виденном ими в сновидении как о событиях, совершившихся  в действительности» (Гаген). Но здесь мы встречаемся с большим практическим затруднением, именно с трудностью отличать сновидения больных от кортикальных галлюцинаций.

Сновидение в сущности есть не что иное, как кортикальная галлюцинация в нормальной жизни. Болезненные галлюцинации известного рода тоже имеют кортикальное происхождение. В обоих этих случаях условия происхождения галлюцинаторного состояния одинаковы: и тут, и там требуется более или менее полное прекращение восприятий из действительного мира . Можно сказать, что патологическая кортикальная галлюцинация есть не что иное, как патологическое сновидение при условиях, аномальных по преимуществу.

Для самого больного патологическая кортикальная галлюцинация может отличаться от обыкновенного сновидения только следующим. В первом случае больной  может быть убежден, что он не спал, имел глаза открытыми и сознавал, что он находится в известной  комнате, сидя, например, в кресле, или  лежа на кровати; во втором случае человек  почти всегда теряет сознание своей  реальной обстановки, так что, лежа в комнате на кровати, он не сознает  этого, а считает себя, например, стоящим на коленях в церкви или  восходящим на альпийские ледники. Но так как только что приведенный  единственный отличительный момент абсолютного значения не имеет, то во многих конкретных случаях различительное распознавание этих двух состояний  становится весьма затруднительным, почти  даже невозможным. Поэтому когда  больные рассказывают, «что они побывали в продолжение ночи там-то и там, что они видели небо со всеми ангелами его» (Гаген), то я считаю одинаково возможным, что больной имел очень живое сновидение и что он имел настоящую (кортикальную) галлюцинацию, разумеется, в последнем случае предполагая сознание больного по отношению к восприятию впечатлений из внешнего мира, находившимся в достаточной степени затмения. Трудность различения этих двух состояний, между которыми, на мой взгляд, резких границ действительно не существует, увеличивается еще тем, что содержание чувственных образов в том и другом случае может быть одинаковым и в равной мере может иметь тесное отношение к представлениям, по преимуществу занимающим больного в данное время (respective, к ложным идеям больного). Положиться на уверения больного, что в ту минуту он не спал, а просто лежал на кровати, тоже не всегда можно. Больной может заснуть до известной степени. Затем, проснувшись, не сознавать, что за минуту перед тем он спал; тогда сновидение покажется видением, испытанным наяву. Сон душевнобольных часто весьма отличается от сна здоровых, представляя нечто среднее между нормальным сном и полным бодрствованием, причем в одних случаях он ближе к одному из этих состояний, в других – к другому.

Однако может быть и  такой случай: больной имел сновидение (или патологическую кортикальную галлюцинацию, – в данном случае это все равно), затем некоторое время по прекращении галлюцинаторного состояния сознавал различие между пережитым им во время этого состояния и пережитым им в действительности, но впоследствии потерял это различие. В этом случае воспоминание о раньше испытанном сновидении или о раньше испытанной галлюцинации смешивается больным с воспоминанием объективного восприятия; здесь действительно имеет место обман воспоминания; поводом к такому обману , с моей точки зрения, одинаково могут явиться обыкновенное сновидение, настоящая (кортикальная) галлюцинация, собственно псевдогаллюцинация, простая игра фантазии. Но если какое-нибудь, впервые явившееся в сознании, представление принимается за воспоминание действительного восприятия, то это в большинстве случаев будет уже не обманом воспоминания, а тем, что теперь обыкновенно называется двойственным представлением или двойственным восприятием . Это психопатологическое явление иногда тоже может быть ошибочно принято, со стороны врача, за галлюцинацию.

Псевдогаллюцинаторные чувственные образы отличаются от обыкновенных чувственных представлений, т. е. от нормальных образов воспоминания и фантазии, следующими чертами:

1) Псевдогаллюцинаторные образы несравненно более отчетливы и живы; при этом все мельчайшие частности  сложного чувственного образа (например, очертания, расчлененность, отдельные краски, – если дело идет о зрительной псевдогаллюцинации) являются в сознании одновременно, в подобном же взаимном соотношении по экстенсивности и по интенсивности, как и при непосредственном чувственном восприятии. Кроме того, субъективное явление здесь имеет характер стойкости и непрерывности , так что когда такой чувственный образ перед своим исчезновением бледнеет, то бледнеет он во всех своих частях и деталях сразу. При обыкновенных же чувственных (напр., зрительных) представлениях, хотя бы образы при этом, по очертаниям и краскам, относительно весьма отчетливы и определенны, представленный предмет никогда не является с такой пластичностью, как при непосредственном восприятии, но большей частью бывает как бы стертым или расплывающимся, то бледнеющим, то снова выступающим, некоторыми своими частями или целостностью, явственнее. Когда дело идет не об отдельных образах, а о сложных субъективных картинах (ландшафты, внутренний вид комнат, группы людей и т. п.), то это различие видно всего резче. Таким образом, непрерывный  характер явления, чувственная законченность  последнего, выработка в нем всех мельчайших подробностей, все это, вместе взятое, составляет первый отличительный признак псевдогаллюцинаций.

2) Не только у больных,  но и у психически здоровых  людей псевдогаллюцинации отличаются  от обыкновенных образов воспоминания  и фантазии своей относительно  малой зависимостью от сознательного  мышления и воли псевдогаллюцинирующего лица. Наиживейшие псевдогаллюцинации всегда бывают совершенно спонтанными явлениями. Я имел возможность убедиться (см. дальнейшее изложение), что и в периоде псевдогаллюцинирования произвольно вызываемые в сознании чувственные воспоминания и картины фантазии большей частью и остаются таковыми, не превращаясь в псевдогаллюцинации. Явившись спонтанно, псевдогаллюцинаторные образы не могут быть ни изменены, ни изгнаны из сознания по произволу псевдогаллюцинирующего субъекта. Таким образом, фантазирование больных весьма различно от псевдогаллюцинирования; в сознании самих больных (как например, видно в вышеприведенном случае) псевдогаллюцинаторные образы обыкновенно резко различаются от простых продуктов фантазии. Спонтанность  (т. е. самопроизвольность) может считаться вторым характеристичным признаком псевдогаллюцинаций.

3) Обыкновенно между отдельными  псевдогаллюцинаторными образами не бывает непосредственной логической связи, так что ни внешней, ни внутренней ассоциации здесь не усматривается. Впрочем, чрезвычайно обильные и быстро одна другой сменяющиеся псевдогаллюцинации при острой идеофрении (paranoia acuta et subacuta) составляют, в известном смысле, исключение из этого правила.

4) Псевдогаллюцинирующее лицо при псевдогаллюцинировании вовсе не имеет чувства собственной внутренней деятельности; напротив, всякое нормальное представление, как абстрактное, так и живо чувственное, всякий акт мышления, воспоминания и фантазирования, как известно, бывает соединен в сознании подлежащего лица с чувством внутренней активности. Таким образом, характер рецептивности  есть третий существенный признак псевдогаллюцинации и, наравне с вышеприведенными первыми двумя признаками, он одинаково принадлежит как псевдогаллюцинациям больных людей, так и псевдогаллюцинациям людей психически здоровых. Чувство собственной внутренней активности не должно быть смешиваемо с совершенно отличным от него чувством психической подавленности, которое возрастает иногда до ощущения внутренней боли; это последнее обыкновенно причиняется упорно навязчивыми представлениями, равно как и наиболее интенсивными псевдогаллюцинациями душевнобольных.

5) У душевнобольных, в  особенности у меланхоликов и  у параноиков, псевдогаллюцинации  почти всегда носят на себе  характер навязчивости , при этом, часто будучи по содержанию своему крайне неприятными для больного, они именно своей неотвязностью составляют для него большое мучение. Нередко бывает так, что весьма ограниченное число псевдогаллюцинаций, сделавшихся, так сказать, стабильными, в весьма значительной степени тормозит интеллектуальную деятельность больного. Напротив, псевдогаллюцинациям здоровых субъектов (например, гипнагогическим) характер навязчивости обыкновенно несвойственен.

►Приложение

Рис. 1. Простая или первичная  галлюцинация

Рис. 2. Акт объективного чувственного восприятия

Рис. 3. Псевдогаллюцинация в  собственном смысле слова (первый способ)

Рис. 4. Акт чувственного воспоминания

Рис. 5. Сноподобная галлюцинация

Рис. 6. Сновидение

Рис. 7. Псевдогаллюцинация в  собственном смысле слова (второй способ)

Рис. 8. Насильственное говорение

Объяснение таблиц

Для большей наглядности  взаимного различия тех явлений, о которых идет речь, я попробовала изобразить их графически на прилагаемых при сем таблицах. Весь механизм этих явлений может быть сведен к взаимодействию 3-4-х центров. Центры, находящиеся в состоянии нормальной возбудимости, изображены на чертежах тонкими круговыми линиями; центры, находящиеся в состоянии болезненно-усиленной возбудимости – кругами, начерченными толсто, и центры, деятельность которых в данное время понижена, - кругами пунктирными. Прямые линии, соединяющие круги, изображают пути проведения; при этом толсто начерченные прямые обозначают те пути, которые при данных условиях действуют особенно энергично; пунктирные же прямые соответствуют путям, остающимся без действия. Направление как кортикального интрацентрального, так и субкортикального (центрального) проведения указано стрелками.

Во всех фигурах: s обозначает субкортикальный чувственный центр или центр перцепции, b – чувственный центр мозговой коры или центр апперцепции, a – центр абстрактного (бессознательного resp. полусознательного) представления, с – двигательный кортикальный центр речи, и наконец А – центр ясно сознательного мышления и вместе с тем орган преапперцепции. Затушеванность центра А штрихами в рис. 1, 2, 5 и 6 показывает, что чувственный образ в этих случаях имеет, в момент преапперцепции восприятия, характер объективности. В частности, фигуры служат выражением следующего:

Рис. 1. Простая или первичная галлюцинация (которая может иметь место одновременно и рядом с объективными восприятиями). Возбуждение имеет исходной точкой субкортикальный центр s, возбудимость которого в данном случае болезненно усилена; в силу закона центрипетального (по отношению к корковым центрам) проведения возбуждения в кортикальном чувственном центре b (возбудимость которого здесь тоже повышена) возникает чувственный образ; последний, преапперципируясь в центре А, будет иметь (в силу того, что в явлении участвует субкортикальный центр s) в сознании характер объективности.

Рис. 2. Акт объективного чувственного восприятия. Внешнее впечатление, подействовав на периферический орган чувства, перципируется в субкортикальном чувственном центре s, апперципируется в кортикальном чувственном центре b и преапперципируется (разумеется, с характером объективности) в центре А.

Рис. 3. Псевдогаллюцинация в собственном смысле слова; (первый способ). В состоянии повышенной возбудимости находится кортикальный чувственный центр b, в котором, под влиянием внутреннего (автоматического) раздражения, и возникает весьма живой (псевдогаллюцинаторный) чувственный образ, преапперципирующийся в центре А, однако без характера объективности, потому что восприятие внешних впечатлений в данном случае не прекращено.

Рис. 4. Акт чувственного воспоминания, где исходной точкой возбуждения служит центр абстрактного (бессознательного, а равно и сознательного) представления а. Вместо того, чтобы прямо направиться к органу преапперцепции А (в этом случае получилось бы нечувственное, абстрактное или схематическое воспоминание), возбуждение передается в кортикальный чувственный центр b, где возникает субъективный чувственный образ, преапперципирующийся, обычным порядком, в центре А.

Рис. 5. Сноподобная галлюцинация. Кортикальные центры а и b находятся в состоянии болезненно-повышенной возбудимости; субкортикальный центр s почти или совсем бездействует; восприятие внешних впечатлений центром b почти или совсем прекращено. Исходной точкой процесса является бессознательное (иногда, однако, и сознательное) представление, родившееся в центре а; оно вызывает в кортикальном чувственном центре b, возбудимость которого тоже болезненно усилена, живую чувственную картину; последняя в органе преапперцепции А (деятельность его против нормы понижена, так что возможна лишь пассивная преапперцепция), вследствие невозможности сравнения ее репродуцированной объективности с действительной объективностью непосредственных восприятий, получает для сознания значение, равное со значением заменяемых здесь ее действительных восприятий.

Рис. 6. Сновидение. Субкортикальные центры почти совсем бездействуют, восприятие внешних впечатлений почти совсем прекращено (то, что урывками еще доходит до кортикального центра b, метаморфозируется здесь, ассимилируясь с субъективно-возникшими образами сновидения, и таким образом утрачивает свой характер объективности). Точкой исхода для возбуждения здесь служит если не прямо центр b, то центр абстрактного (сознательного или полусознательного) мышления а, вследствие чего в центре b возникает чувственная картина; последняя преапперципируется в центре А, деятельность которого стоит ниже нормы (пассивная преапперцепция) и вследствие отсутствия в сознании действительной объективности непосредственных восприятий, своей репродуцированной объективностью заменяет первую.